Хирургическое отделение: рациональное лечение с индивидуальным подходом №6(117), 2022 год

— Мы оказываем плановую и экстренную помощь больным с сочетанной хирургической и инфекционной патологией по профилям: общая, торакальная, гнойная хирургия; гинекология; колопроктология; оториноларингология, а также высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «абдоминальная хирургия».

Отделение размещается на трёх этажах лечебного боксированного корпуса (АБК). Все боксы одно- и двухместные, оснащены системой сигнализации, имеют подводку кислорода; 4 из них имеют ещё подводку вакуума для лечения пациентов, находящихся на активной аспирации; есть также 8 боксов повышенной комфортности. 

На сегодняшний день в нашем отделении из 50 пациентов — 27 с ВИЧ и другими инфекциями. Безусловно, это требует и строгого санитарно-эпидемиологического контроля, и особого, мультидисциплинарного, врачебного подхода ввиду тяжести состояния больных, у которых на фоне ВИЧ развиваются и гнойные, и опухолевые процессы. Поэтому особенностью нашей лечебно-диагностической работы является наличие у пациента сразу двух лечащих врачей. Инфекционист определяет объём терапии по поводу ВИЧ, НКИ или другой инфекционной патологии. Врач хирургического профиля, совместно с заведующим отделением, оценивает показания к хирургическому или консервативному лечению, выбирает оптимальный объём операции (с учётом конкурирующей инфекционной патологии). 

Помимо непосредственно лечебных вопросов, огромную роль в работе хирургического отделения играет взаимодействие с другими службами больницы, прежде всего с эпидемиологической, эндоскопической, УЗ- и лучевой диагностики. При этом строить прогнозы нам зачастую просто нереально, поскольку функциональные возможности таких пациентов ограничивают возможность одномоментного выполнения серьёзных радикальных вмешательств. Следовательно, мы разделяем оказание помощи больному на несколько этапов, определяем приоритетность их выполнения и чётко реализуем данный план. Это можно назвать рациональным лечением с индивидуальным подходом к каждому конкретному пациенту и коллегиальным решением вопросов. 

В качестве примера можно привести такую достаточно стандартную для нас ситуацию. Пациент И., 40 лет, изначально поступил в другое лечебное учреждение г. Москвы с перфорацией сигмовидной кишки, где было начато лечение по стандартам, используемым для общей группы больных. В результате у мужчины стала развиваться масса осложнений как со стороны органов брюшной полости в виде послеоперационного перитонита и продолжающегося некроза сигмовидной кишки, так и системного характера, с тяжёлой пневмонией, формированием эмпиемы плевры и развитием флегмоны передней брюшной стенки в месте выведения колостомы. В дальнейшем у пациента был получен положительный анализ на ВИЧ-инфекцию (иммуноблот), и он был переведён для дальнейшего лечения в ИКБ № 2.

В нашем хирургическом отделении сначала было проведено дренирование плевральной полости, затем — пункционное дренирование под УЗ-контролем абсцесса лёгкого, разившегося на фоне деструктивной пневмонии. Флегмона передней брюшной стенки была неоднократно оперирована с использованием методики VAС-терапии. В результате проведённых многочисленных вмешательств больной был выведен из всех гнойных осложнений и выписан домой. Потребовались повторные госпитализации, результатом которых явилось начало реконструкции колостомы с формированием десцендоректоанастомоза. Первая повторная госпитализация была через 4 месяца — это стандартный срок. Ещё через 4 месяца были проведены аллогерниопластика и имплантация полипропиленового эндопротеза по поводу гигантской послеоперационной вентральной грыжи. В результате нам удалось не только спасти жизнь пациенту, но и максимально полно устранить неблагоприятные последствия.

Уверен, что этим успехом мы обязаны в первую очередь нашему стремлению внедрять интенсивные способы лечения, в том числе с использованием максимально технологичных методик. Это позволяет минимизировать травму и ускорить процессы раневого и прочего лечения. 

Для достижения этих целей с 2019-го по 2021 год все наши хирурги и гинекологи прошли обучение в Медицинском симуляционном центре ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ по лапароскопической хирургии и гистерорезектоскопии. Результатом явилось многократное повышение доли эндоскопических операций в плановой и неотложной хирургии. Так, доля эндохирургических вмешательств при лечении гинекологической патологии составляет в отделении свыше 90%. Пациентам с острым аппендицитом и желчекаменной болезнью свыше 80% экстренных операций также выполняется лапароскопически. В 2021 году у нас впервые успешно выполнены видеоторакоскопические санации при деструктивных пневмониях, осложнённых эмпиемой плевры. Активно внедряется методика VAC-терапии при гнойных заболеваниях. Широко стал использоваться метод чрескожного пункционного дренирования при абсцессах печени, селезёнки, брюшной полости; при абсцессах лёгкого и пр.

Технологические изменения привели к минимизации операционной травмы и сокращению сроков стационарного лечения. Поэтому значимым образом увеличилось и количество пролеченных нами пациентов. К примеру, в 2019 году нами пролечено 1694 пациента (выполнено 1538 операций), в 2020 году — 1890 больных (1265 операций), а в 2021 году — 2235 пациентов (2226 операций). 

Уже второй год мы оказываем высокотехнологичную хирургическую помощь по профилю «абдоминальная хирургия»: успешно прооперированы и вылечены первые 6 пациентов.

Когда в 2018-м я возглавил отделение, здесь был уже сложившийся коллектив. Поэтому сам я принял на работу лишь трёх хирургов, одного торакального хирурга и одного отоларинголога. При этом я интересовался либо наличием опыта, либо большим желанием работать, чтобы получить такой опыт. Важным моментом были и рекомендации. Ведь некоторых из вновь принятых я знал по 20 и более лет. Кроме того, у нас не существует понятия одной специальности. У многих докторов как минимум два сертификата. К примеру, у трёх хирургов дополнительно сертификат по колопроктологии, у трёх — по торакальной хирургии, ещё у двух (у меня и заместителя) — по организации здравоохранения.

Отделение хирургии также проводит консультативную помощь в диагностике и лечении пациентов, находящихся в приёмном и других отделениях ИКБ № 2. Врачи-хирурги — в случаях гнойных заболеваний, в том числе осложнений рожистого воспаления, абдоминальной патологии, включая колопроктологическую; при заболеваниях органов грудной клетки — осложнениях пневмоний развитием пневмоторакса, эмпиемы плевры. Ведут консультативную работу и наши оториноларингологи (в том числе выполняют трахеостомии в отделениях реанимации), и врачи-гинекологи. Всего сотрудниками отделения ежегодно выполняется более 10 000 таких консультаций.

Однако при необходимости, согласно приказу Департамента здравоохранения города Москвы № 506 от 05.06.2012 года «О совершенствовании оказания медицинской помощи больным инфекционного профиля, в том числе больным ВИЧ-инфекцией, в государственных учреждениях здравоохранения г. Москвы» по профилям «урология», «сосудистая хирургия» и «травматология», мы запрашиваем помощь внешних консультантов. В таких случаях к нам выезжает ангиохирургическая бригада Станции скорой и неотложной помощи им. А.С. Пучкова, травматологи ГКБ им. Ф.И. Иноземцева. 

Безусловно, врачи хирургического отделения уделяют большое внимание и научной работе. Доктором медицинских наук являюсь не только я, но и акушер-гинеколог Ю.Т.  Гафуров: на базе нашей клиники в 2015 году была завершена его диссертация «Гинекологические заболевания у ВИЧ-инфицированных больных. Клинико-лабораторные особенности, принципы диагностики и лечения» — первая работа с серьёзным анализом данной темы. Степень кандидата наук имеют О.А. Евсюков, 

М.В. Рудой и А.В. Орлов. Статус «Московский врач» — я и А.В. Курносов. Высшая врачебная категория — у девяти из тринадцати хирургов, одного лор-врача и пяти гинекологов (из шести).

С 1 марта 2020 года хирургическое отделение ИКБ № 2 оказывает помощь пациентам с инфекцией, вызванной вирусом COVID-19, специализируясь на лечении больных с сочетанной гинекологической патологией, гнойными хирургическими заболеваниями и абдоминальной патологией.

Надо сказать, что в условиях пандемии коронавируса у нас оказалось серьёзное преимущество, поскольку был накоплен огромный опыт по защите медперсонала от инфицирования. Ведь, если об этом вовремя не заботиться, лечить будет просто некому.