Туберкулёзная больница № 11: сочетание искусства терапевтов и фтизиатров №5(69), 2014 год

— Социальный состав больных, которые проходят лечение в нашей больнице, — рассказывает главный врач Лариса Петровна Алексеева, — как нельзя лучше отражает влияние социальной составляющей в жизни человека на состояние его здоровья. Основной контингент — это социально дезадаптированные лица, почти 85 % — мужчины. К сожалению, самая деятельная возрастная группа населения, 30–49 лет, составляет более 60 % пациентов больницы.

Все пациенты делятся на четыре основные группы. Самая многочисленная — лица без определённого места жительства, половина из них — бывшие москвичи. В структуре впервые заболевших туберкулёзом они занимают значительное место: это каждый десятый больной. Среди данной группы больных больше половины имеют криминальное прошлое и хронические формы туберкулёза.

Вторая группа больных, которая незначительно отличается от бездомных по уровню социальной защищённости и обеспеченности, — нелегальные мигранты из стран ближнего и дальнего зарубежья. В третью группу мы выделяем лиц, приехавших в Москву, в основном на заработки, из различных субъектов федерации. В этих двух группах заболевание всегда протекает тяжело из-за позднего выявления (как правило, впервые) распространённых и остро прогрессирующих процессов. В силу специфики своего социального положения заболевшие стараются работать, пока могут держаться на ногах, иногда в течение нескольких месяцев. И четвёртая группа — безработные москвичи, страдающие хроническими формами туберкулёза, хроническим алкоголизмом или наркоманией, а также с криминальным прошлым. Больные с поздними стадиями ВИЧ-инфекции в каждой группе составляют четверть.

По статистике, бездомные, иногородние и мигранты составляют почти половину от числа больных туберкулёзом в Москве.

Для эффективного лечения туберкулёза у таких пациентов требуется не только большой профессионализм, но и выработка новых и дополнительных форм работы, изучение зарубежного опыта. Поэтому одним из ключевых в больнице считается отделение психотерапевтической помощи и социальной реабилитации, созданное в 1995 году по инициативе руководства учреждения (заведующая — медицинский психолог Милена Вячеславовна Мартынова). Коечного фонда отделение не имеет; его главная задача — медико-социальная и психологическая работа по социально-правовой реабилитации бездомных. Ресоциализация пациента ведётся с учётом основных не решённых им самим проблем, начиная с восстановления документов, удостоверяющих личность, или утраченного жилья (при помощи юрисконсульта больницы) и заканчивая восстановлением прервавшихся связей с семьёй, если она была у больного. Иногда приходится восстанавливать в числе «живых» человека, объявленного родственниками умершим.

— О масштабах задач, стоящих перед отделением, — говорит М.В. Мартынова, — свидетельствует такая статистика: ежегодно по вопросу восстановления документов к нам обращается в среднем 300 бездомных больных, столько же — по пенсионным вопросам; составляется и отправляется в официальные инстанции свыше полутора тысяч различных запросов. В год с нашей помощью оформляется на временное проживание и отправляется к постоянному месту жительства 200–250 человек по стране и около 20 — за рубеж. Юридическое сопровождение социальной реабилитации осуществляется для 400–450 человек в год.

Кроме пяти специалистов по социальной работе и юрисконсульта, в отделении работают четыре медицинских психолога. Их основная задача — выработать у больного мотивацию к лечению: заставить его прекратить бродяжничество, вернуться в семью и так далее, но самое главное — не прерывать лечения до прекращения бактериовыделения. Один бактериовыделитель, по данным ВОЗ, за год может заразить сорок человек! Но уже через два месяца правильного лечения этот процесс приостанавливается. Уменьшение, детерминация и контроль связей больного после выписки, привязка к определённому месту пребывания и к медучреждению для нестационарного долечивания позволяют сокращать городской очаг туберкулёза, формируемый мигрирующими больными, и потому важны даже минимальные достижения в области их ресоциализации. Надо отметить, что три четверти наших больных в прошлом году довели лечение до конца. С другой стороны, в течение года к нам возвращается каждый третий больной, ранее здесь побывавший.

Как подчёркивает заведующая отделением психотерапевтической помощи и социальной реабилитации, работа была бы невозможна без поддержки больницы партнёрами. Это, прежде всего, отдел социальной помощи бездомным гражданам Департамента социальной защиты населения города Москвы, общество Красного Креста и Красного Полумесяца, общественная организация «Справедливая помощь» Елизаветы Глинки, а также социальная епархиальная комиссия при Патриархии Москвы, служба главного муфтия РФ и католический благотворительный центр «Каритас» в Москве.

Деятельность заместителя главного врача по медико-экспертной работе Ирины Семёновны Зебницкой помогает пациентам приобрести хотя бы относительную финансовую самостоятельность. Под её руководством лечащие врачи оформляют документацию и направляют больных на медико-социальную экспертизу (МСЭ) в Бюро № 58 ФКУ «ГБ МСЭ по г. Москве», по результатам которой человек может рассчитывать на получение пенсии по инвалидности. За последние полгода положительное решение Бюро вынесло в отношении тридцати человек, имеющих, согласно существующим критериям, признаки инвалидности. «А поскольку бездомные пациенты зарегистрированы по адресу больницы и социальный работник оформляет и помогает получать им пенсию в местном УПФ РФ, — подчёркивает Ирина Семёновна, — то даже после несанкционированного отсутствия они возвращаются в стационар, который фактически является для них домом».

— За прошлый год, — замечает главный врач Л.П. Алексеева, — случаев заболевания туберкулёзом в Москве стало на треть меньше, и мы можем считать, что здесь есть и наш большой вклад — за счёт той практики удержания больных для завершения основного курса лечения туберкулёза, которую мы проводим. Сейчас ставим вопрос на коллегию Департамента здравоохранения о создании механизма диспансерного наблюдения мигрантов и бездомных при нашей больнице; такое наблюдение должно стать ещё одной преградой на пути распространения туберкулёза.

Разговор переходит на практические темы, и слово берёт заведующий приёмным отделением Владимир Петрович Тиманов. «Не было случая, — говорит он, — чтобы больному отказали в госпитализации; зимой, по понятным сезонным причинам, число коек может увеличиваться на 10–15 %, но в коридорах больные не лежат. Существует внутрибольничный компьютерный мониторинг, с помощью которого легко восстановить историю отношений больного с учреждением, а она бывает часто весьма длительной. В общей базе данных около 40 тыс. записей — столько бездомных прошло через 11-ю больницу за 20 лет, и на каждого заведено медицинское досье».

В отделении анестезиологии-реанимации с каждым годом увеличивается не только количество пролеченных пациентов, но и постоянно повышаются качество интенсивной терапии и скорость диагностирования основных сопутствующих заболеваний у больных туберкулёзом и сочетанием туберкулёза с ВИЧ-инфекцией, и это при сочетании со сложными сопутствующими заболеваниями на фоне истощения и кахексии (заведующий — анестезиолог-реаниматолог Лев Николаевич Герасимов). Большое внимание в отделении уделяется лимфотропному введению антибиотиков, энтеральному и парентеральному питанию пациентов, назначению и продолжению антиретровирусной терапии (ВААРТ) на фоне тяжёлого иммунодефицита.

Непосредственное лечение зачастую начинается с эндоскопического отделения, заведующий — кандидат медицинских наук Иван Егорович Трефильев. «Эндоскопия, — отмечает он, — занимает очень важное место в лечении туберкулёза и устанавливает золотой стандарт в его диагностике. Современные методы эндоскопического исследования с использованием видеоэндоскопов с высокой разрешающей способностью позволяют выявлять на ранних стадиях патологию бронхиального дерева и желудочно-кишечного тракта у больных туберкулёзом и ВИЧ-инфицированных больных. Полученные визуальные и морфологические данные способствуют дифференциальной диагностике и назначению адекватного лечения, особенно оппортунистических заболеваний, в дополнение к противотуберкулёзной и антиретровирусной терапии.

В нашем арсенале имеются современные эндоскопические видео­стойки, позволяющие проводить осмотр не только в белом цвете, но и в узком спектре, так называемом NBI-режиме. Именно такая технология обеспечивает раннюю диагностику — некоторые формы патологии в обычном режиме невидимы. Врачи имеют также возможность сделать фотоотчёт по каждому больному, так что при повторной госпитализации можно отследить состояние его бронхолёгочной системы или ЖКТ в динамике.

Принципиально новым методом лечения туберкулёза лёгких, включая лекарственно-устойчивые формы, является создание лечебной гиповентиляции поражённого участка лёгкого, с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции. В отделении хорошо отлажена методика установки клапанных бронхоблокаторов. Длительная лечебная гиповентиляция и ателектаз в поражённом участке лёгкого при использовании эндобронхиального клапана способствуют стабилизации и регрессу туберкулёзного процесса, профилактике асфиксии кровью и рецидивов лёгочного кровотечения. Наконец, применяется метод эндобронхиального ультразвукового исследования с пункцией медиастинальных лимфоузлов — это помогает создавать доказательную базу заболевания, подкреплённую морфологическими исследованиями».

Посев культур микобактерий туберкулёза (МБТ), постановка теста на определение лекарственной устойчивости, в том числе методами полимеразной цепной реакции (ПЦР), изучение сопутствующей специфической микрофлоры и оппортунистических микроорганизмов — таков круг деятельности бактериологической лаборатории больницы (заведующая — Татьяна Анатольевна Веремеенко). Найти быстро те лекарства и методы, которые ускорят лечение больных и приведут к его эффективному завершению, — в этом состоит стратегическая задача отдела. Её решению содействует новейшая техника, в частности автоматический бактериологический анализатор VersaTREK, который позволяет быстро определять наличие МБТ в любой пробе, а также неспецифическую микрофлору как аэробного, так и анаэробного вида, в том числе в гемокультуре. Если традиционные методы исследований подобного рода занимают 2–3 месяца, то с применением новых аппаратов этот срок сокращается втрое, и клиницисты могут оперативнее скорректировать план лечения. «Методы ускоренной диагностики туберкулёза становятся всё более эффективными, и, конечно же, — говорит доктор Т.А. Веремеенко, — нам хотелось бы получить в своё распоряжение бактериологический анализатор Bactek и дополнительные аппараты для ПЦР-диагностики — наши загружены на сто процентов».

Следующее звено цепочки — отделение лёгочного туберкулёза для ВИЧ-инфицированных больных, заведующий — Александр Владимирович Петраков. «В 38 % случаев больные поступают в стадии либо казеозной пневмонии, либо чахотки — диссеминированного скоротечного туберкулёза. Тяжесть состояния заболевших туберкулёзом, — отмечает он, — в значительной степени определяется сопутствующей патологией. Нередко туберкулёз выявляется позже, чаще всего за медицинской помощью пациенты обращаются по поводу тяжёлых соматических и инфекционных заболеваний. Поэтому в прошлом году на койках интенсивной терапии пролечено 19 % больных туберкулёзом с тяжёлыми осложнениями болезни, 

заболеваниями сердечно-сосудистой системы и другими, а от числа больных с ВИЧ-инфекцией — 28 %, в то время как в нынешнем году вторых уже около половины.

Больному надо, конечно, сопереживать, лечить туберкулёз, лечить ВИЧ-инфекцию — это очень тяжело для пациента: надо пролежать в стационаре несколько месяцев, выдержать 90 уколов антибиотиков, столько же — изониазида и витаминов и т.д. Это считается основным курсом, рассчитанным на три месяца, а лечиться надо в течение года! Тяжёлая работа и для пациента, и, надо сказать, для врача».

— И всё-таки основную массу пациентов мы вылечиваем, — добавляет Л.П. Алексеева. — По централизованной программе нам выделяется достаточно препаратов для проведения антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции, которую у нас получают три четверти больных — за это Департаменту здравоохранения отдельное спасибо. В первом квартале нынешнего года мы спасли жизнь 85 % больных. Для примера: в Португалии говорят о 60 % умирающих при сочетании у них туберкулёза с ВИЧ-инфекцией…

Туберкулёз с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) — ещё одна корневая проблема отрасли; ею занимается специальное отделение больницы (заведующая — Зуранхан Шамсудиновна Даудова). «Достаточно сказать, — отмечает завотделением, — что ежегодно из мест лишения свободы освобождается от 10 тыс. до 14 тыс. больных туберкулёзом, и практически все они имеют МЛУ МБТ к противотуберкулёзным препаратам. В течение года примерно тысяча из них оказывается в 11-й больнице. У впервые заболевших туберкулёзом множественная лекарственная устойчивость МБТ наблюдается в 14 % случаев, а у освободившихся из мест заключения или прервавших лечение — почти в 65 %. Впервые в Москве в нашем учреждении было создано особое отделение, в которое были выведены все больные с МЛУ МБТ, независимо от их социального статуса. И, несмотря на то, что такие пациенты считаются неизлечимыми, мы в первый год получили 9 % эффективности, на следующий — 19 %, и положительная тенденция продолжилась. Отделение большое, на 120 коек, и работает с полной нагрузкой; сейчас эффективность лечения достигает отметки в 70 %. В чём секрет? В сочетании искусства терапевтов и фтизиатров. В большом терпении и настойчивости при поиске нужного сочетания лекарств. В поддержании морального духа больного, наконец».

Врачи 11-й туберкулёзной больницы не только лечат людей, но и занимаются научной деятельностью: пишут статьи, участвуют в научно-практических конференциях. Два года подряд они побеждали в конкурсе научных работ молодых учёных в рамках Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Задачи учреждения на ближайший период состоят в дальнейшем совершенствовании лечебно-диагностической работы, внедрении высокотехнологичных видов медицинской помощи, использовании новых научных методов в лечебной практике, а также развитии в коллективе социального партнёрства.