Виктор Зубков: «Жизнь человека начинается в руках неонатолога» Свежий номер

— Термины «неонатология», «неонатолог» были предложены американским педиатром Александром Шаффером сравнительно недавно, в 1960 году, в руководстве «Болезни новорождённых». Образованное от древнегреческого, латинского и греческого корней, слово «неонатология» означает соответственно «новый», «рождение», «наука» и имеет классическое определение как раздел медицины, изучающий младенцев (то есть детей от рождения до года) и новорождённых (с момента рождения до 28 дней), их рост, развитие и их заболевания. Виктор Васильевич, в чём важность неонатологической службы? Почему возникла необходимость её выделения в отдельную специальность?

— Неонатальная служба и врач-неонатолог были выделены из педиатрии несколько лет назад. Причиной этого выделения стали анатомофизиологические особенности ребёнка, которые отличаются от детей старшего возраста. 

Всё начиналось с того, что долгое время в родильных домах не было врачей-педиатров, или они были, но не дежурили круглосуточно.

А жизнь устроена так, что дети рождаются независимо от времени суток.

В природе животные воспроизводят своё потомство в основном ночью, чтобы его появление было незаметно и более защищено от различных, опасных для него представителей фауны, ведь жизнь — это борьба видов. Этот как бы небольшой нюанс характеризует некую защитную функцию популяции. В той или иной степени мир людей также связан с этой защитной функцией. 

Возвращаясь к нашему вопросу: на каком-то этапе было принято решение, что необходимо ввести в родильные дома врачей-педиатров для дежурства. Но так как эта категория врачей работает только с определённым возрастом детей, возникла необходимость в развитии неонатологии как науки. Далее произошло деление на периоды. Так, неонатальный период охватывает 28 суток жизни, который делится на ранний (первые 7 суток жизни) и поздний (от 7 до 28 суток жизни). Этот отрезок времени считается по своей сути «золотым» периодом для становления ребёнка — его иммунитета, защитных свойств, ряда органов и систем, обеспечивающих полноценную жизнь, которые в конечном итоге имеют значение для продления рода человеческого. 

Так, репродуктивная функция закладывается именно в этом периоде, она формируется для функционирования на будущее. Мы же прекрасно понимаем, что наступает определённый период в жизни любого ребёнка, когда он превращается во взрослого человека и дальше может уже проявлять свои репродуктивные функции. 

Как видим, путь к неонатальной службе был долгим и непростым. В настоящее время все должны понимать, что первые 28 суток жизни —это очень важный и, наверное, один из самых главных периодов жизни любого человека. 

— Какова же история становления неонатальной службы в Национальном медицинском исследовательском центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова?

— Неонатальная служба, конечно же, имеет свою историю в нашем Центре. Становление её развивалось точно так же, как и во многих субъектах Российской Федерации. Вы знаете, что наш Центр, а тогда Институт, был создан в период Великой Отечественной войны: несмотря на сложные условия, в которых тогда находилась страна, её тяжелейшее экономическое положение, был подписан указ о создании Института акушерства и гинекологии в Советском Союзе. Естественно, такое решение было принято правительством не случайно, а по причине возникновения необходимости заниматься вопросами репродуктивных проблем и созданием условий для рождения, выхаживания будущих наших сограждан, которые формировались именно в этот сложный период. 

С этого момента и до нынешних дней в нашем Центре, который уже стал Национальным, проходили всевозможные этапы, или вехи, становления неонатальной службы, начинающиеся с обычных, как я уже говорил, врачей-педиатров, которые дальше трансформировались в микропедиатров (было и такое понятие). Затем, когда сформировались понятия «неонатология», «неонатальная служба», этот процесс привёл к созданию в Центре данной службы, полностью соответствующей всем требованиям времени. 

Считаю необходимым назвать основоположников неонатальной службы в Центре: это Ирина Петровна Елизарова, Клавдия Александровна Сотникова, Юрий Иванович Барашнев, Альберт Григорьевич Антонов, Николай Иванович Кудашов, Муза Георгиевна Въяскова, Людмила Павловна Пономарёва.

В наше время в Центре им. академика В.И. Кулакова, несомненно, произошёл огромный скачок в этом направлении. Вначале все неонатальные отделения были изолированы. Затем они были объединены в отдел неонатологии, а с 2019 года неонатальная служба стала Институтом неонатологии и педиатрии, который включил в себя не только неонатальный период, но и весь педиатрический — до 18 лет. То есть дети, которые рождаются у нас в Центре, в нашем Институте, наблюдаются от рождения до 18 лет. Добавлю, что в состав Института неонатологии и педиатрии входят 4 отдела и 13 отделений.

— Каковы в настоящее время результаты по выхаживанию недоношенных детей? Как часто рождаются недоношенные дети в Центре им. академика В.И. Кулакова? 

— Наверное, начинать ответ на этот вопрос надо с проблемы младенческой смертности. Это категория, о которой знают абсолютно все в мире: и все президенты, и все председатели правительств. Потому что это — индикатор качества жизни любой страны, индикатор качества оказания помощи, и по этому показателю прежде всего судят об экономическом уровне страны. 

Следует отметить, что недоношенными рождается достаточно много людей. В Центре суммарно на свет появляется до 11 % таких детей, по Российской Федерации — до 6 %. В мире, в зависимости от разных стран и условий, в которых рождаются и выхаживаются дети, от 5 до 7 %. 

Как следует выхаживать недоношенных детей? В современном мире большая роль при этом отводится технологиям. Часть из них мы разрабатываем у себя в Центре, часть берём у наших коллег из-за рубежа. Не секрет, что мы, неонатологи, порой «подсматриваем» технические способы по выхаживанию у «взрослых» анестезиологов, реаниматологов и пробуем применять их по отношению к своим маленьким пациентам. 

Но необходимо отметить, что ребёнок — это не взрослый в миниатюре. Это совершенно иное существо, которое требует совершенно других подходов. Об этом и Гиппократ писал, и известный педиатр Нил Фёдорович Филатов повторял такие слова. Поэтому и технологии, которые мы используем, являются особенными, уникальными. 

Прежде всего отмечу появление респираторной поддержки, с помощью которой проводится искусственная вентиляция лёгких. Раньше недоношенные дети, не имея такой поддержки, погибали. В настоящее время этот вопрос решён. 

Невозможно сегодня представить качественное оказание помощи и без специальных препаратов, которые способствуют тому, что лёгкие у детей не спадаются. Так, разработаны технологии с использованием средств, называемых сурфактантом, а также способы их введения. Как показала жизнь за последние годы, это оказывает положительное влияние на выживаемость данной категории пациентов. 

Не могу оставить без внимания и технологии вскармливания, играющие колоссальную роль в выхаживании недоношенных детей, так как питание является основным способом продления жизни. Подходы, принципы и технологии энтерального вскармливания детей имеют свои особенности и разрабатываются с учётом состава белка, жира, углеводов, их количества, способа введения, объёма наращивания питания. Впоследствии, когда малыш выписывается домой, мы включаем их в рекомендации по дальнейшему уходу в семье. Ребёнок должен правильно питаться, чтобы набирать массу тела соответственно своему возрасту, особенно это касается маловесных детей. 

Необходимо также отметить, что наряду с лечебными технологиями мы используем при выхаживании проблемных младенцев медикаментозную терапию, прежде всего антимикробную. 

С 2012 года мы стали регистрировать детей в категории «экстремально низкая масса при рождении», то есть появившихся на свет с массой от 500 граммов. Сейчас они имеют полные права рождённого человека, гражданина России. Такая практика существует во многих странах. 

Не могу не сказать и о самых последних современных технологиях, которыми в Российской Федерации, к сожалению, кроме нашего Национального центра, пока обладает мало медицинских учреждений, — об использовании перинатальных клеток. Это современная технология, которая обеспечивает не только таргетную, то есть точечную, защиту прежде всего мозга у детей, но и других поражённых органов и систем, а также такие патологии, как бронхолёгочная дисплазия, кардиологическая патология, патология заболеваний кожи. 

Так, рецессивно дистрофический буллёзный эпидермолиз лечится классическими медикаментами и с помощью повязки, но применение стволовых клеток, использование везикул в терапии обеспечивает просто несравнимый эффект у категории так называемых «детей-бабочек». У нас есть целое отделение, которое занимается этими проблемами, и мы имеем великолепные результаты по исходу этих заболеваний.

— На фоне технологий, которые разрабатываются в мире, чем может гордиться Центр им. академика В.И. Кулакова? 

— Как уже упоминалось выше, мы используем современные перинатальные клетки в терапии ряда заболеваний детей, таких как поражение центральной нервной системы, поражение сердца, поражение кожи. Думаю, что наш Институт единственный, где разработаны и имеют клиническое применение и использование стволовые клетки. Не могу не сказать, что первым учёным, который стал использовать в клинической практике Российской Федерации перинатальные стволовые клетки, был академик Геннадий Тихонович Сухих. И всё это благодаря его наработкам и его опыту, несмотря на сложности, через которые ему пришлось пройти. 

Да, и до сих пор эти сложности есть. Мы используем таргетно данные стволовые клетки в лечении этой категории больных. Считаю, что это технология уникальнейшая. Ей нет аналогов в Российской Федерации именно при использовании у новорождённых детей. Соответственно, это та технология, которую мы разрабатываем в последнее время. 

В настоящее время имеются некоторое проблемы, связанные с импортозамещением, потому что многие компании в сложившихся условиях перестали поставлять препараты в Россию. В связи с этим нам пришлось самим заниматься разработкой, в том числе адаптировать препараты российского производства. Целый блок исследовательской работы сейчас идёт именно по замещению сурфактантов, и наш Институт, совместно со Российским национальным исследовательским медицинским университетом имени Н.И. Пирогова, ведёт колоссальную технологическую работу по созданию и использованию российского сурфактанта, с соответствующими физико-химическими свойствами для его использования, в том же объёме, что и импортные аналоги. 

Думаю, что этих двух великих технологий уже достаточно для того, чтобы можно было гордиться. Они распространяются по регионам России. Но не везде есть такие возможности, такие лаборатории, приемлемая материально-техническая база. Несовершенна также законодательная база, которая позволяла бы использовать такие технологии. Конечно, по этим вопросам уже есть достаточно большие подвижки, тем не менее пока мы единственные, кто может широко использовать именно таргетно данные технологии.

— Вы упомянули работу с регионами Российской Федерации, а как обстоят дела с новыми территориями?

— Наш Центр им. академика В.И. Кулакова является единственным национальным центром, отвечающим за профиль «неонатология» на территории России. Если за профиль педиатрии отвечают три национальных центра и контроль осуществляется тремя институтами на территориях страны, то мы отвечаем полностью за 89 субъектов. И в рамках постоянного курирования мы делаем очень большое количество выездов на новые территории, передавая туда соответствующие технологии, потому что там работали совершенно по другим клиническим рекомендациям и протоколам. 

В настоящее время специалисты на новых территориях перестраиваются на общероссийские стандарты, и поэтому мы полностью контактируем в данном направлении. Прежде всего госпитализируем пациентов из этих территорий, чтобы оказать высокотехнологичную помощь. У нас имеется перинатальный консилиум, где идёт отбор пациентов с врождёнными пороками развития у плодов, которым проводится оперативное хирургическое лечение на территории нашего Центра, широко используется и применяется фетальная терапия и фетальная хирургия, в утробе матери проводятся фетальные операции у детей с врождёнными диафрагмальными грыжами и spina bifida.

Наши специалисты не только проводят телемедицинские консультации с новыми территориями, но и полностью курируют их, делая рекомендации по беременным женщинам, по новорождённым детям. 

В то же время наши специалисты приезжают, обучают на рабочем месте персонал, который работает на новых территориях и иногда просто выполняют рабочую функцию. Сейчас происходят изменения в лучшую сторону, но наш Центр продолжает вести огромную работу с новыми территориями.

— Вопрос обеспеченности кадрами медицинских организаций: как с ним обстоят дела в Институте? 

— Кадры решают всё, как говорили классики. Но, к сожалению, дефицит кадров в нашей специальности очень большой. 

В Центре укомплектованность врачами — 98,6 %, то есть мы укомплектованы полностью. В регионах другая ситуация: большая миграция, врачи ищут лучшие условия, уходят в коммерческие структуры, на более высоко оплачиваемые места. В связи с этим на оставшихся людей ложится колоссальная нагрузка, справиться с которой подчас нелегко. В то же время мы максимально принимаем участие в этом вопросе, взяв на себя функцию дистанционного консультирования. В Центре имеется доступность для всех субъектов по профилям «неонатология», «акушерство», «гинекология и анестезиология», «реанимация в акушерстве» — это 24 на 7 все 365 суток в году. То есть каждый врач из субъекта федерации может обратиться к нам в любое время суток, и мы обязательно проконсультируем. 

Мы проводим огромное количество выездных мероприятий с целью определения и установки качества оказания медицинской помощи беременным, родильницам и роженицам, новорождённым детям. Это так называемые выездные мероприятия, или аудиты, где мы не только приезжаем и смотрим, как тут хорошо или плохо, а помогаем на месте людям, оказываем организационно-методическую помощь. Не только выявляем причины каких-то ошибок, а именно помогаем, как сделать так, чтобы избежать их и не повторять. Считаю, что это огромная методическая работа нашего Национального центра, распространяющаяся на всю страну, на все 89 субъектов Российской Федерации. 

Говоря об обеспеченности медицинских центров кадрами, следует затронуть и вопрос оснащённости их оборудованием, тоже из категории сложных. Известно, что перинатальные центры строились более 10 лет назад, и поэтому износ оборудования в них практически стопроцентный. Конечно, на местах что-то частично докупалось, менялось, ремонтировалось. Сейчас также президентом Российской Федерации выделена огромная сумма, порядка 60 миллиардов рублей, до 2030 года для того, чтобы переоснастить именно перинатальные центры. Предварительно мы занимались работой, просчитывая процент износа оборудования, определяя наиболее приоритетные перинатальные центры, или учреждения 3-го уровня, для оснащения новым медицинским оборудованием. 

Сложности с поставкой оборудования возникают также из-за санкций. Однако нашим коллегам, курирующим эти вопросы, удаётся решать их, и мы можем обновлять парк оборудования, которое используется в неонатологии. И всё-таки дефицит, несмотря ни на что, пока существует. 

Многое из разрабатываемого сейчас российского оборудования начинает показывать очень хорошие качества, и мы можем на нём работать. Правда, не весь топовый арсенал, используемый у нас, взят на вооружение отечественными разработчиками, тем не менее подвижки у них достаточно хорошие. Думаю, что всё движется в лучшую сторону как в части медицинского оборудования, так и относительно подготовки кадров. 

Институт неонатологии и педиатрии готовит врачей-неонатологов по системе постдипломного образования, обучая их и на своей территории, и при выезде на места. Приглашаем на обучение врачей из регионов в имеющийся у нас симуляционно-тренинговый центр. И это, естественно, благотворно влияет на показатели по снижению младенческой смертности в Российской Федерации. Безусловно, большую роль в этом вопросе играет Институт неонатологии и педиатрии и Центр им. академика В.И. Кулакова.

Младенческая смертность в Российской Федерации в 2024 году составила 4 ‰, а в 2023 году было 4,2 ‰ — идёт постоянная тенденция снижения. Для сравнения: в Америке младенческая смертность составляет 5,7 ‰. 

Министерством здравоохранения Российской Федерации перед нами поставлена задача: к 2030 году добиться показателей 3,9 ‰. Надеюсь, мы успешно выполним её. Во всяком случае, стараемся, идём к этому.

— Все ли неонатологи остаются в профессии? Какими тремя профессиональными качествами должен обладать неонатолог?

— К сожалению, в профессии остаются не все. Как заведующий кафедрой неонатологии скажу: мы набираем каждый год 15 ординаторов, из этих 15 специалистов 2–3 человека обязательно уходят, и думаю, что, в целом, такая же ситуация и в стране, и в каждом медицинском учреждении. 

Люди, приходя в неонатологию, очень сложную, требующую огромной самоотдачи, отличающуюся от всех специальностей, должны иметь определённый менталитет. В неонатологии работают только те специалисты, которые пожизненно остаются неонатологами. Если пообщаетесь с врачами разных специальностей, то чётко поймёте, что неонатологи — это, как говорит академик Геннадий Тихонович Сухих, «штучный товар». Потому что работа с новорождёнными детьми, кроме профессиональных, требует особых человеческих умений. Эти пациенты не говорят, не могут пожаловаться, что у них болит, но тебе нужно интуитивно понимать абсолютно всё, что с ними происходит. Неонатологи должны чувствовать ребёнка.

Переходя ко 2-й части вопроса — по поводу того, какими качествами должен обладать неонатолог, я бы ответил просто: быть человеком. 

А понятие «человек» включает в себя очень много. Если ты профессионал, то должен обладать тем спектром знаний и умений, которые принесут благодаря тебе пользу людям. Ты должен честно относиться к своей работе — как к самой важной части своей жизни, которая поможет сделать счастливыми детей и их родителей. 

Очень часто в последнее время поднимается проблема бесплодия, которая волнует огромное количество людей во всём мире. И вот ребёнок рождается — это долгожданный человек, которого ждут иногда много, много лет, ведь функция любой женщины — это стать матерью. Разбирая клинические ситуации, мы, бывает, видим у женщин тяжелейшие формы заболевания, но они, даже понимая, что эти роды могут стать для них завершением жизни, идут на всё ради рождения ребёнка. И я думаю, то, что на неонатологов это накладывает отпечаток, оставляет свой след на нашем поведении, влияя на наше восприятие мира. Поэтому неонатологи, как я уже сказал, должны быть прежде всего настоящими людьми, уметь созерцать окружающее, видеть, что происходит вокруг тебя, сопереживать и помогать людям, которым хуже, чем всем остальным. Быть человеком, несмотря на свои семейные, бытовые и многие другие проблемы, имеющиеся у каждого. Всё это должно оставаться дома, когда неонатолог приходит на работу. Он должен отдавать себя людям, которые нуждаются в нём на этот момент, и оказать необходимую помощь новорождённому, который абсолютно беспомощен. Ты понимаешь прекрасно, что никто, кроме тебя, не окажет помощь ребёнку в самую трудную минуту его жизни. Вот это понятие «золотых» минут, «золотых» часов жизни каждого человека играет колоссальную роль в нашей профессии и влияет на врача-неонатолога.