Судебно-медицинская и патологоанатомическая службы в борьбе с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 №3(105), 2020 год

— Была проведена огромная работа, позволившая разработать и тест-систему, выявляющую заболевших и носителей новой коронавирусной инфекции COVID-19, и вакцину, — рассказывает Андрей Валентинович. — Да, сейчас коэффициент распространения коронавируса в России заметно снизился, но в настоящее время в нашей стране выявляются тысячи заболевших в сутки, что ещё раз подтверждает продолжающуюся циркуляцию возбудителя и крайнюю необходимость соблюдения мер безопасности. 

К сожалению, количество летальных случаев по России превысило 15 тысяч человек, но это в разы меньше, чем в Америке и ряде стран Европы, за что отдельное спасибо надо сказать нашим клиницистам. 

Безусловно, каждый неблагоприятный исход требует проведения вскрытия (патологоанатомического или судебно-медицинского), поэтому и наши службы были полностью мобилизованы. Кроме того, для судебно-медицинской экспертной службы такое количество умерших с инфекционной патологией не характерно. 

Хочу поблагодарить начальников Бюро СМЭ и ПАБ, которые в сжатые сроки организовали работу своих учреждений. 

— Какие мероприятия были проведены в условиях эпидемии?

— В связи с развитием на территории Российской Федерации неблагоприятной санитарно-эпидемиологической ситуации по COVID-19 Российский центр судебно-медицинской экспертизы, являясь учреждением науки, осуществляющим разработку научных основ организации и производства судебных экспертиз, принял решение разработать Методические рекомендации по организации проведения судебно-медицинских экспертиз в условиях распространения COVID-19. 

Это было необходимо для сохранения принципа единого подхода к проведению экспертных исследований в государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях страны. Кроме того, Минздравом России также активно разрабатывались основы по деятельности организаций здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь населению страны, в условиях развития пандемии.

Поскольку данную идею необходимо было реализовать в максимально короткие сроки, было принято решение объединить усилия с патологоанатомическим сообществом. Совместно с заведующим кафедрой патологической анатомии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, главным внештатным специалистом по патологической анатомии Минздрава России, главным внештатным консультантом по патологической анатомии Управления делами Президента Российской Федерации, докто­ром медицинских наук, профессором, академиком Российской академии наук, заслуженным деятелем науки РФ Георгием Авраамовичем Франком была организована оперативная работа по изучению необходимой литературы, зарубежного опыта и систематизации информации. 

Мы руководствовались нормативными и руководящими документами, материалами Роспотребнадзора, Европейского общества патологов, Всемирной организации здравоохранения, отечественными и иностранными информационными ресурсами по коронавирусной инфекции, переведёнными зарубежными научными трудами, клиническими случаями и наблюдениями врачебных сообществ.

Так, первая редакция Временных методических рекомендаций «Исследование умерших с подозрением на коронавирусную инфекцию (COVID-19)» была утверждена на Учёном совете Центра и опубликована уже 17 марта текущего года. Временные рекомендации были динамичными, они постоянно обновлялись и дополнялись по ходу поступления значимой информации. Последняя, 22-я, версия рекомендаций опубликована 23 июля.

Можно смело говорить о том, что в наших рекомендациях содержатся исчерпывающие данные о действиях судебно-медицинских экспертов и патологоанатомов при подозрении или обнаружении у умершего признаков смерти от ковидной инфекции. Приведены самые актуальные данные о возбудителе и эпидемиологической ситуации, систематизированы данные о клинических и патоморфологических проявлениях COVID-19.

Авторский состав представлен ведущими специалистами в области судебно-медицинской и патологоанатомической науки и практики Москвы, Санкт-Петербурга, Казани.

Для руководства и использования в работе после согласования с Департаментом организации экстренной медицинской помощи и управления рисками здоровью Минздрава России рекомендации были направлены руководителям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья. 

— Какие мероприятия предприняты для соблюдения безопасности сотрудников экспертных и патологоанатомических учреждений?

— Безусловно, помимо диагностики коронавирусной инфекции, важным аспектом является и сохранение здоровья врачей и персонала наших учреждений. 

Основное отличие новой коронавирусной инфекции от типичных инфекций, с которыми в ходе работы могут столкнуться и сталкиваются в ежедневной практике судебно-медицинские эксперты и патологоанатомы, заключается в том, что передаётся она как воздушно-капельным, так и контактным путями. Все привыкли к наличию экспертной настороженности в отношении парентеральных инфекций (ВИЧ-инфекция, гемоконтактные гепатиты) и туберкулёза. 

Ввиду высокой контагиозности возбудителя, отсутствия сведений о сохраняемости возбудителя в тканях и органах необходимо было оперативно разъяснить врачам принципы работы, в том числе с использованием средств индивидуальной защиты. 

Кроме того, врачи — судебно-медицинские эксперты проводят обследования живых лиц, в ходе которых возможность контакта эксперта с больным или носителем COVID-19 не исключается, можно сказать, что даже велика, учитывая распространённость инфекции. 

Конечно, основной удар приняли на себя патологоанатомы, но и судебно-медицинские эксперты также находились в зоне риска, поскольку при поступлении умершего, к примеру от насильственной смерти, никто не может гарантировать эксперту отрицательный COVID-статус подэкспертного. 

В этой связи рекомендации содержат блок по использованию средств индивидуальной защиты, упаковке и транспортировке посмертных образцов, человеческих останков, сбору и утилизации отходов, мероприятиям по очистке и дезинфекции. 

Упаковке и транспортировке останков умерших посвящён отдельный раздел, разработанный с сохранением всех принципов достойного отношения к телу человека, но с учётом требований безопасности, включая рекомендации Роспотребнадзора.

В этой части огромную помощь нам оказало Бюро судебно-медицинской экспертизы Республики Татарстан, сотрудники которого оперативно провели у себя мастер-класс по организации работы Бюро и забору материала от умершего, взяв за основу материалы рекомендаций. 28 марта на основании полученного в г. Казани опыта уже была опубликована версия методических рекомендаций с иллюстрированными приложениями.

— А какие мероприятия были предприняты для соблюдения безопасности сотрудников РЦСМЭ?

— В Российском центре судебно-медицинской экспертизы также проводилась активная подготовка всех сотрудников по вопросам профилактики новой коронавирусной инфекции: в феврале на основе Методических рекомендаций Минздрава России был проведён инструктаж. Учреждение оснащалось средствами индивидуальной защиты, был введён режим повышенной готовности, все рекомендации Роспотребнадзора оперативно исполнялись и доводились до сведения всех сотрудников. Слаженная и организованная работа позволила сохранить здоровье коллектива. 

— Как работал Центр во время пандемии?

— Конечно же, мы столкнулись и со сложностями в нашей повседневной работе. В Центре довольно значительную часть поступающих экспертиз составляют так называемые врачебные дела, требующие сбора и работы экспертной комиссии, включая клинических специалистов, подчас по разным специальностям в одном рассматриваемом случае. Поскольку врачи, которые принимают участие в экспертизах такого рода, были заняты первоочередной задачей по сдерживанию пандемии и оказанию медицинской помощи населению, это вызвало трудности в соблюдении оперативности при выполнении экспертиз. Однако работа не прекращалась, и в настоящее время учреждение проводит экспертизы в штатном режиме.

— Давайте вернёмся к коронавирусной инфекции. Как вы прокомментируете кодирование смерти от COVID-инфекции?

— В отношении системы учёта летальных случаев необходимо отметить следующее. Принципы кодирования COVID-19, согласно правилам Международной классификации болезней МКБ-10, приведены нами в методических рекомендациях, а также изложены в методических рекомендациях Минздрава России, которые были оперативно подготовлены коллективом специалистов, утверждены заместителем министра здравоохранения Российской Федерации и направлены в федеральные органы исполнительной власти и субъекты Российской Федерации письмом от 28 мая. В них содержатся подробные правила оформления первичной медицинской документации, принципы выбора первоначальной причины смерти. 

Врач должен определить правильную логическую последовательность от первопричины (COVID-19) до состояния, непосредственно приведшего к смерти, например, острый респираторный дистресс-синдром или сепсис. Такая последовательность и отражается в свидетельстве о смерти. Напротив, в случае смерти от травмы, но при наличии положительного COVID-статуса, коронавирусная инфекция относится к прочим важным состояниям. Разработка таких методических рекомендаций позволила унифицировать подход к системе учёта данной инфекционной патологии в нашей стране. 

— Нужна ли специальная подготовка судебно-медицинских экспертов по исследованию коронавирусной инфекции?

— В случае смерти пациента с установленным при жизни диагнозом COVID-19 или отнесённого к категории «подозрительный и вероятный случай COVID-19» патологоанатомическое вскрытие или судебно-медицинское исследование тела проводятся в соответствии с регламентирующей нормативной документацией. Техника вскрытия в данном случае не отличается от техники, общепринятой в судебно-медицинской и патологоанатомической практике. Но есть особенности проведения исследования, которые потребовали дополнительной подготовки.

В этой связи профессорско-преподавательским составом под руководством заведующего кафедрой патологической анатомии РМАНПО академика Г.А. Франка и моим (я являюсь заведующим кафедрой судебной медицины Академии), разработана дополнительная профессиональная образовательная программа повышения квалификации по особенностям патологоанатомического исследования умерших от коронавирусной инфекции и при подозрении на неё. Программа была утверждена Учебно-методическим советом Академии и принята Минздравом России. В программе четыре интерактивных образовательных модуля с акцентом внимания на забор основных и дополнительных образцов, правил фиксации, направления и проведения исследования, а также кодирования причин смерти и мерам соблюдения безопасности. Программа рассчитана для патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов. Проводили обучение с применением дистанционных образовательных технологий через регистрацию на портале непрерывного медицинского и фармацевтического образования (НМФО) с присвоением определённых зачётных единиц. По данной программе повысили квалификацию более 500 врачей.

— Известно, что состоится процедура аккредитации специалистов, окончивших ординатуру. Что сделано сотрудниками Центра в этом направлении?

— Центр для проведения специализированной аккредитации специалистов оказывал и продолжает оказывать методическую поддержку.

В рамках реализации национального проекта «Здравоохранение», в состав которого входит федеральный проект «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами», между Минздравом России и нашим Центром было подписано Соглашение. 

На сегодняшний день на базе Центра создан Методический аккредитационно-симуляционный центр (МАСЦ), в задачу которого вошла разработка фонда оценочных средств в количестве 5000 тестовых заданий, 350 интерактивных ситуационных кейсов. 

МАСЦ на базе Центра обеспечен необходимыми учебными манекенами /тренажёрами, оснащён современным техническим оборудованием, позволяющим реализовывать образовательный процесс, в том числе с применением дистанционных технологий.

С целью проверки коммуникативных навыков аккредитуемых специалистов сотрудники Центра прошли обучение по программе «Подготовка стандартизированного пациента» в Методическом центре аккредитации при Сеченовском университете.

Мы организовали специальный учебный класс для занятий по судебной гистологии. Для проверки освоения трудовых функций профессионального стандарта «Врач — судебно-медицинский эксперт» в рамках процедуры аккредитации сформирован Перечень станций объективного структурированного клинического экзамена, который был согласован с Приволжско-Уральской ассоциацией судебно-медицинских экспертов. 

Неоценимый вклад в работу по созданию фонда оценочных средств внесли в том числе сотрудники кафедр ведущих медицинских вузов страны. Работа в этом направлении имеет непрерывный характер ввиду корректировки и актуализации сформированного фонда.

— Как РЦСМЭ готовится к процедуре аккредитации специалистов, которая планируется с января 2021 года?

— Согласно нормативной документации Минздрава России в части аккредитации специалистов, сотрудники Центра имеют доступ в Личный кабинет портала НМФО, где планируют профессиональное развитие через обучение по модулям, регистрируют участие в аккредитованных мероприятиях с присвоением зачётных единиц, так называемых кредитов, и, таким образом, формируют портфолио, которое необходимо представить аккредитационной комиссии.

Отдельно нужно отметить, что высококвалифицированные сотрудники Центра являются членами аккредитационной комиссии для проведения процедуры аккредитации в г. Москве, согласно приказу Минздрава России «Об утверждении составов аккредитационных комиссий Министерства здравоохранения Российской Федерации для проведения аккредитации специалистов, имеющих высшее медицинское образование (специалитет, ординатура, бакалавриат, магистратура)».

— Следующий, 2021 год для Центра юбилейный: исполняется 90 лет со дня его организации. Что уже сделано и что в планах?

— Российский центр судебно-медицинской экспертизы является судебно-экспертным учреждением науки. Центр сегодня разрабатывает и внедряет в судебно-экспертную практику государственных судебно-медицинских экспертных учреждений Российской Федерации современные высокотехнологичные методы проведения судебно-медицинских экспертиз, в том числе наиболее наукоёмкие и требующие использования дорогостоящего оборудования и реактивов: молекулярно-генетические, медико-криминалистические и судебно-химические.

В подразделениях РЦСМЭ в настоящее время работает более 130 сотрудников, среди которых академик РАН, доктора медицинских, биологических, юридических, фармацевтических, химических наук и 23 кандидата наук, в том числе биологических, фармацевтических и технических.

Центр продолжает выполнение НИР по семи направлениям. Это и судебно-медицинские баллистические, медико-криминалистические, иммуногистохимические, гистологические, молекулярно-генетические и токсикологические исследования. Отдельное внимание направлено на разработку и оптимизацию методик медико-криминалистической идентификации личности при судебно-медицинской ликвидации последствий катастроф с многочисленными жертвами. 

Экспертная деятельность Центра представлена лучшими специалистами и, соответственно, повышением качества проводимых экспертиз.

Совершенствуются подходы к организации образовательного процесса. Актуализируются программы учебных модулей, активно внедряются имитационные методы обучения, применяются симуляционные технологии.

Материально-техническая база Центра, обеспечивающая реализацию основных и дополнительных профессиональных образовательных программ, включает в себя экспертные и научные отделы, оснащённые высокотехнологичным оборудованием для проведения молекулярно-генетических, медико-антропологических идентификационных, спектральных, медико-криминалистических, трасологических, баллистических, рентгенологических, иммуногистохимических, гистологических, судебно-химических и химико-токсикологических исследований.

К примеру, за последние десять лет из числа выпускников ординатуры 8 врачей занимают должности судебно-медицинских экспертов в отделах и отделениях Центра; 16 врачей — судебно-медицинских экспертов, окончивших ординатуру на базе РЦСМЭ, работают в государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях г. Москвы, Московской, Калужской областей, Республики Крым, Татарстана, Кабардино-Балкарской Республики. Аспирантами Центра проводятся научные исследования по вопросам алкогольной интоксикации, диагностики интоксикации новыми синтетическими психоактивными веществами. Отдельное внимание научного поиска уделяется судебно-медицинской характеристике и эпидемиологической оценке регионально значимого травматизма в Российской Федерации. Проводится исследование по применению 3D-технологий при исследовании объектов судебно-медицинской экспертизы. Научные исследования аспирантов, кроме того, посвящены изучению вопросов огнестрельной травмы и действию на организм электрошокеров различных моделей.

Слушателями циклов повышения квалификации на базе Центра являются судебно-медицинские эксперты, судебные эксперты региональных судебно-медицинских экспертных учреждений страны, а также стран СНГ (Туркмении, Таджикистана, Армении, Кыргызстана, Казахстана). По статистике, за последние десять лет на циклах повышения квалификации на базе Центра обучились более 400 врачей.

В 2018 году Центр организовал работу VIII Съезда судебных медиков, ежегодно проводятся научно-практические конференции, симпозиумы, тематические заседания круглых столов, в том числе с международным участием. Сотрудники являются активными участниками научных мероприятий, организованных как Центром, так и иными организациями, включая мероприятия по другим специальностям.

Мы гордимся, что в рядах нашего коллектива трудятся такие уважаемые личности, как ветеран труда, заслуженные деятели науки Российской Федерации, заслуженные врачи Российской Федерации, профессора, доценты, судебно-медицинские эксперты и сотрудники, работа без которых не представляется возможной. Первоочередной нашей задачей является сохранение коллектива, его рабочего настроя, а также совершенствование научных, образовательных, экспертных технологий, материально-технической составляющей работы Центра.