Николай Скачков: «Робот Da Vinci — это мощный инструмент в руках хирурга» Свежий номер

— Николай Николаевич, какова история возникновения робот-ассистированной службы в Национальном медицинском исследовательском центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова? 

— Робот-ассистированная хирургия в Центре им. академика В.И. Кулакова начинает свою историю с 2021 года — с появлением робота с красивым названием «Да Винчи», в честь известного изобретателя, художника, новатора Леонардо Да Винчи. С того времени проведено более тысячи робот-ассистированных операций, и мы намечаем большие планы по дальнейшему развитию этого направления.

— Нет ли у пациента страха перед операцией, проводимой роботом?

— Безусловно, каждый пациент, которому предстоит хирургическое вмешательство, испытывает волнение. Но не надо думать, что робот делает что-то сам. Роботический комплекс — это прежде всего мощный инструмент в руках человека и большой помощник. Он дарит возможности, превышающие даже физические способности человека (подвижность инструментов имеет 7 степеней свободы, что больше, чем физиологические возможности рук хирурга), так необходимые при оперировании с высокой точностью в ограниченном пространстве. Машина позволяет убрать тремор рук, который естественно присутствует у каждого человека, и таким образом повысить безопасность хирургии. А высокая степень визуализации 3D-изображения дополняет преимущества. При этом человек полностью контролирует все движения робота и любые изменения во время операции.

— В каких случаях бывает нужна именно робот-ассистированная хирургия? 

— Исходя из тех преимуществ, которые мы озвучили, робот даёт возможность тонко и деликатно относиться к тканям и позволяет найти самую минимальную границу между здоровым и больным органом — таким образом мы иссекаем только изменённые ткани и максимально сохраняем здоровые. 

Когда это важно? Робот-ассистированная хирургия важна тогда, когда мы оперируем пациенток, ставящих репродуктивные задачи, которые должны сохранить свой овариальный резерв. Мы бережно относимся к ткани яичников, матки, маточных труб и прикладываем всевозможные усилия для того, чтобы сохранить её репродуктивный потенциал. Чтобы в итоге пациентка смогла испытать радость материнства, несмотря на перенесённую операцию.

— Какие операции подобного рода можно проводить в Центре имени академика В.И. Кулакова и каким пациенткам? Какие диагнозы больше всего под это подходят? 

— Это очень хороший вопрос. Хотелось бы сказать, что робот — это не отдельный вид операции, не отдельный вид какого-то хирургического вмешательства. Робот — это инструмент в руках хирурга. Поэтому при помощи робот-ассистированной хирургии можно провести практически любую операцию в современной медицине. Но рациональный подход действительно есть — и выделены группы пациентов, которым эти операции показаны в большей степени.

Конечно, мы должны здесь говорить о пациентах с распространёнными, тяжёлыми формами эндометриоза, сопровождающимися поражением не только репродуктивных, но и смежных органов — таких как мочевой пузырь, мочеточники и кишечник. Там действительно необходимо в ограниченном пространстве подойти с минимальными погрешностями и решить большую проблему при помощи малоинвазивного доступа. Поэтому операции по поводу эндометриоза являются наиболее подходящими для решения при помощи робот-ассистированной хирургии. 

Показаны такие операции и пациенткам с миомой. Когда мы говорим, что нужно сохранить матку, наложить качественные швы после удаления миоматозных узлов, то качество шва, наложенного с использованием робота Da Vinci, сопоставимо с наложением ручного шва при открытой операции. Но при этом мы сохраняем минимально инвазивный доступ, щадящее отношение к здоровым тканям, быструю реабилитацию и быстрый переход к решению репродуктивных задач после таких операций. 

Следующая группа пациенток, которым можно предлагать и действительно необходимо проводить робот-ассистированную хирургию, — это женщины с выраженным тазовым пролапсом (опущением репродуктивных органов). Одной из самых удачных операций, которая хорошо корректирует данную проблему, является промонтофиксация. Используя робот-ассистированную хирургию, мы можем достигать хороших клинических результатов, поскольку требуется минимальное воздействие на ткани в забрюшинном пространстве, где нужно расположить сетчатый имплант, а также наложить большое количество эндоскопических швов, в чём хорошо помогает робот. 

Ещё одна группа женщин, которым подходит робот-ассистированная хирургия, — это, скажем так, собирательный образ пациентки с избыточной массой тела. Поскольку сами по себе лишние килограммы — это не просто косметический дефект, а целая нозологическая единица, заболевание, таким пациенткам в ряде случаев тоже требуется хирургическая помощь, и робот-ассистированная хирургия тут даёт большие преимущества: малоинвазивный доступ, быстрое восстановление, минимальный болевой синдром, хороший косметический эффект и, конечно, качественное решение основных проблем при помощи данного вида хирургии.

Также робот-ассистированная хирургия подходит в ряде онкозаболеваний репродуктивной системы. Здесь сохраняется тот же самый принцип, который мы уже неоднократно обсуждали: робот позволяет максимально радикально убрать патологическую ткань и оставить по максимуму ткань здоровую. 

— Скажите, что инновационного в части робот-ассистированной хирургии применяется в Центре имени академика Кулакова? 

— В принципе, робот-ассистированная хирургия является инновационной. Сегодня роботы широко заходят в нашу практику. Многие отрасли медицины роботизируются и, наверное, за этим будущее. В любом случае этот прогресс не остановить, и мы в нашей жизни будем пользоваться различными роботами всё шире и шире.

Конечно, не думаю, что в хирургии наступит такой момент, по крайней мере, в обозримом будущем, чтобы роботы делали что-то вместо человека. Безусловно, это наши помощники, но все решения — за человеком. 

Мы следим за развитием медицины, часто обмениваемся информацией с нашими коллегами в других клиниках нашей страны и также поддерживаем контакты с зарубежными клиниками. 

Определённые обязанности в этом направлении возложены на Центр имени академика В.И. Кулакова, поскольку мы проводим телемедицинские консультации, осуществляемые не только в среде «пациент — врач», но и в среде «врач — врач», когда к нам обращаются коллеги из регионов и просят помощи разобраться в каком-то сложном клиническом случае. И это касается не только организационных, но и клинических вопросов. Это и хирургическая помощь, когда пациентки направляются из регионов к нам в Центр для получения высокотехнологичной медицинской помощи, и консультативная. 

То есть это большая комплексная работа.

Безусловно, Центр занимается ещё разработкой клинических рекомендаций, описывая методики, которые сегодня могут быть применены в лечении тех или иных заболеваний. Конечно же, это всё — функция Центра в области акушерства и гинекологии, и сегодня он обеспечивает не только методическую помощь для коллег в регионах, принимая таких пациентов на своей базе, но и следит за развитием мировой медицинской мысли, мировой медицинской науки. Необходимо сказать, что сегодня Центр имени академика В.И. Кулакова соответствует всем мировым тенденциям. 

Исходя из опыта общения с зарубежными коллегами мы можем подтвердить, что такие же тренды в развитии данного направления есть и в других странах. Робот-ассистированная хирургия сегодня широко представлена и в западных, и в восточных странах. Нам известно, что в восточном регионе сейчас выводятся на рынок «свои» роботы: это китайские, корейские. Появляются и европейские хирургические комплексы. То есть это роботы, которые будут способствовать развитию данной хирургии и данному направлению. За этим будущее. 

— Как вы думаете, почему пациенты выбирают именно робот-ассистированную хирургию и какое она даёт преимущество непосредственно хирургу, врачу? 

— Это отличный вопрос, на который я сам себе нередко пытаюсь ответить. Действительно, какие преимущества для пациентов есть у нас в этой области?

У человека, которому предстоит операция, нередко возникают опасения: а не откажет ли машина в самый ответственный момент, не будет ли машина самостоятельно принимать какие-то решения, не будет ли она вмешиваться в лечебный процесс или в ход операции? Поэтому важно проинформировать пациента о том, что хирургический робот — это всего лишь помощник врача, обладающий при этом всеми необходимыми навыками, выполняемыми качественно и с высокой точностью.

Пациенты, уже прошедшие все операционные этапы, делясь своими впечатлениями о ходе лечения, положительно оценивают результат и эффект, который они получили, и большинство из них рекомендуют другим робот-ассистированную хирургию, потому что видят, что это щадящая методика, позволяющая быстро реабилитироваться после операции и получить хорошие клинические результаты. 

Ещё раз повторюсь, что все решения в проведении подобных операций принимает только врач, все движения робота строго контролируются врачом. Исключена возможность каких-то внештатных ситуаций, даже если машина по какой-то причине вышла из строя. К примеру, прервалось электрическое питание. Для предотвращения таких угроз существует дублирующая система, которая не позволяет выключить электропитание во время операции. Но в любом случае, даже если представить фантастическую ситуацию, во время которой машина вдруг перестала работать, у нас всегда есть возможность закончить операцию традиционным лапароскопическим способом. Поэтому риски минимальны и практически отсутствуют, и навредить человеку машина не может. 

Переходя ко второй части вопроса — о том, какие преимущества в робот-ассистированной хирургии имеются для врача, отмечу, что здесь есть свои клинические преимущества, и их мы уже обсуждали выше. Это — очень хорошая визуализация, это — высокая степень подвижности инструментов, и это — помощь врачу в наиболее качественном проведении хирургии именно потому, что машина дарит ему новые технические возможности. 

Но хотелось бы поговорить и о том, как себя чувствует хирург во время робот-ассистированной операции, о его физическом состоянии в этот момент, — а это тоже немаловажный аспект. Безусловно, хирург при проведении такого рода вмешательств находится в более комфортном, удобном положении. Стоя за консолью и манипулируя джойстиками, он не испытывает того колоссального физического напряжения, как во время традиционной хирургии. А это даёт много и пациенту, так как хирург, имея хороший инструмент в руках, более сконцентрирован на том объекте, с которым работает, и на тех тканях, с которыми он работает. А если хирург меньше устаёт и испытывает меньшую нагрузку во время работы, то это всегда повышает и качество операции, и её безопасность. 

Необходимо сказать также о многочасовых длительных операциях, когда концентрация хирурга имеет ключевое значение, это важный момент. Иногда во время хирургического лечения требуется помощь другого специалиста. 

К примеру, если операция проходит на органах репродуктивной системы, то хирург всегда может позвать на помощь своего коллегу, занимающегося мочевыделительной системой, и прооперировать параллельно урологические проблемы, или абдоминальный хирург выполнит операцию на кишечнике, и т.д. То есть всегда может быть привлечена мультидисциплинарная команда, которая, используя одну и ту же машину у одной и той же пациентки, решает много задач одновременно, что, конечно же, экономит время, проведённое в наркозе, повышает безопасность и качество этой операции, а в последующем улучшает качество жизни пациентки. 

Один специалист не может обладать всем набором знаний — всегда лучше командный подход. Хирург работает как минимум с одним, а иногда с двумя ассистентами, это тоже опытные врачи, которые помогают ему для решения определённой задачи, как мы говорили выше. 

В операционной также необходима опытная медсестра, которая представляет собой не только медицинский персонал, но в какой-то мере и технический, потому что она также обучена техническим особенностям взаимодействия с машиной. Необходимы анестезиолог, сестра-анестезистка, а также санитарка, которая должна следить не только за чистотой медицинского пространства, но и обеспечивать техническую сторону вопроса, взаимодействовать с машиной под контролем хирурга, под контролем врача включать те или иные устройства, подключать их к работе.

То есть в настоящее время квалификация хирургической команды имеет большое значение. Она должна быть очень высокого уровня, и это требует подготовки, так как каждое звено этой команды выполняет огромный пласт работ, который не сводится только к медицинским вопросам — технической стороне вопроса тоже посвящается немало времени.

— Чувствуется, судя по вашим характеристикам, что хирургическая бригада — это слаженная команда, которая выполняет большой круг задач. В этой связи напрашивается вопрос обеспеченности кадрами. Скажите, пожалуйста, какова она у вас и насколько сейчас молодёжи интересно это направление? Какими дополнительными характеристиками должен обладать работающий у вас специалист, помимо интереса к той же классической биологии? 

— Да, мы действительно обсудили, насколько слаженно и чётко должна работать хирургическая бригада. И кадры в этой команде должны быть на высоте. Что касается нашего Центра, отмечу, что в нём достаточно хорошая обеспеченность кадрами. 

В Центре несколько хирургов, которые обладают навыками робот-ассистированной хирургии. Безусловно, хирург должен иметь широкий кругозор не только в своей области оперирования, он также должен быть уверенным пользователем этой машины. Должен знать особенности её работы, обладать этими навыками, а главное — обладать возможностью решения технических вопросов, потому что они неизбежно возникают и во время операции, и в промежутках между ними. Это и подготовка самой машины, и правильная расстановка «рук» робота, прежде чем начнётся хирургическое вмешательство. 

В Центре работают специалисты разного профиля: акушеры-гинекологи, хирурги, урологи, которые тоже занимаются робот-ассистированной хирургической помощью. Надо сказать, что молодые доктора, проходящие ординатуру в стенах нашего учреждения, а также курсанты, приезжающие из других регионов, все без исключения посещают робот-ассистированную операционную и с интересом относятся к этой хирургии. 

Многие специалисты мечтают о том, чтобы в их клиниках была возможность развития робот-ассистированной хирургии. Действительно, сегодня этому посвящается много времени, много заботы со стороны руководства нашей страны; эти машины выходят за пределы столицы и появляются в различных регионах нашей Родины. 

— Наука не стоит на месте, и такое направление, как робот-ассистированная хирургия, несомненно, должно получить дальнейшее развитие. Что известно о планах на будущее в этом вопросе? 

— Действительно, прогресс нельзя остановить. Робот-ассистированную хирургию впереди ждёт только развитие, и планы на этот счёт большие. Ожидается увеличение количества и разновидности машин, которые будут в руках у хирургов. Другие направления медицины будут также роботизироваться, а некоторые роботизированы уже сейчас. Например, «робот медсестра», доставляющий медицинские изделия непосредственно к кровати пациента, или искусственный интеллект, «подсвечивающий» навигацию в операционном поле, интегрируя визуальную информацию с УЗИ, МРТ, КТ и позволяя хирургу бескровно и точно оперировать, а также многое, многое другое.

Не так давно мы наблюдали развитие лапароскопической хирургии — от небольших операций и расширения до полного объёма вмешательств. То же самое наблюдаем сейчас в робот-ассистированной хирургии: от первых шагов, сделанных практически вчера, до сегодняшнего мощного инструмента в руках хирурга, помогающего решать практически все основные задачи. 

В перспективе развития робот-ассистированной хирургии будут появляться новые машины, новые генерации того робота, который уже существует. Сегодня есть возможность проведения операций через один прокол, когда все инструменты вводятся через одно небольшое отверстие, которое незаметно на коже, что немаловажно для современных женщин. Или через естественное отверстие, допустим через пупочное кольцо, куда вводятся инструменты — и после ушивания не остаётся шрамов на коже. Появятся новые режимы визуализации, позволяющие врачу отличить патологическую ткань от здоровой (первые шаги в этом направлении реализованы в настоящий момент).

Необходимо сказать, что в Центре им. академика В.И. Кулакова построена целая модель ведения пациентов. Это не только хирургический центр и не только центр родовспоможения, это целый каскад помощи нашим пациенткам — от юности до периода менопаузы. И если они сталкиваются на каком-то этапе с проблемой, мы можем им предложить хирургическую помощь, используя самые современные способы, от лапароскопии до робот-ассистированной хирургии.

Нередко женщина, обращаясь за помощью к врачу-гинекологу, хочет не только решить проблему со здоровьем, избавиться от боли или других тревожащих её симптомов, но и восстановить утраченную репродуктивную функцию. В ряде случаев такую пациентку недостаточно только прооперировать, ей может потребоваться помощь эндокринолога, репродуктолога, специалиста восстановительного лечения, врачей смежных специальностей, а её супругу может быть необходима консультация андролога. Все эти специалисты широко представлены в Центре им. академика В.И. Кулакова. Кому-то нужна помощь многих специалистов, а кому-то достаточно только хирургического вмешательства, но кульминацией нашего лечения является, конечно, рождение ребёнка. 

Когда пациентка выписывается из родильного стационара с младенцем на руках, стоит в кругу своих счастливых родственников, в этот момент мы говорим, что достигнут результат, к которому все стремились, в том числе нужный результат в хирургии.