Сбор и анализ инцидентов: опыт «Коммунарки» Свежий номер

Клиника сотрудничает с Московским центром инновационных технологий в здравоохранении (Медтех), созданным по инициативе мэра Москвы для быстрой разработки и внедрения научных исследований в практику.

Медтех поддерживает научные проекты на всех этапах: от экспертизы и защиты патентов до сертификации, получения регистрационных удостоверений и организации серийного производства. С 2022 года действует грантовая программа мэра Москвы при поддержке Медтеха для научных команд московских медучреждений. За время её работы было подано 547 заявок, отобрано  178 проектов, которые реализуются в 37 столичных и 2 федеральных медицинских центрах.

Грантовые программы ММКЦ «Коммунарка»

При финансовой поддержке Московского центра инновационных технологий в здравоохранении ММКЦ «Коммунарка» успешно реализовал два проекта. Один из них был посвящён внедрению в работу детского стационара системы мониторинга по шкале PEWS. Это система раннего выявления рисков клинического ухудшения состояния детей при поступлении в клинику, учитывающая возраст, частоту дыхания, сердечный ритм, температуру, сатурацию и другие показатели. Важность применения данной шкалы связана с различиями в специфике протекания заболеваний у детей и взрослых. Организм ребёнка может дольше сопротивляться болезни. При этом ухудшение состояния будет неочевидно, но затем возможно резкое наступление кризиса, приводящего к быстрой гибели. Поэтому медикам особенно важно оперативно реагировать на изменение динамики состояния ребёнка и незамедлительно оказывать необходимую помощь. По опыту зарубежных коллег, использование шкалы PEWS позволяет снизить детскую смертность в стационарах.

Впервые в России в ММКЦ «Коммунарка» проведена работа по адаптации методологии PEWS к национальной системе здравоохранения, оптимизированы рабочие процессы персонала отделений детского стационара, подтверждена клиническая значимость показателей. Для автоматизации внедрена начальная версия программного продукта с минимальным функционалом, достаточным для решения основных задач (MVP) с возможностью последующей интеграции в единую медицинскую информационно-­аналитическую систему города Москвы. Система на планшетных компьютерах позволяет отказаться от бумажных бланков, автоматически рассчитывает баллы PEWS на основе данных из электронной медицинской карты и оперативно определяет алгоритм действий медицинского персонала.

Использование данного MVP позволяет персоналу и руководству детских стационаров:

• снизить риск ухудшения состояния пациентов, поскольку оценка по шкале даёт возможность приоритезировать оказание помощи тем, кто требует большего внимания;
• быстро и качественно реагировать на изменения состояния пациента;
• обеспечивать непрерывную круглосуточную переоценку состояния пациента с кратностью, которая выбирается с опорой на результаты предыдущей оценки по шкале PEWS;
• оптимизировать рабочие процессы посредством использования цифрового приложения для мониторинга шкалы.

Ещё один проект ММКЦ «Коммунарка», осуществлённый за счёт средств гранта, был нацелен на совершенствование стратегии контроля антимикробной терапии в многопрофильном стационаре. В рамках проекта осуществлён комплекс мер, направленный на отслеживание результатов назначения антибиотиков при лечении взрослых пациентов. В исследовании были изучены образцы биоматериала более 700 пациентов, определены факторы риска догоспитальной колонизации резистентной микрофлорой пациентов. В результате сформулированы предложения по мониторингу колонизации карбапенем-­резистентной микрофлорой, по выбору стартовой антимикробной терапии (с учётом предшествующих данных) для пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, по оптимизации мер профилактики распространения резистентных штаммов.

На 2025 год запланировано начало реализации нескольких новых научно-­исследовательских работ. Первая — разработка тест-системы для прогнозирования ответа на иммунотерапию в онкологии на основе полимеразной цепной реакции и алгоритмов анализа данных. Она будет проводиться совместно с МКНЦ им. А.С. Логинова, ГКБ им. С.С. Юдина и российской инновационной компанией «МайЛаборатори».

Сегодня клинический ответ на лечение достигается лишь у 12–60 % пациентов, и современные методы диагностики не позволяют с высокой точностью определить, кто получит терапевтический эффект. Разрабатываемая система позволит прогнозировать эффективность иммунотерапии, используя сигнатуры иммунных клеток, что потенциально повысит точность назначения лечения и его эффективность, а также снизит побочные эффекты, улучшая клинический прогноз для пациентов.

Второй запланированный проект посвящён изучению методики экстракорпоральной детоксикации с применением сорбционного компонента для лечения пациентов с сепсисом и септическим шоком. На сегодняшний день отсутствуют общепризнанные рекомендации по элиминации эндотоксина и медиаторов воспаления из системного кровотока при сепсисе. В рамках исследования будет проведена оценка эффективности различных методик экстракорпоральной детоксикации с применением сорбционного компонента. Будут подготовлены новые методические рекомендации и создан национальный регистр процедур экстракорпоральной гемокоррекции.

Система анализа инцидентов

В настоящее время Проектный офис ММКЦ «Коммунарка» работает над реализацией гранта «Разработка цифрового решения для совершенствования менеджмента качества в медицинских организациях города Москвы».

Проект направлен на повышение безопасности оказания медицинской помощи путём внедрения в организации системы сбора и анализа инцидентов. Термин «инцидент» активно применяется в сферах информационной безопасности, промышленности, авиаперевозок и т.д.

Всемирная организация здравоохранения определяет инцидент как любое нарушение в процессе оказания медицинской помощи, которое привело или могло привести к причинению вреда пациенту. Изучение инцидентов позволяет руководству получить сведения о проблемах клиники и вовремя принять меры по их профилактике и устранению.

В ММКЦ «Коммунарка» система сбора и анализа инцидентов функционирует более четырёх лет. На текущий момент в неё поступило около 8,5 тыс. инцидентов, касающихся всех сфер жизни организации, от медицинских вопросов до административно-­хозяйственной части. Эта форма подачи сведений не всеобъемлюща, информация по ряду рутинных проблем и заявок обычно не аккумулируется в ней (например: заявки на ремонт медицинской техники или объектов инфраструктуры, сведения о побочных реакциях на лекарственные препараты, не приведшие к значительным последствиям, и т.д.), но всё же может поступать в тех случаях, когда проблема существует продолжительное время и обращения в ответственные службы не привели к её решению. Данные собираются от всех работников клиники и анализируются руководством с целью выявления и решения корневых причин инцидентов. Особое внимание уделяется часто повторяющимся инцидентам, а также ситуациям, которые привели к неблагоприятным последствиям для пациентов или персонала.

Все поступающие сообщения об инцидентах анализируются для выявления закономерностей и предотвращения подобных ситуаций в будущем. Инциденты классифицируются по типу (предошибка, ошибка, экстремальное событие), области возникновения и её специфике. Например, введение препарата не тому пациенту классифицировалось бы как ошибка, связанная с деятельностью среднего медицинского персонала, которым не была осуществлена идентификация пациента перед процедурой. Для разбора каждого инцидента назначается ответственное лицо, которое вносит в систему финальные результаты его рассмотрения и информацию о запланированных мероприятиях. Преимущественно в разборах инцидентов участвует административно-­управленческий персонал. Инциденты распределяются в зависимости от зон ответственности заместителей директора / главного врача, заведующих отделениями, начальников отделов, старших медицинских сестёр. Ответственным за разбор в приведённом выше случае стал бы заместитель главного врача по работе со средним медицинским персоналом, поскольку он отвечает за данное направление работы.

Если инцидент затрагивает зоны деятельности нескольких руководителей, то один из них выступает ответственным, остальные участвуют в разборе как соисполнители, делясь своим мнением о причинах происшествия и требуемых мерах по его коррекции. Сложность инцидента или его высокая актуальность могут потребовать контроля над фактом и качеством его разбора. В таких ситуациях назначается лицо, осуществляющее личный контроль процесса выявления корневых причин и их устранения.

Для повышения вовлечённости руководителей в разбор инцидентов на еженедельном медицинском совете представляется статистика по разборам, а ответственным и соисполнителям направляются напоминания о поступивших на рассмотрение инцидентах. Несмотря на то, что данные меры требуют времени из-за выполнения их вручную, они значительно повысили активность персонала в работе с системой управления инцидентами.

Практическая ценность системы инцидентов

Сведения, получаемые в результате разбора инцидентов, используются для совершенствования рабочих процессов, изменения алгоритмов деятельности.

Так, например, при рассмотрении инцидентов, связанных со случаями обращения в Центр амбулаторной онкологической помощи пациентов, требующих оказания им неотложной медицинской помощи в связи с тяжестью их состояния и спецификой заболевания, была выявлена недостаточность ресурсной базы для оказания такой помощи. Был отработан алгоритм взаимодействия со скорой медицинской помощью, все посты укомплектованы мобильными укладками, аппаратами для измерения артериального давления, пульсоксиметрами, глюкометрами, а на центральные посты также размещены дефибрилляторы.

В результате анализа сообщения об инциденте была выявлена необходимость улучшения взаимодействия между специалистами при оказании помощи пациентам с массивной кровопотерей. После детального коллегиального обсуждения был изменён алгоритм оказания данного вида помощи в ММКЦ «Коммунарка» и принято решение о необходимости включения врача-­трансфузиолога в операционную бригаду в соответствующих случаях. Обновлённый алгоритм был зафиксирован во внутренних документах и переработан дополнительно в скрипт для персонала.

Инцидент с неправильным учётом водного баланса пациента отделения реанимации и интенсивной терапии привёл к переоценке качества взвешивания пациентов и его кратности. Оно стало осуществляться два раза в неделю, за процессом был установлен более тщательный контроль.

Ошибки или предошибки, связанные с введением неверных лекарственных препаратов из-за схожести внешнего вида их упаковок, послужили основанием для пересмотра и изменения системы маркировки. Были составлены правила, определяющие требования к хранению и выделению подобных фармацевтических препаратов, реализована инициатива по маркировке шприцев специальными наклейками для их визуального разделения.

Регулярные инциденты, связанные с ошибками на преаналитическом этапе лабораторных исследований, привели к усилению контроля за процессом, совершенствованию и учащению обучения среднего медицинского персонала. В результате удалось добиться снижения количества аналогичных ошибок, сэкономив тем самым время сотрудников и пациентов, а также ресурсы организации.

Одним из инцидентов, поданных Центром ядерной медицины, оказалась предошибка, которая едва не привела к оказанию пациентке помощи, которая ей не требовалась. Ситуация была связана с нарушением идентификации пациентов, произошедшим по причине совпадения сразу нескольких факторов: пациентка, обратившаяся за плановой помощью, пришла в центр на несколько часов ранее назначенного времени и имела тот же диагноз, фамилию и инициалы, что и другая пациентка, которой процедура была назначена на более ранний слот, но на приём она не пришла. В результате медицинский персонал сперва перепутал пациентов и лишь после повторного проведения идентификации непосредственно перед лечением выявил ошибку. По итогам разбора этого инцидента была изменена идентификация пациентов Центра ядерной медицины, разработан алгоритм, учитывающий особенности функционирования корпуса.

Анализ поступивших в разное время инцидентов, связанных с жалобами пациентов Центра амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) на задержку результатов анализов, позволил определить два направления для совершенствования. В первом случае корневой причиной являлось нарушение коммуникации между сотрудниками ЦАОП и лаборатории, во втором — недостаточно частая транспортировка материалов между филиалами. Для решения проблемы задержек были реализованы мероприятия по оптимизации процесса передачи информации и увеличению кратности доставки анализов, что позволило снизить количество жалоб от пациентов и нормализовать сроки оказания медицинской помощи.

Переход к цифровому инструменту управления инцидентами

Система сбора и анализа инцидентов начала работать летом 2020 года. В первые месяцы в неё поступало ежемесячно меньше 100 сообщений. Со временем их число начало расти, что объясняется повышением заинтересованности со стороны руководства и персонала, а также расширением медицинской организации за счёт новых корпусов и филиалов.

Количество подаваемых инцидентов по-прежнему зависит от внутренних условий клиники (например, отмечается значимое снижение инцидентов во время моек корпусов) и от приверженности руководства (фиксируется рост после напоминания о необходимости их подачи со стороны директора). Тем не менее за последний год не отмечается случаев значительного падения показателя.

Со временем работа по управлению инцидентами усложнилась, увеличились количество и сложность обрабатываемых данных. К рассмотрению стали привлекаться не только ответственные лица, но также соисполнители или даже комиссии. Появилась потребность в контроле факта и качества проведения разборов и мероприятий. Начали появляться конфиденциальные сведения о пациентах и персонале, что требовало обеспечить дополнительную защиту собираемых данных.

С развитием и ростом популярности системы увеличились трудозатраты персонала на классификацию, маршрутизацию, рассылку оповещений, разбор кейсов. Стало сложно поддерживать вручную актуальность списка пользователей системы, который регулярно менялся в связи с изменениями статусов филиалов, кадрового состава клиники.

Всё это заставило задуматься о поиске отдельного приложения, которое облегчило бы сбор, классификацию, маршрутизацию и разбор инцидентов. Сначала прорабатывался вопрос об использовании имеющихся на рынке модулей или конструкторов, однако изучение опыта коллег, просмотр демонстрационных версий и тестирование одного из вариантов заставили усомниться в оправданности такого решения. Были выделены следующие причины, побудившие отказаться от применения сторонних разработок:

• необходимость в дальнейшем обеспечения возможностей по интеграции с Единой медицинской информационно-­аналитической системой города Москвы (ЕМИАС);
• наличие сильной привязки к разработчику — потребность в регулярной оплате прав пользования, технической поддержки, доработок, которые неизбежно будут нужны в ходе использования системы;
• сложность в обеспечении безопасности собираемых данных, включающих конфиденциальную информацию;
• малая масштабируемость данных систем, сложность в их подстраивании под индивидуальные особенности функционирования медицинских организаций;
• отсутствие некоторых важных функций, как, например, общий дашборд, и перегруженность интерфейса, требующая от пользователей множества действий.

В результате проведённого изучения доступных аналогов было принято решение о разработке MVP программного обеспечения для цифровизации процесса в рамках гранта. Оно позволит осуществлять безопасный и удобный ввод и хранение данных за счёт использования двухсерверной архитектуры, дающей возможность передавать информацию как из внутренних сетей клиники, так и извне. Синхронизация с базами данных о персонале позволит регулярно актуализировать список пользователей для обеспечения защиты информации. Возможность взаимодействия программы с мессенджерами поможет реализовать функции по рассылке уведомлений и сбору информации.

MVP обещает воплотить ряд принципов, предусмотренных на этапе планирования развития системы управления инцидентами, а также заложить на перспективу возможности по дальнейшей его доработке.

1. Защита данных

Любая собираемая информация должна храниться в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. Поскольку сведения в инцидентах чаще всего касаются процессов оказания медицинской помощи, в которых задействованы не только сотрудники, но и пациенты, вдвой­не необходимо обеспечить их сохранность и безопасность. Поэтому данные, поступающие в систему, будут храниться на защищённых серверах, расположенных на территории клиники, а доступ к авторизации в системе будет лишь у пользователей, являющихся сотрудниками организации. Предусмотренные инструменты по синхронизации списков сотрудников с системой дают возможность регулярно актуализировать базу пользователей, добавляя туда новых сотрудников и исключая уволившихся.

2. Расширение объёма собираемой информации

Планируется расширить функциональность программного обеспечения, включив возможность сбора предложений сотрудников по оптимизации рабочих процессов, наряду с регистрацией произошедших инцидентов. В отличие от инцидентов, предложения не обязательно базируются на некоем происшествии. Они могут быть связаны с какой‑либо длительно не решающейся проблемой или просто с желанием сотрудника высказать свои рекомендации по улучшению работы клиники. Предложения будут рассматриваться по схожему с инцидентами алгоритму, у высшего руководства клиники будет возможность определить необходимость и приоритетность их реализации.

3. Конфиденциальность деликатной информации

При подаче инцидентов и предложений сотрудникам рекомендовано воздержаться от упоминания в них личных данных пациентов, однако иногда этого не избежать. Поэтому предусмотрена возможность подачи конфиденциального инцидента или смены статуса уже поданного случая на «конфиденциальный». Эта опция может быть использована, если сотрудник желает что‑то сообщить высшему руководству клиники, но не хочет, чтобы другие пользователи получили доступ к полному тексту инцидента. Для того, чтобы сотрудники свободно подавали деликатную информацию, конфиденциальные инциденты собираются раздельно, доступ к ним имеет только ограниченный круг лиц. Они видят полную информацию о ситуации, которая в дальнейшем перефразируется и спускается ответственным лицам и соисполнителям в виде описания без идентификаторов.

4. Открытость

Несмотря на наличие конфиденциальных инцидентов, доступ к которым ограничен, в рамках реализации системы было взято направление на повышение её открытости для всех участников. С этой целью предусмотрено наличие дашбордов с инцидентами и предложениями, к которым имеют доступ все сотрудники.

5. Вовлечение персонала в процессы совершенствования

Планируется реализовать возможность подачи инцидентов и предложений с помощью программного обеспечения как с рабочего места, так и с личных технических средств. Заложен функционал по сбору оценок предложений от сотрудников — система предоставляет пользователям шанс оценить положительно или отрицательно высказанные коллегами предложения, тем самым позволяя руководству оценить степень его поддержки со стороны коллектива.

6. Обратная связь

Новое цифровое решение позволяет инициаторам инцидентов отслеживать свои заявки на этапах их маршрутизации и разбора. Это, в свою очередь, будет способствовать популяризации системы, поскольку сотрудники будут видеть, что их инцидент в работе, а также повысит качество разбора, делая его результаты доступными для всех членов коллектива.

7. Своевременное оповещение участников разбора

Без задействования специализированного программного обеспечения информирование участников разбора о поступивших инцидентах слишком трудозатратно, так как для этого требуется составление списка рассылки и ручная отправка сообщений через мессенджер. Автоматизация позволит осуществлять информирование посредством нажатия одной кнопки, тем самым высвободит время на более регулярные рассылки.

8. Оперативное и результативное реагирование на заявки

Предлагаемое цифровое решение задумано в том числе с целью облегчения верификации результатов разбора и возвращения их на доработку. Анализ и последующая отработка вручную сведений, представленных ответственными лицами, не является оптимальным вариантом выстраивания процесса. В отсутствие программного обеспечения руководство вынуждено лично просматривать результаты разборов в таблицах с данными, а затем связываться с теми лицами, которые не внесли информацию или представили сведения низкого качества. Затрудняется отслеживание статуса инцидентов, сложен не только контроль разбора, но и мероприятий, необходимых для решения ситуации. MVP для работы с инцидентами предполагает возможность легко отслеживать статус инцидентов с помощью наглядного дашборда, а также в любой момент возвращать их лицам, участвующим в разборе. При этом сохраняются ранее введённые данные, но сотрудникам даётся возможность внести более подробную информацию или же расписать сведения о запланированных или осуществлённых мероприятиях.

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ ИДЕИ

Большинство вышеперечисленных особенностей программного обеспечения планируется воплотить уже на первом этапе разработки, но есть и такие, которые были отложены для их реализации в будущем. К ним относятся:

1. Прикрепление файлов при подаче или отработке инцидентов

Данная функция позволит инициатору прикреплять изображения и файлы, подтверждающие наличие проблемы или дополняющие её описание, а ответственному лицу — файлы, подтверждающие разбор и проведённую корректировку проблемы (например, задокументированный разработанный или обновлённый алгоритм или стандартную операционную процедуру).

2. Кастомизация интерфейса для конкретных пользователей

В настоящий момент визуальный облик общего дашборда реализован в соответствии с запросами руководства клиники, но потребности руководителей и сотрудников медицинских организаций могут кардинально различаться, в связи с чем с целью дальнейшего масштабирования будет рассматриваться вопрос о возможности переработки внешнего вида под запросы пользователей.

3. Создание режима доступа к данным со стороны аудитора

Инциденты не только используются для внутреннего контроля качества штатными службами, но и представляют интерес для проверяющих органов, представители которых могут запросить доступ к системе. В связи с этим на дальнейших этапах доработки планируется учесть такую возможность и обеспечить отдельный доступ в системе для пользователя, не участвующего в её деятельности, но осуществляющего контрольно-надзорные функции.

4. Насыщение ПО дополнительной информацией

Сейчас MVP используется только для работы с инцидентами и предложениями, но в будущем планируется расширить его функционал: добавить инструменты для информирования и обучения сотрудников. Существующие учётные записи могут быть использованы для создания базы знаний с инструкциями и другими важными документами.

По плану разработчиков, внедрение программного обеспечения должно позволить упростить все процессы управления инцидентами (подача, обработка, рас­смотрение), сделать систему более открытой и понятной для персонала, обеспечить обратную связь. Эффективность и результативность системы сбора и анализа инцидентов во многом зависят от готовности к участию в ней рядовых сотрудников, поэтому так важно, чтобы они могли видеть положительные последствия подачи инцидента. Система инцидентов активно вовлекает персонал в управленческие процессы, позволяет им по достоинству оценить собственный вклад в повышение качества медицинской помощи, открывает канал прямой связи с руководством клиники для передачи проблем, мешающих в работе. В свою очередь, управленческий персонал получает возможность увидеть проблемы рядовых сотрудников, оценить их распространённость и принять меры по их исправлению. Такой обмен информации выгоден обеим сторонам, так как повышает удовлетворённость персонала, а значит, снижает текучесть кадров, гармонизирует обстановку на рабочем месте.

ММКЦ «Коммунарка» стремится к постоянному совершенствованию, используя данные об инцидентах для развития корпоративной культуры, внедрения бережливых технологий и человекоцентричного подхода. Информация может быть использована для выбора и реализации пациентоориентированных мероприятий, поскольку часто содержит сведения о недоработках, приводящих к снижению доступности медицинской помощи, ухудшению приверженности пациентов лечению, созданию дискомфортной обстановки для лиц, пребывающих на территории клиники. Подобные инциденты должны быть рассмотрены, их корневые причины проанализированы и устранены при помощи необходимых управленческих решений. Устранение ошибок может привести не только к повышению удовлетворённости пациентов, но и к экономии ресурсов — как финансовых, так и временных.

Система сбора и анализа инцидентов — это многофункциональный инструмент, полезный как для руководителей, так и для сотрудников. Она позволяет получать обратную связь, служит основой для принятия управленческих решений, направленных на повышение эффективности, внедрение бережливых технологий, пациентоориентированности. Собираемые данные могут учитываться службами внутреннего контроля качества при планировании образовательных и контрольных мероприятий. Наибольшую же ценность эта система несёт для пациентов. И хотя на текущем этапе пациенты пока не участвуют в подаче информации об инцидентах, собираемые данные напрямую касаются качества и безопасности их лечения, а также помогают предотвратить повторение ошибок.

• 1620 коек круглосуточного стационара
• 143 реанимационные койки
• 33 скоропомощные койки
• 179 коек дневного стационара
• 26 коек платных отделений

За 2024 год в Центре получили стационарную помощь 110 240 пациентов.

В 2023 году в условиях стационара пролечено 88 240 пациентов, в 2022  году — 81 453 человека (в 2021 году — 79,2 тыс. больных (включая резервный госпиталь), итого всего с момента открытия в 2020 году — 371 290 пациентов.

За 2024 год выполнено 54  867 операций, из них по высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) — 2 890.