Опыт диагностики профессиональных злокачественных новообразований у работающих в условиях канцерогенного риска на предприятиях Забайкальского края №7(118), 2022 год

Здоровье нации — одно из важнейших условий успешной реализации стратегии социально-экономического развития страны. Поэтому первоочередной задачей государственной политики в области охраны здоровья является снижение уровня заболеваемости от социально значимых заболеваний, особенно от заболеваний злокачественными новообразованиями, распространение которых несёт главную угрозу здоровью граждан и национальной безопасности. 

В то же время, несмотря на проведение мероприятий и достижение определённых успехов, злокачественные новообразования по-прежнему являются второй по значимости причиной смертности населения Российской Федерации с высоким уровнем заболеваемости, не имеющего тенденции к снижению. Ежегодно в Российской Федерации впервые выявляются свыше 500 тыс. случаев злокачественных новообразований, из них лица трудоспособного возраста составляют 34 %. Умирает от злокачественных новообразований в год свыше 300 тыс. жителей Российской Федерации.

Высокий уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями, инвалидности и смертности, а также трудности диагностики, необходимость проведения массовых профилактических мероприятий, сложное и дорогостоящее лечение позволяют отнести злокачественные новообразования к числу социально значимых проблем. Не случайно в национальном проекте «Здравоохранение» на программу «Онкология» выделено 63 % средств от общего финансирования. 

Свою серьёзную долю в заболеваемость злокачественными новообразованиями вносят вредные производственные факторы. По мнению разных авторов, количественная оценка вклада профессиональных канцерогенов в заболеваемость населения профессиональным раком колеблется до 38 % всех случаев рака.

Мониторинг профессиональной онкозаболеваемости свидетельствует о том, что в стране ежегодно регистрируется в среднем 30–35 случаев профессионального рака. С учётом показателей онкологической смертности населения России и традиционно принимаемой доли профессионального рака в размере 4 % от числа умерших от злокачественных новообразований количество умерших от профессионального рака в Российской Федерации должно быть равным 11 550 человек, а количество впервые выявленного профессионального рака должно быть в разы больше. 

Масштабы зарегистрированных случаев профессиональных злокачественных новообразований в Российской Федерации несоизмеримы с выявленными случаями профессионального рака в странах Европы. 

Данные, приведённые в таблице, наглядно демонстрируют, что число выявленных случаев профессионального рака в нашей стране не соответствует истинному числу заболевших, а число не получивших законодательно установленную компенсацию за потерю здоровья достигает десятки тысяч человек. В то же время диагностика профессионального рака является одним из важнейших элементов в профилактике онкологических заболеваний на канцерогенных производствах. Именно неудовлетворительные условия труда являются основной причиной возникновения профессиональных заболеваний, в том числе профессионального рака. 

Количество работающих в условиях воздействия вредных и опасных факторов труда и трудового процесса в Забайкальском крае не имеет тенденции к снижению. 

Количество работающих во вредных и опасных условиях труда в Забайкальском крае в период с 2015-го по 2021 год увеличилось на 2,4 %. В условиях ионизирующего излучения, химических факторов, аэрозолей фиброгенного действия в 2021 году работало 19 541 человек.

В Забайкальском крае находится более 100 канцерогенных производств, действуют предприятия по добыче и обогащению урановой руды, бериллия; добыче золота; деревообрабатывающая промышленность; предприятия, использующие в технологическом производстве химические вещества, представляющие канцерогенную опасность. 

Что же нам мешает своевременно устанавливать пациентам профессиональные злокачественные новообразования?

В первую очередь, в Российской Федерации отсутствует система выявления профессиональных злокачественных новообразований. Отсутствие единой отлаженной системы выявления профессиональных злокачественных новообразований усложняет разработку профилактических мероприятий и своевременное выявление заболеваний этой группы как в период работы в условиях канцерогенного риска, так и в постконтактном периоде. 

В настоящее время как в Российской Федерации, так и в регионах нет объективной информации о контингенте лиц, имеющих контакт с профессиональными канцерогенными факторами. Это обстоятельство является одним из важнейших аргументов для организации на предприятиях профилактической работы, которая в большинстве случаев не требует значительных финансовых затрат и может быть ограничена проведением организационных мероприятий, способствующих снижению и прекращению воздействия канцерогенов на работающих. 

Для решения этих проблем, во-первых, необходимо провести санитарно-гигиеническую паспортизацию канцерогенных предприятий, организаций и их структурных подразделений (цехов, участков, рабочих мест и так далее), а также технологических процессов, где работники могут быть подвержены воздействию канцерогенных факторов. В задачи паспортизации входит не только учёт канцерогенных предприятий, но также устранение выявленных факторов, оценка канцерогенной опасности, связанной с воздействием производственных канцерогенов. Паспортизация может явиться важнейшим элементом профилактики профессиональных злокачественных новообразований и основой для создания Федерального регистра лиц, имеющих контакт с производственными канцерогенами, подобно существующему Федеральному регистру ликвидаторов Чернобыльской аварии (см. схему).

Во-вторых, важным фактором, усложняющим своевременную диагностику злокачественных онкологических заболеваний, является несовершенство законодательства и обстоятельства, связанные с тем, что профессиональные онкологические заболевания имеют ряд особенностей, осложняющих раннюю диагностику, учёт и установление связи заболевания с профессией, включающих следующее:

• длительный скрытый период развития заболевания (в среднем от 8 до 40 лет) и возможность развития заболевания через многие годы после окончания воздействия профессиональных канцерогенов;
• медленное развитие клинически фиксируемых признаков изменений в состоянии здоровья;
• маскирующие или усиливающие влияние общей патологии индивидуальные особенности организма, вредные привычки и другие факторы образа жизни, затрудняющие проведение экспертизы связи заболевания (профессионального рака) с профессией;
• отсутствие специфических симптомов профессиональных онкологических заболеваний.

Профессиональные злокачественные заболевания, диагностируемые в постконтактном периоде в подавляющем большинстве врачами-специалистами первичного звена ПОК, ЦАОП либо в онкологических диспансерах, не рассматривают как причинно-следственную связь развития заболевания с профессиональной деятельностью. В первую очередь решаются клинические вопросы, которые в дальнейшем будут определять продолжительность и качество жизни пациента.

В процессе экспертизы связи новообразования с профессиональной деятельностью мы сталкивались со случаями недостаточного уровня онкологической настороженности у врачей-специалистов, участвующих в проведении обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров людей, работающих во вредных и опасных условиях труда. 

В этом случае подготовка по вопросам профессиональной онкологической патологии необходима для всех специалистов, участвующих в этом проекте. 

Важным моментом в своевременной диагностике профессиональных злокачественных новообразований является несовершенство существующего законодательства. Действующий приказ Минздравсоцразвития от 27.04.2013 № 417 «Об утверждении Перечня профессиональных заболеваний» лишил экспертизу злокачественных новообразований важной системы персонифицированных критериев, которые были в ранее изданных приказах. Это, в свою очередь, явилось одной из серьёзных причин в своевременном установлении диагноза профессионального онкологического заболевания. 

Также в вопросах профилактики профессиональных онкологических заболеваний важен межведомственный подход с участием всех субъектов в этом процессе, включающий Министерство труда и трудовых ресурсов, Министерство образования, трудовые инспекции, представителей Роспотребнадзора, Росздравнадзора, ФСС, БМСЭ, работодателей, Министерство здравоохранения, курирующих эти разделы. Основные моменты межведомственного взаимодействия должны быть отражены в региональной программе «Борьба с онкологическими заболеваниями», которая формируется и утверждается губернатором региона один раз в пять лет. 

Наш опыт

В связи с изложенным выше на региональном уровне приходится применять организационные формы, позволяющие устанавливать связь онкологических заболеваний с профессиональной деятельностью у работающих в канцерогенных производствах. Это, в свою очередь, не только даёт возможность получить установленные законодательством компенсации за утрату трудоспособности, но и будет являться одним из важнейших факторов в профилактике онкологических заболеваний у работающих на канцерогенных производствах. 

Учитывая специфику развития профессионального злокачественного образования, мы предлагаем два варианта диагностирования профессионального злокачественного новообразования у работающих на канцерогенных производствах: 

I. Диагностика профессионального злокачественного новообразования в период работы в канцерогенном производстве.

II. Диагностика профессионального злокачественного новообразования в постконтактном периоде.

Источником информации для диагностики профессионального злокачественного новообразования у работников в постконтактном периоде являются:

• профилактические медицинские осмотры и диспансеризация определённых групп взрослого населения (приказ МЗ РФ от 27.04.2021 № 404н);
• самообращение;
• данные ЦАОП (центр амбулаторной онкологической помощи);
• ЗАГС;
• БМСЭ;
• данные онкологических диспансеров.

Источником информации для диагностики профессионального злокачественного новообразования у лиц, работающих в канцерогенных производствах, в период работы являются:

• обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (приказ МЗ РФ от 29.01.2021 № 29н);
• профилактические медицинские осмотры и диспансеризация определённых групп взрослого населения (приказ МЗ РФ от 27.04.2021 № 404н);
• самообращение.

Реализация на практике

В период с 2021 года по настоящее время в Забайкальский центр профпатологии с подозрением на злокачественные новообразования профессиональной патологии было направлено 38 пациентов. Наибольшее количество пациентов с подозрением на ЗНО профессиональной этиологии поступило из ПОК — 18; после проведения обязательного периодического медицинского осмотра и диспансеризации определённых групп взрослого населения — 9; БМСЭ — 3; самообращение — 6; данные онкологических диспансеров — 2.

В центре профессиональных заболеваний предварительный диагноз профессионального злокачественного новообразования выставлен 8 пациентам, что составляет 21 %; профессиональное ЗНО лёгких — 3; профессиональное ЗНО кожи — 2; профессиональное ЗНО желудка — 1; профессиональное ЗНО гортани — 2 %.

Профессиональное злокачественное новообразование у 5 пациентов было установлено в постконтактном периоде, у 3 пациентов профессиональное злокачественное новообразование было установлено после проведения обязательного периодического медицинского осмотра.

Длительность постконтактного периода у 5 пациентов составила от 11 до 15 лет. Возраст пациентов, у которых был выставлен диагноз профессионального злокачественного новообразования, — от 37 до 58 лет. Стаж работы в условиях воздействия канцерогенного фактора составил от 9 до 25 лет. Злокачественные новообразования диагностировались у лиц, работающих в условиях воздействия радиоактивного излучения, неорганического соединения мышьяка, при добыче и переработке урановой руды и бериллия, сварочного аэрозоля. 

Как показывает наш опыт диагностики профессиональных злокачественных новообразований на региональном уровне, это многогранный процесс, предусматривающий сложную схему взаимодействия между участниками — медицинскими организациями, которые имеют различные организационно-правовые формы и разный уровень подчинённости (федеральные, территориальные, ведомственные, частные). При их взаимодействии требуется консолидация административных, кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов, необходимых для выстраивания корректной системы, позволяющих устанавливать профессиональные онкологические заболевания работающим на канцерогенных производствах как во время работы, так и в постконтактном периоде. Это позволит, прежде всего, проводить целенаправленную профилактику мероприятий по предупреждению заболеваний ЗНО работающих на канцерогенных производствах, существенно снизить уровень первично выявляемых случаев онкологических заболеваний. А также позволит значительно снизить финансовые расходы, затрачиваемые на диагностику, лечение, реабилитацию и паллиативную терапию пациентам с онкологическими заболеваниями. 

Наш опыт диагностики профессиональных онкологических заболеваний на региональном уровне не требует дополнительных финансовых затрат. Необходима чёткая организация всех субъектов, участвующих в реализации проекта. 

В центре профпатологии Министерства здравоохранения Забайкальского края ежегодно устанавливаются диагнозы профессионального рака — до 8 случаев, что составляет 30 % от всех установленных случаев профессионального рака в Российской Федерации. 

Что показывает наш опыт диагностики профессиональных онкологических заболеваний?

1. Универсальной системы для диагностики профессиональных онкологических заболеваний создать не представляется возможным. 
2. В каждом регионе, исходя из развития инфраструктуры, характера промышленного производства, развития системы здравоохранения и других субъектов (Роспотребнадзора, Росздравнадзора, органов, курирующих надзор за промышленным производством, и прочих), должна быть создана своя система, позволяющая выявлять и диагностировать профессиональные онкологические заболевания.
3. В этом случае необходимо расширение объёма информации по вопросам профессиональной онкопатологии для специалистов, участвующих в диагностике, экспертизе и расследовании случаев профессиональных онкологических заболеваний. 
4. Большое значение имеет тесное сотрудничество со всеми субъектами, участвующими в реализации проекта. 
5. С целью своевременной диагностики профессиональных онкологических заболеваний, осуществления мониторинга состояния здоровья в постконтактном периоде у лиц, работавших на канцерогенных производствах, необходимо проведение санитарно-гигиенической паспортизации промышленных предприятий, представляющих канцерогенную опасность. 
6. Врачам-специалистам: профпатологам, онкологам — при составлении программы «Борьба с онкологическими заболеваниями» необходимо принять самое активное участие в её разработке.