Валерий Елыкомов: «Если мы не идём в наступление в борьбе за здоровье граждан, то в контратаку идёт противная сторона» №2(91), 2018 год

XXI век. Преимущества телемедицины

— Валерий Анатольевич, чем была вызвана необходимость принятия данных законов?

— Мы всегда говорим, что медицинская помощь должна быть доступной и качественной. Однако на деле задачу по распределению этих составляющих среди населения в равной степени осуществить довольно-таки непросто. Рассматривая помощь, которую оказывают на различных этапах (первичное звено — межрайонные отделения — медицинский центр), мы видим, что на уровне ФАПа она более доступна, хотя о качестве говорить сложно, поскольку в арсенале фельдшера имеются лишь самое элементарное оснащение и такие же элементарные методики. Но ведь мы все живём в XXI веке, и пациенты небольших населённых пунктов, находящихся в глубинке, также должны быть обеспечены преимуществами сегодняшней медицины. И наоборот, крупные медцентры, больницы регионального порядка, где сосредоточено специализированное высокотехнологичное оборудование, доступны куда меньше, чем хотелось бы. Естественно, разрыв между этими уровнями надо сокращать. Как это сделать? 

До последнего времени проблема решалась путём выезда специалистов на периферию. Это достаточно сложно, хотя и очень востребовано населением. К примеру, в Алтайском крае существуют «автопоезда здоровья»: в отдалённое село приезжает целая бригада медиков, оснащённая передвижными флюорографом, маммографом, УЗ-аппаратом. Но это происходит не каждый день, а для болезней не существует расписания. Жители села, естественно, хотят получать качественную медпомощь не только в момент прибытия автопоезда и не чувствовать себя брошенными на произвол судьбы. 

— И тогда на помощь приходит телемедицина? 

— Совершенно верно. Местный медицинский работник может проконсультироваться с врачом из крупного медцентра непосредственно по симптоматике заболевания пациента и при необходимости, проведя определённые исследования, его в этот центр направить. Это, безусловно, сокращает дистанцию между понятиями качественной и доступной медпомощи, что, с моей точки зрения, является принципиальным и серьёзным вопросом.

Телемедицинские технологии обес-печат дистанционное взаимодействие врачей для проведения консультаций и консилиумов, организуют непрерывный контакт врача и больного и постоянный дистанционный мониторинг состояния здоровья пациента.

Как говорит министр здравоохранения России Вероника Игоревна Скворцова, нам необходимо «сделать эту работу круглосуточной, для того чтобы из любого региона по любому пациенту могла быть проведена круглосуточная телемедицина, консультация с лучшими специалистами страны».

— Не снизит ли всё это планку непосредственной ответственности лечащего врача?

— Нельзя отходить от постулатов. Первый из них: консультантов много, а лечащий врач один. Именно он несёт ответственность за больного. Следующий: первый визит к врачу может быть только очным, и это предусмотрено данным законом. Кроме осмотра, есть целый ряд методик, которые врач обязан провести, дистанционно это сделать просто невозможно. Поэтому я считаю, что внедрение новых методов коммуникации — это вопрос облегчения и ускорения работы, но не вопрос снижения ответственности медперсонала в отношении больного.

Регистр как руководство к жизни

— Согласно принятому закону, внутри каждого медучреждения и между ними вводится электронный документооборот, создаются базы данных пациентов и регистры больных по определённым заболеваниям (кардиология, онкология и так далее), больничные листы также станут электронными. Что из этого уже внедрено в Алтайском крае?

— Создание единой базы медицинских данных — это работа на перспективу, однако нам удалось сработать в какой-то степени на опережение. К примеру, в информационных системах Алтайской краевой клинической больницы уже содержатся электронные карты и истории болезней пациентов, выдаются электронные больничные. Но, скажем, для загрузки тяжёлых рентгеновских снимков мощностей сервера больницы явно недостаточно. Создание соответствующего архива в рамках единой базы данных эту проблему решит.

— У пациентов отпадёт необходимость проведения повторных исследований, не говоря уже о забытой карте.

— Мы сможем проследить динамику любого больного, даже если он консультируется у разных врачей. Будет возможность повторно попасть к нужному специалисту, уже дистанционно. А самое главное — это поможет службе скорой помощи и медицине катастроф, поскольку врач будет приезжать на вызов, уже вооружённый полной информацией о пациенте, которую он успеет посмотреть в планшете по дороге к месту вызова.

Кроме того, на основе такой системы будут формироваться регистры больных по отдельным заболеваниям. В Алтайском крае уже есть регистры пациентов с сахарным диабетом, бронхиальной астмой, онкологией. Фактически, это руководство больного к жизни. Возьмём, к примеру, регистр больных с хронической ИБС. Сначала мы ставим диагноз, уточняем его благодаря велоэргометрическому неинвазивному или ангиографическому исследованиям коронарных сосудов, затем предлагаем больному с целью облегчения симптомов и повышения качества жизни провести стентирование коронарных артерий. Другому пациенту будет необходимо аортокоронарное шунтирование, а в отдельных случаях показана медикаментозная терапия.

Заслон от контрафакта

— Скажите, пожалуйста, насколько принятый закон о системе мониторинга лекарственных средств, а также находящийся на рассмотрении законопроект о дистанционной торговле лекарственными препаратами, в продвижении которого вы принимали участие, смогут защитить пациента от контрафакта? 

— Начнём с электронных рецептов. По большому счёту, выписка рецептов должна быть увязана с базой имеющихся лекарств. Нельзя выписывать рецепт на несуществующий препарат. Более того, если вдруг такое лекарство отсутствует, врачу будет необходимо связаться с собственным руководством и включить механизм административного воздействия. Есть и дорогостоящие препараты, которые больному рекомендует врачебная комиссия, в свободном доступе таких лекарств нет. 

Следующий вопрос — о маркировке. Лекарство должно быть отмаркировано с момента его производства, чтобы контролировать прохождение препарата на разных этапах. Тогда проверить, где он произведён, где должен находиться и так далее, можно будет прямо со смартфона. Это тоже плюс, который дают нам информационные технологии. 

Что же касается контрафакта, то на данный момент защиты от него при покупке лекарств через Интернет нет. Когда человек берёт препарат в аптеке, он получает определённую гарантию безопасности. А интернет-продавцы до настоящего времени никакой юридической ответственности не несли. Поэтому очень важен закон, который такую ответственность устанавливает и требует от дистанционного продавца получения лицензии на аптечную деятельность. Это серьёзный заслон от контрафактных лекарственных средств.

Рецепт здоровой жизни

— Неоспоримо утверждение, заключающееся в том, что болезнь легче предупредить, чем вылечить. В связи с этим большую актуальность приобретает ЗОЖ — здоровый образ жизни, горячим сторонником которого вы являетесь.

— Установлено, что 84 % населения понимают, что качество жизни в будущем зависит от них самих, но сами для этого ничего не предпринимают. Государство в силу финансовых проблем также пока не разработало методики, чтобы можно было поощрять, к примеру, те организации, где не курят, занимаются спортом и так далее. Хотя подобные практики в мире есть: это налоговые послабления, сокращение рабочего времени для занятий физкультурой, льготные путёвки в санаторно-курортные учреждения. 

Мы подготовили законопроект, который коснётся другой стороны проблемы. По существующему закону в общем рекламном потоке социальной рекламе отводится 5 %. Я полагаю, что должен существовать отдельный проект, по которому 0,25 % рекламы СМИ будет посвящаться ЗОЖ.

Я считаю, что профилактику надо начинать как можно раньше. Человека в возрасте под 50 лет настраивать на ведение здоровой жизни тоже необходимо, но он уже получил определённый набор, тормозящий процесс улучшения физического и психического состояния: нездоровая наследственность, бурно проведённая молодость, вредные привычки. В этом возрасте страдающему, к примеру атеросклерозом, даже похудение не даст эффекта — бляшки у него в коронарных сосудах не рассосутся. У курильщика с 30-летним стажем лёгкие также уже не восстановятся. В принципе, мы можем приостановить процесс, но повернуть его вспять уже не удастся. 

Именно поэтому в Алтайском крае и появилась программа «Здоровое сердце ребёнка».

Мы взяли 12-летних ребятишек, всего 23 с лишним тысячи человек. Специалистами Краевого центра медицинской профилактики и Краевой детской клинической больницы им были проведены экспресс-анализ крови (на уровень сахара и холестерина), пульсоксиметрия (содержание в крови кислорода), спирометрия (комплексная оценка функций дыхательной системы). При сильных отклонениях от нормы веса проводилась биоимпедансометрия (определение уровня воды, мышечной и жировой тканей). Кроме того, мерили артериальное давление и делали ЭКГ. Затем — консультация врача-педиатра. У каждого десятого ребёнка мы нашли проблемы с сердцем. Напомню, что в 2016–2017 годах на школьных уроках физкультуры в Российской Федерации погибло 211 детей. В чём причина? Где же наша медицина? А дело в том, что ребёнка хорошо обследуют при поступлении в школу и по её окончании, а в самый важный пубертатный период детского развития серьёзных обследований, к сожалению, не проводится.

Кроме того, мы нашли у детей нарушение толерантности к глюкозе (это будущий диабет), повышенный холестерин, артериальную гипертензию. Поэтому наш пилотный проект нашёл горячий отклик у родителей.

Второй проект, о котором следует сказать, — это «Центр мужского здоровья». Такие центры созданы в Алтайском крае на базе поликлиник, центров экстракорпорального оплодотворения. Кроме того, внедрена выездная форма работы. Это вопрос государственной важности. Продолжительность жизни российских мужчин существенно меньше, чем у женщин, но эта тема почему-то стыдливо замалчивается. Проект «Центр мужского здоровья» будет решать не только проблемы андрологии, но и касающиеся сердечно-сосудистой системы, головного мозга и сопутствующих заболеваний.

— Получается, что у нас все говорят про ЗОЖ, но всерьёз занимаются этим только отдельные энтузиасты. 

— Ситуация ещё сложнее: если мы не идём в наступление в борьбе за здоровье граждан, то в контратаку идёт противная сторона. К примеру, недавно предложили законопроект об отведении в аэропортах специальных комнат для курения. А что дальше? Комнаты на железнодорожных вокзалах, в кинотеатрах, больницах и так далее — всё, чтобы обойти закон о запрете курения. А ведь мы знаем, что от своих вредных привычек человек освобождается с трудом.

— Какой же вы видите выход из сложившейся ситуации?

— Надо успешнее мотивировать людей к заботе о собственном здоровье, что и прописано в программе развития здравоохранения. Но этого мало: нужны конкретные проекты. У нас все говорят про ЗОЖ, но никто не знает, как подать это через прессу. В том же, что касается рекламы, нужны какие-то запретительные законы. Ну нельзя везде рекламировать фастфуд, почти насильственно приучая население к нездоровой еде!

Конечно, медицина тоже не стоит на месте. В Новосибирской области презентуют программу лечения пациентов с повышенным холестерином более современными препаратами, изготовленными на основе антител. Это очень помогает людям с наследственной предрасположенностью к ожирению, а следовательно, и с сердечно-сосудистыми заболеваниями. То есть нужны другие подходы к лечению, и об этом тоже надо говорить.

Сейчас профилактическая медицина также берёт на вооружение инновационные методики передачи данных на расстоянии. 

— Создание единой базы данных, наверное, поспособствует и преемственности между педиатрами и врачами «взрослых» поликлиник.

— К сожалению, есть определённый разрыв между болезнями детей и взрослых. Может, на бумаге всё и хорошо. А на деле болячками пациентов, перешедших по возрасту во взрослую поликлинику, начинают заниматься заново, чаще всего когда больной жалуется сам. Кроме того, у вступивших во взрослую жизнь появляются другие заботы: работа, учёба, семья. На здоровье они обращают внимание не в первую очередь. Именно поэтому принципиально первичную профилактику начинать как можно раньше, здоровые привычки надо постараться прививать ребёнку с самых ранних лет. 

— Но ведь есть и вторичная профилактика.

— Вторичная медицинская профилактика — это когда у человека уже есть определённые осложнения, только изменением образа жизни здесь делу не поможешь. Лишь благодаря специальным лечебным методикам мы можем помочь пациенту поддержать его здоровье на определённом уровне (к примеру, обеспечить бескризовое течение его гипертонической болезни, возможность жизни с сахарным диабетом без таблеток). То есть у человека уже есть проблема, мы объясняем ему: если сделать так-то, будет минимальный риск, в противном же случае снизится качество жизни.

Медицинская профилактика по каждому заболеванию имеет конкретный характер. Здесь специалисты отдельных отраслей и областей медицины должны разработать свои программы: что делать на начальных стадиях той или иной болезни. Это тоже принципиальный вопрос, который, по большому счёту, имеет клинический результат. Скажем, мы перевели больного в длительную ремиссию. Мы не избавились от болезни, но прогрессировать она не будет — будем наблюдать стабильное течение с минимальными проявлениями.

— Поделитесь вашим рецептом по оздоровлению населения России.

— Должен существовать определённый алгоритм действий. Да, курить — плохо, потреблять алкоголь в количествах, превышающих 50 мл в день, — плохо. Мы об этом напомнили — общество согласилось — закон о запрете курения в общественных местах давно принят. А дальше что? А дальше надо проводить второй этап, посвящённый профилактике. Большинство разумного населения о своём здоровье, здоровье и качестве жизни своей семьи задумается. Но заставить того или иного человека вести ЗОЖ общество пока не в состоянии. Вот в Китае, например, можно увидеть целую площадь людей, делающих гимнастику цигун, — мы в России к подобному увлечению физической культурой ещё не пришли. Хотя и у нас ситуация постепенно меняется. Взять, скажем, скандинавскую ходьбу: пять лет назад увидеть на улице человека с палками для такой ходьбы было практически невозможно, теперь же этот спортивный атрибут в руках шагающих по улицам пожилых граждан стал вполне привычным. 

Я хочу сказать, что важно сначала сформировать среду. А дальше государство должно принять законы, в которых бы чётко говорилось, что если ты сделал шаг в сторону здоровой жизни, то отступать уже нельзя. Сейчас мы как раз подошли к необходимости комплексного воздействия — начиная с детства и заканчивая вторичной медицинской профилактикой.

Подводя черту, приведу следующие слова нашего министра здравоохранения: «Уровень планки качества должен быть единым на всей территории страны, и своевременность оказания медицинской помощи тоже должна быть единая на территории всей страны. Вот тогда мы будем понимать, что каждый наш гражданин почувствует изменения в качестве российского здравоохранения, и информатизация нам в этом очень поможет».

Я думаю, с этим согласятся все.