ГКБ № 4 «Павловская больница» 256 лет на страже здоровья москвичей №6(100), 2019 год

«Мы смотрим вперёд»

Рассказывает главный врач Городской клинической больницы № 4, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, врач-хирург высшей квалификационной категории Георгий Геннадьевич Мелконян:

«Мы по праву гордимся колоссальной историей нашей больницы и чувствуем огромную ответственность за сохранение исторической и врачебной преемственности. 

Помимо этого, мы гордимся и сотрудниками нашей клиники, и имеющимися в клинике эксклюзивными подразделениями, так называемыми нашими «визитными карточками». К их числу относится, пожалуй, единственное в своём роде отделение хирургии кисти, которое функционирует с 1967 года. Оно стало школой для травматологов многих других клиник. Всего здесь проводится более 7 тыс. операций в год. Сюда поступают пациенты с различными травмами верхней конечности: от лёгкой и средней тяжести (нескольких переломов) до самых сложных, с размозжением, иногда — с травматическими ампутациями. Благодаря высокому профессионализму наших сотрудников в подавляющем большинстве случаев кисть удаётся сохранить. 

В последние годы мы стали проводить активную послеоперационную реабилитацию пациентов, так называемую Hand Therapy. Без неё часто требуются повторные вмешательства, а полноценно восстановить функцию кисти не удаётся. Такая реабилитация начинается с первого же дня после проведённой операции: это и определённые упражнения, и массажи, и физиотерапевтические процедуры, и работа на специальных тренажёрах. На повестке дня — отдалённые наблюдения, вопросы восстановления нервных окончаний. 

Сегодня мы ведём переговоры с компаниями, которые занимаются протезированием конечностей, есть определённые наработки. Ведь в случае экстренной травмы и ампутации протезированием необходимо заниматься с первых же суток, и здесь требуется уже мультидисциплинарный подход: когда с пациентом работают и психологи, и протезисты. Если операция плановая — надо сразу определить уровень ампутации для того, чтобы изготовленный протез был максимально функциональным. Кроме того, мы теперь имеем возможность делать из пластика индивидуальные ортезы, лангеты на 3D-принтере непосредственно под параметры пациента. С такой лангетой пациент себя чувствует более комфортно и может даже принимать душ.

Наше отделение хирургического лечения аритмий стало в своём роде первым в системе московского здравоохранения, где с 1980 года начали устанавливать кардиостимуляторы. Отделение долго имело статус городского центра и явилось школой для врачей многих подобных отделений, впоследствии открывшихся в других клиниках. До сих пор мы занимаем лидирующие позиции по количеству ежегодно имплантируемых кардиостимуляторов. В нашем клинико-диагностическом отделении мы наблюдаем пациентов со всей Москвы; проводим диагностику имплантированного устройства и при необходимости делаем корректировку режима его работы. Это отделение высокотехнологичной медицинской помощи, и к развитию новых технологий оно особо чувствительно. 

В настоящее время мы занимаемся разработкой телемедицинских услуг для данной категории больных, чтобы часть диагностического процесса можно было бы перевести в дистанционное взаимодействие. Тогда пациенту не надо будет приходить к нам, а при удалённой регистрации каких-либо отклонений в работе аппарата или ухудшении сердечной деятельности мы могли бы сами приглашать его к нам.

В этом отделении уникальный кадровый состав, врачи с колоссальным опытом работы. Наши доктора обучают коллег из других регионов России и СНГ не только тому, как устанавливать эти устройства, но и как наблюдать больных в дальнейшем, в том числе и как читать кардиограмму пациентов с имплантированными кардиостимуляторами.

В системе телемедицинских услуг мы начинаем совместный пилотный проект с Российским национальным исследовательским медицинским университетом имени Н.И. Пирогова и компанией «Медтроник» по установке прибора, который позволит пациенту с кардио­стимулятором самостоятельно провести считывание его параметров. Врач будет анализировать данные уже на своём рабочем месте, при необходимости он вызовет пациента на более углублённое обследование. Первый такой прибор будет установлен в нашем клинико-диагностическом отделении в ближайшее время.

Ещё одной «визитной карточкой» нашей клиники является узкоспециализированное отделение ревматологии, которое берёт своё начало с 1954 года, когда на базе терапевтического подразделения больницы начали активно заниматься проблемами ревматизма. Заведующая этим отделением признана одним из лучших столичных специалистов. Особое внимание в отделении уделяется больным с псориатическим артритом. В 2014 году на базе отделения открыт кабинет генно-инженерной биологической терапии, что позволило оказывать пациентам высокотехнологичную помощь. Наблюдаем мы таких пациентов и после выписки в клинико-диагностическом отделении, так как их лечение время от времени требует динамического контроля. Наблюдают их доктора из стационарного отделения, которые знают пациента не по выписному эпикризу, а лично, решают вопрос о корректировке назначений либо о повторной госпитализации.

День в клинике начинается с обхода реанимационных отделений в 7:45, где находятся самые сложные и тяжёлые пациенты. Обход реанимаций провожу лично, обсуждаем тактику диагностики и лечения с ведущими специалистами клиники. В принятии самых сложных решений большое значение имеет коллегиальность, мы часто собираем консилиумы, обсуждаем сообща ситуацию и намечаем дальнейшие действия. Многие врачи нашей больницы являются признанными экспертами в своих направлениях, что позволяет в кратчайшие сроки найти оптимальное решение самых сложных клинических задач.

В наших планах — развитие в больнице новых направлений, в частности отделения эндокринологии, нефрологии с гемодиализом, хотим возродить гинекологическое и урологическое отделения, есть много и других интересных проектов.

Также хочу отметить, что в нашей больнице по программе ОМС плановую медицинскую помощь могут получить не только жители Москвы, но и жители всех регионов России по программе «Москва — столица здоровья».

Чего хочется больше всего? Чтобы наши пациенты всегда выздоравливали, чтобы наш коллектив всегда гордился местом своей работы, имея в своём распоряжении высококлассное и высокотехнологичное оборудование и современные расходные материалы для своевременного оказания высококвалифицированной медицинской помощи всем, кто в ней нуждается.

Опыт лучших докторов, передающих друг другу знания в стенах великой Павловской больницы на протяжении долгих лет, бесценен. Однако время, которое его аккумулирует, к сожалению, безжалостно для исторических корпусов, в которых располагается учреждение. Многие здания требуют капитального ремонта. Но мы с оптимизмом смотрим в будущее и надеемся, что первая гражданская больница Москвы и России вновь станет первой во всех смыслах».

Имплантация антиаритмического устройства меняет качество жизни пациента

Отделение хирургического лечения сложных случаев нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции было создано в 1976 году в составе Института кардиологии. С 1980 года его клинической базой стала Городская клиническая больница № 4. Около 15 лет отделение находилось в структуре Института хирургии имени А.В. Вишневского. 

В настоящее время в отделении выполняется полный спектр операций по устранению всех известных видов тахикардий и аритмий, включая радиочастотные и криоизоляции лёгочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий (мерцательная аритмия). В последние 15 лет объём оперативных вмешательств колеблется от 1700 до 2000 в год, то есть проводится 10–15 операций в день.

«Уникальность нашего отделения заключается в том, что большинство нарушений ритма сердца мы стараемся корректировать или устранить радикально, с помощью эндоваскулярных вмешательств», — говорит заведующий отделением, доцент кафедры кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Первого МГМУ имени И.М. Сеченова Игорь Васильевич Самойленко. — Спектр выполняемых высокотехнологичных вмешательств постоянно расширяется. Помимо традиционных имплантаций одно- и двухкамерных кардиостимуляторов, с 1996 года в отделении выполняются радиочастотные абляции аритмогенных зон сердца. С 2004 года пациентам с высоким риском внезапной сердечной смерти осуществляются имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов. С 2008 года больным с низкой сократительной способностью и признаками выраженной хронической сердечной недостаточности, согласно показаниям, выполняется ресинхронизирующая терапия, то есть имплантация трёхкамерных электрокардиостимуляторов. Такие системы стимуляции с функцией дефибрилляции совмещают в себе возможность положительного влияния на сократительную способность сердца и, в случае развития жизнеугрожающей аритмии, нанесения мощного электрического разряда. 

Нуждающихся в этих операциях большое количество. Однако если имплантации одно- и двухкамерных стимуляторов с 2014 года осуществляются в системе ОМС и мы не ограничены в количестве вмешательств, то остальные операции пока остаются в жёстких рамках бюджетных квот. 

Важно сказать, что в Городской клинической больнице № 4 создана служба проверки электрокардиостимуляторов, которая есть далеко не в каждой клинике подобного профиля. В клинико-диагностическом отделении больницы ежедневно осуществляется приём большого количества пациентов с имплантированными устройствами, выполняется подбор оптимальных параметров стимуляции.

Современные имплантируемые устройства обладают широкими диагностическими возможностями, в том числе способностью оценки состояния элементов самой системы стимуляции, эффективности работы активированных алгоритмов, наличия и частоты спонтанной активности сердца, регистрации эпизодов или пароксизмов различных видов аритмий. С помощью имплантированных устройств возможна не только констатация факта появления аритмии, но и определение её длительности, количества рецидивов за период наблюдения, частоты сокращений предсердий и желудочков в момент аритмии и многое другое. Для кардиолога, осуществляющего подбор или коррекцию лекарственной терапии у пациента с аритмией, подобная информация бесценна. 

Обеспечение подобной преемственности возможно только в условиях Центра, объединяющего в своём составе всех специалистов. Анализ получаемой информации позволит объективно оценить распространённость нарушений ритма и проводимости сердца в популяции, эффективность проводимой хирургической коррекции нарушений ритма, а главное, определить объективную потребность в оказании высокотехнологичной медицинской помощи в городе Москве. Поэтому при поддержке главного врача появилась идея проекта, предусматривающего создание Московского городского Центра аритмологии. Целью данного проекта могло бы стать снижение инвалидизации и смертности пациентов с нарушениями ритма сердца, обеспечение доступности и преемственности специализированной помощи за счёт организации профильного центра с возможностью полного цикла диагностики, лечения и наблюдения. 

Это большое счастье — когда ты можешь спасти человеку жизнь».

Стационар кратковременного пребывания как оптимальная форма маршрутизации пациентов

Мировые тенденции сегодняшнего дня требуют направления усилий организаторов здравоохранения на сокращение сроков пребывания пациентов на дорогостоящих стационарных койках и оптимизацию расходов на лечение без потери качества.

Главный врач ГКБ № 4 Георгий Геннадьевич Мелконян стоял у истоков пилотного проекта Департамента здравоохранения Москвы по созданию стационаров кратковременного пребывания. В настоящий момент проект охватывает почти 30 стационаров города по разным направлениям.

Стационар кратковременного пребывания (СКП) в ГКБ № 4 создан в сентябре 2017 года и является единственным в столице узкоспециализированным структурным подразделением такого типа по профилю «хирургия кисти». Возглавляет его Сергей Юрьевич Романов. 

«Центр хирургии кисти ГКБ № 4 включает в себя круглосуточный стационар, СКП, районное травматологическое отделение, клинико-диагностическое отделение и отделение реабилитации. Именно СКП позволяет оптимизировать маршрутизацию пациентов с патологией кисти — травмами, последствиями травм и заболеваниями — и рационально распределить их по подразделениям клиники. Здесь находятся пациенты, которых сразу после оперативного вмешательства мы отпускаем домой. Для того чтобы разгрузить стационарные койки, направляем в СКП значимую часть плановых больных. И если в 2015–2016 годах очередь на плановую госпитализацию в наше травматологическое отделение иногда превышала год, то сейчас нам удалось сократить её практически до месяца.

Кроме того, есть возможность существенную часть операций на кисти проводить без необходимости круглосуточного пребывания больного на койке, что мы с успехом и осуществляем. Пациент с утра приходит к нам, уже обследованный, мы проводим операцию, далее больной наблюдается в СКП до стабилизации состояния и, как правило, вечером того же дня выписывается домой, на амбулаторное лечение. 

Самое главное — такая форма пребывания в больнице очень востребована у самих пациентов. Реалии жизни таковы, что больные стараются пробыть в стационаре как можно меньше и на форму лечения с кратковременным пребыванием после операции идут с большой охотой. В настоящее время это около 1,5–2 тыс. пациентов в год. В дальнейшем планируем расширяться — все предпосылки для этого имеются.

Думаю, при поддержке главного врача мы будем принимать больше пациентов, возможно, оставив за круглосуточным стационаром только экстренную помощь (поскольку СКП работает в плановом режиме), какие-то тяжёлые последствия травм, которые потребуют для проведения оперативного вмешательства осуществления общего обез­боливания и, соответственно, нескольких суток наблюдения.

Проект пока ещё новый — мы работаем меньше двух лет. Уникальность нашего СКП именно в специализации по хирургии кисти. Отделение травмы, последствий травм и заболеваний кисти в клинике существует с 1967 года, а открытие СКП позволило ему стать мобильной, гибкой структурой, дало возможность регулировать потоки пациентов. И сегодня это работает». 

Ревматология: с появлением генно-инженерных препаратов ситуация кардинально изменилась

Ревматологическое отделение оказывает помощь профильным пациентам с 1980 года. Ежегодно здесь получают лечение около 2500 человек с ревматологическими заболеваниями. Лечение разрабатывается индивидуально под каждого конкретного пациента. 

Отделение рассчитано на 60 коек и в настоящее время является крупнейшим среди ревматологических отделений г. Москвы.

«Мы принимаем плановых пациентов, по направлению поликлиник, — рассказывает завотделением Каринэ Арнольдовна Лыткина. — Занимаемся лечением больных со всем спектром ревматологической патологии: это воспалительные заболевания суставов и позвоночника, системные заболевания соединительной ткани, васкулиты. 

Двое из четырёх врачей отделения и я — кандидаты медицинских наук, все доктора имеют высшую квалификационную категорию по специальности «ревматология», являются членами Ассоциации ревматологов России, владеют техникой проведения внутрисуставных и периартикулярных инъекций препаратов. Я считаю, что ревматология — это один из самых интересных разделов медицины. Нам часто госпитализируют пациентов с неясным диагнозом, установить который только предстоит. Когда диагноз понятен — оказываем больному помощь, при необходимости проводим локальную инъекционную терапию, что также облегчает его состояние. В целом все наши пациенты получают комплексное лечение, включая лекарственные препараты, физиотерапевтическое лечение. Также в отделении имеется зал лечебной физкультуры, оснащённый современными тренажёрами. 

Кроме того, по решению Комиссии по контролю за назначением генно-инженерных биологических препаратов г. Москвы, наши пациенты получают биологическую терапию, для чего в отделении оборудован специальный кабинет.

Наибольшее количество поступающих на стационарное лечение имеют такое сложное заболевание, как ревматоидный артрит. Надо сказать, что в начале моей трудовой деятельности в качестве ревматолога — когда базисные препараты использовались менее агрессивно, а генно-инженерная биологическая терапия была недоступна — мне периодически казалось, что ревматология сравнима с онкологией: мы лечим пациента, но не можем достичь желаемого результата. Фактически ещё лет 15–20 назад наши возможности были весьма ограничены. В последние годы ситуация радикально изменилась, и в настоящий момент мы видим запущенные формы ревматоидного артрита в основном у пациентов с длительно текущим заболеванием или у тех, кто боится принимать базисные препараты в адекватных дозировках. На сегодняшний день наша задача — достижение ремиссии или низкой активности заболевания согласно концепции «Treat to Target» (лечение до достижения цели). Эта концепция применяется в лечении пациентов как с ревматоидным, так и с псориатическим артритом, с анкилозирующим спондилитом, системной красной волчанкой, и другими заболеваниями. И у нас для этого имеется достаточно большой арсенал средств. 

Раньше в России использовались генно-инженерные биологические препараты только импортного производства. В настоящее время в арсенале ревматолога имеются также российские биологические препараты, причём действительно хорошего качества. И это повод испытывать чувство гордости за свою страну. 

Безусловно важным обстоятельством считаю появление в штате нашей больницы консультантов-нефрологов. Если раньше мы вынуждены были передавать пациентов с васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани, сопровождающимися поражением почек, в те больницы, где есть нефрология, то сейчас мы в полной мере можем помочь и данной категории пациентов. Тем более что в реанимационном отделении нашего стационара есть возможность проведения при необходимости экстракорпоральных методов терапии. 

Кроме того, среди городских ревматологических отделений мы считаемся экспертным отделением по ведению больных с псориатическим артритом.

Отделение ревматологии принимает участие в международных клинических исследованиях, в том числе в Международном регистре пациентов с псориатическим артритом. Благодаря этому мы имеем возможность знакомиться с новейшими лекарственными препаратами ещё на стадии их клинических разработок. 

Весь врачебный персонал нашего отделения участвует в различных конференциях, организуемых столичным Департаментом здравоохранения, Московской ревматологической службой и НИИ Ревматологии РАМН, а также в международных форумах. К примеру, в июне 2019 года состоялся Европейский конгресс ревматологов (EULAR) — одна из крупнейших ежегодных конференций в ревматологии. Впервые на мероприятии такого уровня группа авторов с участием врачей ГКБ № 4 представила постерный доклад. Ранее, в апреле 2019 года, постерный доклад с участием наших ревматологов был представлен на съезде Ассоциации ревматологов стран Азии и Африки (APLAR)».