Татьяна Назаренко: «История развития программы экстракорпорального оплодотворения начиналась в Центре им. академика В.И. Кулакова, и в 2026 году первому рождённому в этих стенах ребёнку будет уже 40 лет» Свежий номер

— Татьяна Алексеевна, расскажите об истории становления Института репродуктивной медицины в НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова. 

— Прежде всего необходимо вспомнить историю развития программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), которая тоже начиналась в нашем Центре. Это было достаточно давно: в 2026 году первому рождённому в этих стенах ребёнку будет уже 40 лет. 

Становление вспомогательной репродукции в нашей стране проходило сложно. В начале её внедрения — ещё в советский период — основоположнику данного направления Борису Васильевичу Леонову и его коллегам пришлось в очень непростых условиях добиваться организации лаборатории ЭКО и убеждать общественность (в первую очередь медицинскую и академическую), что метод экстракорпорального оплодотворения, как клинический метод преодоления всех форм бесплодия, должен существовать. Сейчас ясно, что только этот метод может быть эффективен для обеспечения рождения детей при практически всех формах бесплодия, но тогда были сложности, несмотря на то, что к тому времени прошло по существу десять лет с момента появления на свет первого в мире ребёнка, зачатого благодаря ЭКО.

Не было ни понимания, ни оборудования, ни кадров. Учиться было не у кого: мы не выезжали за рубеж, не общались со своими иностранными коллегами. Мы учились сами. Так происходило становление репродуктивной медицины в нашей стране. 

В 2018 году по инициативе директора Центра Геннадия Тихоновича Сухих был создан Институт репродуктивной медицины. К этому времени существовало уже три отделения ЭКО. 

— Какая цель организации данной структуры? Какой смысл иметь три отделения ЭКО и чем они отличаются друг от друга? 

— Смысл здесь в какой-то степени утилитарный. Во-первых, в 2024 году мы сделали 8165 программ ЭКО. Это очень большой объём, и на базе одного отделения выполнить его просто технически невозможно. Не позволяют ни площади, ни эмбриология, так как эмбриология не может располагаться на 100 или 150 квадратных метрах. В таких условиях эмбриологи не смогут работать. Так что этот огромный объём работы разделён на три отделения исключительно из практических соображений. 

Но эта цель, помимо утилитарной, ещё и фундаментальная. Ведь несмотря на то, что все мы объединены общими принципами проведения программ экстракорпорального оплодотворения, разработанных и существующих в мировой клинической практике, и весь мир работает по одним и тем же протоколам и стандартам, каждое отделение имеет свою научно-исследовательскую направленность. 

Следует сказать, что в последнее, достаточно длительное время частота наступления беременности методом ЭКО не увеличивается. То есть сама по себе методика как рутинный клинический метод достигла пика своего развития, и мы имеем одинаковую эффективность уже на протяжении нескольких лет. 

Эффективность метода ЭКО на самом деле высокая, потому что частота наступления беременности на перенос эмбриона колеблется в пределах от 30 до 40 %, что превышает естественную фертильность на один менструальный цикл женщины. А так называемая кумулятивная частота наступления беременности, которая учитывает четыре переноса эмбрионов, — около 70 %.

Казалось, чего ещё надо? Если этот клинический рутинный метод отработан и решает проблемы достижения беременности, почему сейчас присутствует чувство неудовлетворённости и не только у нас? Оно присутствует у специалистов всего мира.

Мы достигли определённого предела, и нужно двигаться куда-то дальше. А куда? Этот вопрос является приоритетным для фундаментальных исследований, но это и потребность современного общества, которое диктует необходимость развития, разработки новых методик. Почему? Потому что есть запрос социума. Откладывание деторождения на поздний репродуктивный возраст привело к тому, что средний возраст женщин, которые обращаются по поводу лечения бесплодия, составляет сейчас 40 лет. А это, поверьте, не лучший период для того, чтобы обеспечить эффективное достижение беременности. 

Так складывается социальная ситуация, что женщины начинают задумываться о беременности после 30, а часто гораздо старше, в 35—38 лет. И перед нами стоит задача: как помочь этим женщинам? Что мы должны сделать? Как рутинный клинический метод можно усовершенствовать, чтобы помочь именно этой категории пациентов? Это сейчас самая большая задача, в первую очередь для нашего Центра. 

Почему для нас — в первую очередь? Потому что одно из отделений ЭКО — отделение имени Ф. Паулсена, куда обращаются преимущественно очень сложные пациенты. Сегодня клиники экстракорпорального оплодотворения присутствуют во всех регионах, во всех крупных городах страны и, естественно, перспективные пациенты или простые пациенты, отбираются на местах. В наш Центр приходят женщины очень непростые, у которых длительное время не получается достижение беременности, у которых поздний возраст, которые страдают гинекологическими, соматическими заболеваниями, в том числе и онкологическими. 

Одно из направлений, которое мы разработали в стенах Института, именно  междисциплинарное — сохранение репродуктивного материала и репродуктивных функций молодых женщин, заболевших раком. Мы это делаем на протяжении уже более пяти лет и разработали персонифицированный подход к выбору способа сохранения репродуктивного материала в каждом конкретном случае, чтобы женщина, вылечившись от рака — а сейчас она может вылечиться от рака, — могла родить ребёнка. Мы добились значительных успехов в этом направлении. 

Пока у нас не хватает достаточной юридической базы, и это первоочередная сложность. Есть и другие сложности, такие как проблемы с распространением нашего опыта и знаний на регионы страны из-за недостаточной консолидации между гинекологами и онкологами. В Москве, в нашем Центре, этот вопрос решаемый, поскольку у нас есть и онкологи, и гинекологи. И Департамент здравоохранения Москвы очень много делает в этом направлении, создав специальную программу, бесплатную для молодых женщин, заболевших раком, для сохранения их репродуктивного материала. Но, к сожалению, в регионах это пока в зачаточном состоянии. Наша задача — сделать эти методы доступными в регионах страны, и это одна из прерогатив первого отделения ЭКО Центра.

Когда мы говорим о сохранении репродуктивной функции онкологических больных, необходимо помнить, что молодые женщины, заболевшие раком, — это очень сложный контингент, их консультации и лечение необходимо проводить в рамках междисциплинарного консилиума в специализированных учреждениях. Популизм в этом вопросе совершенно не допустим, и нужно помнить, что жизнь человека дороже, чем его репродукция. 

Второе отделение сосредоточено на изучении, усовершенствовании и повышении эффективности программ ЭКО у пациентов с мужским фактором бесплодия. Это огромнейшая проблема, ведь что такое мужское бесплодие и в каких случаях мужчина бесплоден, подчас трудно определить. Если, к примеру, совсем нет сперматозоидов, это понятно, но если они есть, то необходимо выявить, насколько они полноценны. Тестирование именно параметров сперматогенеза и показателей спермограммы находится в неудовлетворительном состоянии. И это мировая проблема. Ведь ответственность за отсутствие детей всегда была прерогативой женщины, и только её обвиняли в бездетности, а мужчина вроде бы не имел к этому отношения. Репродуктивная система мужчин, в отличие от женщин, оказалась вне фокуса внимания специалистов, а сейчас эта проблема крайне актуальна. 

Фертильность мужчин сегодня очень сильно падает, и это фиксируется всеми международными исследованиями. Поэтому второе отделение Института в большей степени акцентировано на фундаментальных проблемах репродукции мужчин. 

Третье отделение занимается специальными проблемами. Это эндокринные и метаболические нарушения у пациенток, влияющие на качество гамет и эмбрионов. Проводятся серьёзные исследования, фиксирующие качество получаемых ооцитов и эмбрионов по фолликулярной жидкости, по средам культивирования — это исследования с использованием спектрометрических и прочих фундаментальных методов. 

Все три отделения Института являются клиническими. Помимо клинической работы, достаточно интенсивной (если мы делаем больше 8000 циклов в год), у каждого отделения имеются некоторые ориентиры и приоритеты, которыми занимается каждое из них для решения общей глобальной проблемы — повышения эффективности программ ЭКО. В настоящее время решение этой проблемы невозможно без фундаментальных исследований. 

Как уже отмечалось, рутинные методы, протоколы стимуляции, рутинная клиническая эмбриология — это всё отработано, здесь мы должны очень чётко и скрупулёзно делать свою работу. Чтобы понять, куда двигаться дальше и как двигаться, нужны фундаментальные исследования с привлечением базы, существующей у нас в Центре: учёных, биохимиков, биофизиков, молекулярных генетиков и прочих специалистов. 

Помимо абсолютно необходимой клинической работы, создание Института и объединение специалистов призвано решать фундаментальные задачи вспомогательной репродукции. Кроме того, существующая здоровая конкуренция между отделениями позволяет двигаться дальше, работать интенсивнее и лучше. 

— А какие новации или технологии разрабатываются или применяются в Центре на сегодняшний день?

— Конечно, Федеральный научный центр как головное учреждение имеет свои новации и передовые технологии, которых нет в других, даже в ведущих учреждениях страны. 

В первую очередь надо отдать должное Геннадию Тихоновичу Сухих, который как руководитель Центра эти технологии внедряет. Благодаря ему развиваются перспективные клеточные технологии и многие другие. Здесь необходимо отметить, что ввиду понимания необходимости развития этих новейших технологий происходит движение вперёд, и наш директор это понимает и заставляет нас понимать и двигаться вперёд. Поэтому многие новшества развиваются именно в нашем Центре.

Какие технологии важны для репродукции? По большому счёту, все технологии, разрабатываемые в Центре, предназначены для репродукции. Ведь то, что мы занимаемся репродукцией для достижения беременности, и лежит в основе всего последующего: вынашивание беременности, рождение ребёнка, неонатальные исходы. 

Может быть, это несколько утрировано, но именно эмбриология лежит в основе всего процесса репродукции: мы работаем с гаметами и эмбрионами человека, от качества репродуктивного материала зависит течение беременности и здоровье рождённого ребёнка. 

Разрабатываемые технологии должны проходить серьёзные клинические испытания, главное — не навредить здоровью женщины и её будущему ребёнку. Технологии можно разделить на две большие группы, которые связаны между собой: это диагностика и последующее лечение, или внедрение новых методик для обеспечения лучших результатов лечения.

Итак, диагностика. Проблема вспомогательной репродукции заключается в том, что мы не можем сегодня диагностировать качество гамет (половые клетки, обеспечивающие при слиянии развитие нового организма), то есть можно диагностировать качество эмбриона, проводя преимплантационную диагностику эмбриона, исключая хромосомные заболевания и другие. 

Часто возникает вопрос: а кто виноват в некачественном эмбрионе? Но мы не можем определить качество яйцеклетки и сперматозоида, на сегодняшний день это очень сложная технология, так как необходимо определить качество всего одной клетки. Такие методики теоретически существуют в мире, но пока это не рутинная клиническая практика. Качество яйцеклетки определяют косвенно, например по определённым показателям фолликулярной жидкости, в которой она находится, исследуются многие параметры; существуют перспективные направления, такие как исследование малых некодирующих молекул, для того чтобы оценить качество клетки; исследования гранулёзных клеток ооцита и ряд других. 

Перспективными являются исследования, направленные на оценку качества дробящегося эмбриона. Известно, что часть эмбрионов, примерно 60 %, останавливаются в развитии — это естественный отбор в искусственных условиях. Неполноценные эмбрионы останавливаются в развитии и не способны привести к наступлению беременности, но в чём их неполноценность, пока сложно определить. В настоящее время разрабатываются методики полноэкзомного секвенирования эмбриона (метод генетического анализа), а преимплантационное генетическое тестирование эмбриона уже рутинный метод. 

Этот метод позволяет предотвратить известные дефекты. К примеру, у пары родился ребёнок с генетическим дефектом, этот дефект выявили, выявили в какой хромосоме он находится, и эмбрион тестируется на этот дефект, чтобы исключить его из переноса. Полноэкзомное секвенирование эмбриона позволит полностью тестировать геном эмбриона, то есть переносить в полость матки уже не только частично проанализированный на хромосомные аномалии эмбрион, а протестировать полный геном, это уже реальные перспективы. В Центре проводятся такие исследования.

Если мы говорим об улучшении позиции вспомогательной репродукции в контексте женщин позднего возраста со сниженными репродуктивными потенциями или более молодых женщин, которые имеют сниженный овариальный резерв, то исследуются возможности клеточной терапии для улучшения качества ооцитов. Перспективным может быть использование экзосом, в частности внеклеточных везикул. Для их получения нужны фундаментальные учёные, очень сложное оборудование, специалисты, которых надо обучить. Это очень тонкие технологии, и такое в настоящее время возможно сделать только в Центре.