Валерий Родионов: «Мы должны думать не только о том, как продлить больным раком молочной железы жизнь, но и сделать эту жизнь максимально качественной» Свежий номер

— Валерий Витальевич, расскажите об истории создания маммологической службы в Национальном медицинском исследовательском центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова. Какие предпосылки послужили причинами для её открытия? 

— Маммологическая служба Центра насчитывает порядка 15 лет своей деятельности. Инициатива, безусловно, принадлежит директору Центра — академику Геннадию Тихоновичу Сухих. 

Без сомнения, молочная железа — это часть репродуктивной системы женщины. Было понятно, что это направление также должно развиваться в Центре наряду с другими, при этом иметь многоплановый характер. Это касается и различных доброкачественных заболеваний, предопухолевых заболеваний молочной железы и, несомненно, злокачественных новообразований.

В первую очередь в приоритетах значится онкология. И для качественного оказания помощи пациентам со злокачественными опухолями молочной железы сегодня есть абсолютно всё, начиная с мощной диагностической службы (УЗИ и маммография), где трудятся высококлассные специалисты, выявляющие опухоли на самых ранних (доклинических) стадиях. 

Наш Центр располагает патоморфологической лабораторией, оснащённой современным оборудованием и имеющей в штате одних из лучших онкоморфологов нашей страны. В итоге в самые кратчайшие сроки (2–3 дня) клиницист получает полную информацию о характере опухоли, а это — залог правильного лечения больных раком молочной железы. 

В Центре имеется специализированное отделение, которое так и называется: «Отделение патологии молочной железы», — где выполняется весь спектр хирургических вмешательств на молочной железе по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований, начиная от резекции молочной железы и заканчивая максимальным объёмом, когда необходимо полное удаление молочной железы. 

Следует обратить внимание на тот факт, что даже при таком грозном заболевании, как рак, у половины больных нам удаётся сохранить молочную железу, то есть выполнить так называемые органосохранные операции. Другой половине пациентов — когда хирурги вынуждены удалять молочную железу, прежде всего по онкологическим показаниям, — могут быть предложены реконструктивно-пластические операции. По опыту нашего Центра двум третям больных раком молочной железы (75 %) мы сохраняем молочную железу либо её реконструируем. В итоге существенным образом улучшается качество жизни пациентов, обратившихся в Центр. Этой же цели подчинена реабилитация пациентов в послеоперационном периоде, которая поставлена в нашем учреждении на самый высокий уровень. Мы должны думать не только о том, как продлить больным раком молочной железы жизнь, но и сделать эту жизнь максимально качественной.

Также Центр располагает отделением противоопухолевой лекарственной терапии, где проводятся самые современные эффективные схемы химиотерапии. 

Как видим, Центр обладает мощной командой высококвалифицированных профессионалов, а именно командный подход является залогом успеха в лечении онкологических пациентов.

— А какие новации или технологии разрабатываются или применяются сегодня в Центре им. академика В.И. Кулакова? 

— Разумеется, Центр является универсальной площадкой и располагает тем, чего нет в большинстве других учреждений, в том числе  в федеральных онкологических центрах нашей страны. 

Прежде всего это оказание специализированной помощи больным раком молочной железы на фоне беременности, так как здесь есть свои нюансы. В этих случаях беспокоиться необходимо не только о женщине, но и о будущем ребёнке. Поэтому нужен определённый командный подход, при котором к команде присоединяются врачи других специальностей: акушеры-гинекологи, неонатологи, педиатры. В последнее время достаточно часто, к примеру, проводится химиотерапия на фоне беременности. И затем медики тщательно следят за такими детьми уже после их рождения. К счастью,  собственный опыт и опыт других центров, прежде всего зарубежных, демонстрирует, что дети, рождённые от матерей, получающих химиотерапию во время беременности, рождаются здоровыми и в дальнейшем развиваются без каких-либо серьёзных отклонений. 

Следующее направление — это сохранение фертильности у больных раком молочной железы. К счастью, большую часть наших пациентов мы вылечиваем от этого грозного заболевания. Но, к сожалению, часть женщин к моменту выявления у них злокачественной опухоли не успели реализовать свою репродуктивную функцию и у них возникает вопрос: могут ли они иметь детей после лечения опухоли? Если раньше чаще всего давались рекомендации этого не делать, то сейчас, опять же имея и собственный и зарубежный опыт, большей части таких пациенток дают добро на будущую беременность. 

Необходимо отметить, что методы лечения рака молочной железы достаточно агрессивны, прежде всего лекарственная терапия, которая наносит в том числе необратимый ущерб яичникам, уменьшая существенным образом овариальный резерв. Как итог — проблемы с наступлением беременности. Однако в Институте репродуктивной медицины нашего Центра есть специальные методики и, главное, профессионалы, которые помогают сохранить фертильность и ощутить радость материнства женщинам, перенёсшим рак молочной железы. 

Необходимо отметить ещё одну проблему, связанную с особенностями лечения рака молочной железы, — это в большей степени гормонозависимая опухоль. В ряде случаев лекарственная терапия сопряжена с ранней менопаузой и со всеми вытекающими отсюда проблемами. 

К сожалению, те подходы, которые применяются в коррекции менопаузальных расстройств у пациентов вне рака молочной железы, в данной ситуации не могут быть задействованы. То есть здесь тоже необходим свой подход, прежде всего использование негормональных методов. И в Центре им. академика В.И. Кулакова есть целая команда гинекологов-эндокринологов, которая весьма успешно проводит коррекцию менопаузальных расстройств у онкологических больных.

— Расскажите о том, как формируются потоки пациентов и как, вообще, можно попасть в Центр на лечение? 

— С одной стороны, интеграция маммологической службы в работу Федерального центра акушерства, гинекологии и перинатологии даёт целый ряд преимуществ, но, с другой стороны, есть сложности с формированием потоков пациентов. Дело в том, что маммологическая служба Центра не встроена в маршрутизацию онкологических пациентов города Москвы и регионов. 

В связи с этим существует несколько каналов, по которым пациенты могут попасть на лечение в Центр. Первый канал — так называемое «сарафанное радио». Но для того, чтобы оно заработало в полную силу, чтобы информация передавалась из уст в уста и о нас узнало больше людей, которые смогли бы в итоге обратиться к нам за помощью, необходимо время. Второе направление — это консультация пациентов из регионов страны. Но здесь речь идёт о сложных случаях — таких, при которых пациентам можно помочь именно в Центре. Это прежде всего рак и беременность. Благодаря существующим телемедицинским консультациям пациенты сначала консультируются дистанционно, а затем чаще всего направляются к нам на лечение. 

В связи с тем что в названии Центра первоочерёдно присутствуют специальности «акушерство и гинекология», некоторые пациенты испытывают определённые тревоги: по правильному ли они идут адресу и могут ли они попасть на лечение в Центр с онкологией? 

К счастью, благодаря академикам Геннадию Тихоновичу Сухих и Льву Андреевичу Ашрафяну примерно восемь лет назад в Центре был создан Институт онкогинекологии и маммологии, основу которого составила мощная команда профессионалов — выходцев из ведущих онкологических учреждений нашей страны: Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина, Московского научного института онкологии им. П.А. Герцена и Российского научного центра рентгенорадиологии. 

В процессе работы приходится сталкиваться ещё с одной проблемой. Среди пациентов, главным образом из регионов, бытует ошибочное мнение, что в федеральных центрах проводится платное лечение. Могу точно заверить, что любое стационарное лечение онкологическим пациентам — будь то хирургия в любом объёме или химиотерапия, — в Центре им. академика В.И. Кулакова реализуется в рамках обязательного медицинского страхования или высокотехнологичной медицинской помощи. То есть пациентам за это ничего абсолютно не надо платить. Более того, специалисты Центра сами оформляют квоты, снимая эти организационные проблемы с плеч пациента. 

— Расскажите о планах на будущее. О чём мечтаете?

— Планы определённые имеются. Что касается клинической работы, есть желание расширить спектр хирургических вмешательств за счёт внедрения в практику эстетических операций на молочной железе. Для этого в первую очередь необходимо пройти соответствующее лицензирование, чем мы и занимаемся в настоящий момент.

В части реализации научных направлений хотелось бы остановиться на двух таких весьма, на наш взгляд, перспективных темах, которые в будущем могут иметь широкое и серьёзное практическое применение. 

Первое направление касается реконструкции молочной железы. Сегодня это происходит в подавляющем большинстве при помощи имплантатов и гораздо реже за счёт собственных тканей, когда забирается лоскут из одного места тела и перемещается непосредственно в зону удалённой молочной железы. 

К сожалению, и те, и другие методы имеют серьёзные проблемы. Поэтому всё мировое научное сообщество ищет новые пути реализации реконструкции молочной железы с минимальным ущербом для пациента и с максимальным эстетическим результатом. 

Молочная железа, особенно после 50 лет, представлена в основном жировой тканью. Это нормальный физиологический процесс. И поэтому задача в идеале сводится к тому, чтобы, сохранив кожу и ареолу и удалив ткань молочной железы, заместить её в дальнейшем жировой тканью. Но для этого необходимо для начала создать специальный каркас, который называется скаффолд (в переводе с английского — строительные леса). Это трёхмерная структура, которая состоит из ячеек, причём эта структура должна быть биодеградируемой, то есть спустя некоторое время рассосаться. Но за это время весь удалённый объём молочной железы должен быть замещён жировой тканью. Такие проекты только-только начинают реализовываться за рубежом. 

И благодаря усилиям руководства Центра в этом году получено государственное задание по созданию отечественного скаффолда для реконструкции молочной железы. Это не случайно, так как именно в нашем Центре имеются все специалисты для реализации этой идеи, прежде всего учёные, которые уже обладают опытом по созданию подобных конструкций. Проект стартовал в этом году. Мы очень надеемся, что через три года мы получим опытный образец, и только потом начнутся клинические испытания. 

Второе направление, которое уже реализуется в нашем Центре, — это сокращение объёма аксиллярной хирургии, то есть уменьшение количества удаляемых подмышечных лимфоузлов у больных раком молочной железы, вплоть до полного отказа от их удаления. К слову сказать, количество и тяжесть послеоперационных осложнений, а соответственно и качество жизни наших пациентов зависят не столько от того, какой объём ткани молочной железы удаляется, сколько от числа удалённых лимфатических узлов. 

Сейчас «золотым стандартом» является методика биопсии сигнального лимфатического узла. Когда во время операции идентифицируются первые лимфатические узлы, куда могли попасть опухолевые клетки, они иссекаются с последующим морфологическим исследованием. И если в них опухолевые клетки не диагностируются, то оставшиеся лимфатические узлы не удаляются. 

Мы решили сделать следующий шаг. Специальной командой, куда входят врачи ультразвуковой диагностики, морфологи и хирурги, разработана специальная методика, которая получила рабочее название «биопсия сигнального лимфоузла in situ (т.е. на месте)». Суть этой методики сводится к получению максимально достоверной информации о состоянии подмышечных лимфоузлов, не прибегая к их удалению. Безусловно, качество жизни таких пациентов будет ещё более высокое. Одновременно необходимо отметить, что внедрение данной методики в практику, кроме того, приведёт к сокращению временных и финансовых затрат. 

В настоящее время пилотное исследование в Центре уже состоялось, и  эффективность этой методики подтверждена. Теперь требуются серьёзные клинические исследования, а для этого необходимо набрать большую когорту пациентов. Но старт этого исследования во многом сдерживается отсутствием на отечественном рынке на данный момент контрастного препарата для ультразвукового исследования. Связано это прежде всего с санкциями европейских стран против нашего государства. В связи с этим мы возлагаем большие надежды на наших китайских коллег, у которых такой препарат уже есть, и в ближайшее время он должен появиться на нашем рынке. Кроме того, очень хотелось бы, чтобы фирма — производитель данного контрастного препарата выступила спонсором будущего клинического исследования. В этом случае данный проект может приобрести международный статус с привлечением целого ряда стран, входящих в систему БРИКС. Как итог, более быстрая реализация проекта и самый высокий уровень доказательности. Это то, чего в первую очередь ждут от нас наши пациенты. 

Вот такие у нас «наполеоновские планы», но я верю в то, что всё у нас получится.