Сергей Калашников: «Без восстановительной медицины эффективного здравоохранения не будет» №2(85), 2017 год

— Сергей Вячеславович, каково, на ваш взгляд, стратегическое значение курортов России в сохранении и восстановлении здоровья населения?

— Начнём с того, что курорты России являются двумя крыльями здравоохранения, без которых здравоохранение не летает. Первое крыло — это превентивная медицина: сохранение здоровья человека, создание условий для его благоприятной жизни и предупреждение болезни. В этом смысле трудно переоценить значение курортов как целенаправленной, интенсивной помощи человеку. А второе крыло — восстановительная медицина.

Не секрет, что медицина всё больше и больше становится высокотехнологичной. Её особенность заключается в том, что само вмешательство, например операционное, — это только малая часть процесса восстановления тех или иных жизненных функций организма человека, а большая часть отводится реабилитации, являющейся на сегодняшний день непременным элементом большинства видов высокотехнологичной медицинской помощи.

Есть ещё один важный аспект реабилитации. С процессом старения, с процессом каких-то биологических или физиологических изменений человеку требуется определённая коррекция своего поведения — как пищевого, так и двигательного. В этом случае ещё один пласт реабилитации связан с тем, что каждый человек с определённой периодичностью должен под руководством врачей настраивать собственный организм на основе объективных показателей его физиологических характеристик. Это очень важный реабилитационный момент, который мы зачастую не акцентируем. Как показывает практика, те люди, которые постоянно, с определённой периодичностью, настраивают свой организм, прекрасно себя чувствуют, не болеют и живут долго. Такой настройке помогают различные курорты. Кому-то из нас нужно ездить на курорт каждый год, а кому-то достаточно один раз в пять или десять лет. Но то, что такое направление в реабилитации приобретает всё большее значение, это на сегодняшний день является очевидным.

— Существует ли межведомственное взаимодействие в восстановительном лечении и медицинской реабилитации?

— Это больной вопрос российского здравоохранения. Восстановительное лечение — медицинская реабилитация является непременным элементом во всех развитых системах современного здравоохранения. Кроме Российской Федерации, где это — проблема номер один.

Начнём с того, что ныне существует административная разобщённость между лечебными и реабилитационными учреждениями. Между ними нет связки, нет системы закрепления за конкретными лечебными учреждениями соответствующих реабилитационных учреждений. Поэтому в нынешних условиях даже грамотный, ориентированный на восстановление своего здоровья человек, выйдя из больницы, должен самостоятельно искать учреждение, где сможет пройти курс реабилитации.

Вторая проблема — это крайнее несоответствие количества реабилитационных учреждений лечебным учреждениям. Больниц в каждом областном и районном городе достаточно. А реабилитационных центров нет. Подчёркиваю, именно реабилитационных центров, потому что (а это ещё одна из российских проблем) существует очень расплывчатая грань между культурно-развлекательными заведениями и собственно реабилитационными. Когда учреждение позиционирует себя как курорт, предполагается, что ведущим видом его деятельности является восстановительное лечение. Однако в большинстве этих заведений достаточно большая доля отведена развлекательной части. Очень наглядным примером являются курорты Кавказских Минеральных Вод. Изначально позиционируемые именно как лечебные, они в условиях экономической ситуации, сложившейся после 1991 года, всё больше внимания стали уделять не только лечению, но и оформлению интересного (и небесплатного) досуга. Я не против того, чтобы любое курортное учреждение предоставляло весь комплекс услуг, но ни в коем случае не в ущерб собственным лечебным функциям, в которых во главе угла должно быть интенсивное восстановление здоровья. А иначе это уже не курортное лечение, а всё равно что стрельба из пушки по воробьям. А найти равновесие между развлекательно-отдыхательной частью и медицинской, к сожалению, многим курортам не удаётся: как правило, крен идёт не в медицинскую сторону.

Мне приходилось наблюдать работу высокоэффективных мировых реабилитационных центров, причём нескольких, и совершенно ответственно заявляю, что необходимые большинству людей 6–7 процедур в день (как правило, по часу) времени на отдых оставляют очень мало, зато дают реальный оздоровительный эффект. А если это понимание находится где-то на периферии сознания пациента и администрации курорта, то и лечебный эффект, соответственно, низкий.

Ещё одна характерная для России проблема. Известно, что на сегодняшний день наиболее мощными лечебными структурами являются федеральные медицинские центры. Но привязки между медицинскими центрами (в том числе и сердечно-сосудистого профиля) и федеральными реабилитационными центрами не существует. Получается очень странная картина: врачи проводят сложные операции, а пациенты не имеют возможности полностью восстановить своё здоровье.

Один очень важный момент: в те сотни протоколов лечения, которые разрабатываются с 2005 года, не включена реабилитация. Какими лекарствами поить, как диагностику определять, каков объём затрат — это всё есть, а вот «хвостик» в виде реабилитации отсутствует. И проблема здесь во многом в межведомственном взаимодействии, которого нет. Дело в том, что государственной санаторно-курортной системы, направленной на реабилитацию здоровья россиян, не существует.

Что говорить, от личности человека многое зависит. Например, когда министром здравоохранения России был Михаил Юрьевич Зурабов, министерство владело всей системой реабилитации как части медицины. Это было наследие Советского Союза, где медицина была одной из наиболее развитых и признаваемых в мире. Следуя основным тенденциям советской ещё медицины, Зурабов развивал реабилитационный сектор.

За короткое время была сформирована вся необходимая инфраструктура: создан паспорт врачебной специальности, разработаны и утверждены учебные программы подготовки специалистов, опубликованы учебные пособия, руководства, учебники, отработаны другие необходимые медико-педагогические, организационные и юридические вопросы. Были созданы стандарты оказания медицинской помощи по восстановительной медицине на амбулаторном, стационарном и санаторно-курортном этапах, разработаны новые и усовершенствованы старые медицинские технологии с преимущественным использованием нелекарственных методов: физиотерапии, ЛФК, традиционной медицины, природных факторов.

Кроме того, основная цель восстановительной медицины — восстановление и сохранение здоровья, профилактика — значительно шире, чем понятие «медицинская реабилитация». Специалисты, подготовленные по специальности «восстановительная медицина», владели методами оценки психофизиологических резервов и методами коррекции функциональных состояний, сочетающими лекарственные и нелекарственные методы лечения.

Однако в 2007 году Минздравсоцразвития России возглавила Татьяна Алексеевна Голикова, по образованию не врач. Она, на мой взгляд, абсолютно безответственно начала разбазаривать реабилитационную систему. Во-первых, министерство не вкладывало деньги в восстановление тех здравниц, которые к середине первого десятилетия 2000-х годов выглядели не очень хорошо. Во-вторых, министр здравоохранения передала огромную часть курортов (собственно реабилитационных центров министерства, включая даже специализированные детские) в ведомство Федерального медико-биологического агентства (ФМБА России). Но ФМБА России — это только маленькая часть здравоохранения, агентству реабилитационные центры в таком объёме были просто не нужны. Я задаю вопрос: зачем ФМБА России, которое занимается совсем другими вопросами, детские ре­абилитационные центры?

Мало того, Татьяна Алексеевна провозгласила идею о необходимости передавать здравницы субъектам Федерации, которые в экономическом плане во многих случаях несостоятельны. Многие субъекты взяли здравницы, но в большинстве случаев никакого развития реабилитационных центров не произошло.

Работу Голиковой в этом направлении успешно продолжает нынешнее министерство: по-моему, Минздрав России избавился уже от всего, что только можно. На данный момент расклад таков: немного здравниц пока существует в министерстве, большая часть — в ФМБА России, достаточная часть — на территориях и часть — в коммерческом секторе. Коммерческий сектор, если воспринимать его как медицинские учреждения, по сути, мизерный. Ведь если можно заработать на хосписах, на коммерческих домах престарелых или на коммерческих социальных койках, то собственно реабилитация на сегодняшний день находится в весьма угнетённом состоянии и заработать на ней сложно. Конечно, есть перспективные бизнес-проекты, но их немного.

Должен отметить, что с присоединением Крыма в два раза увеличилась курортная база Российской Федерации. Для страны открылись прекрасные возможности поднятия собственно курортной и реабилитационной индустрии. Крым — это совершенно уникальная природная лечебница, где удачно сочетаются природно-климатические лечебные факторы, хорошая медицинская база и развитая система курортного лечения, доставшиеся от Советского Союза. К тому же уникальные целебные грязи и вода из центральных областей Крыма могут поставляться в том числе и на побережье, куда люди приезжают просто отдыхать, что является очень важным фактором создания единого лечебно-развлекательно-отдыхательного комплекса. Однако на сегодняшний день ситуация с освоением этого ресурса такова: несколько здравниц полуострова ушло в Администрацию президента, а основную долю взял под себя Крым, у которого нет своих денег на восстановление и развитие данных объектов. Осенью 2014 года на очередном Всероссийском форуме «Здравница-2014», как и многие мои коллеги, я говорил о том, что экономику Крыма можно восстановить и развить через создание мощного курортного кластера как экономического фактора. Плюс это решит проблему реабилитации населения в стране в целом. Но это не может быть местечковая система. Это должна быть государственная программа, решающая в том числе вопрос направления в Крым на реабилитацию по специализированным программам людей со всей России. К сожалению, на 2017 год ничего в этом направлении не было сделано, правительство отказалось от создания этого кластера. В рассмотрении данного вопроса основной стала негативная позиция Минздрава России.

— Какой, по-вашему, должна быть инновационная стратегия развития санаторно-курортных и лечебно-оздоровительных предприятий?

— Сегодня медицина развивается очень быстрыми темпами: буквально каждый день приходит информация о том, что лечатся болезни, которые ещё вчера не лечились: создаются новые препараты, новые медицинские технологии и так далее. Точно так же развивается и реабилитационная медицина. Классическая реабилитация всегда была связана с живыми руками, начиная от лечебного массажа и прочих вещей, это всегда ценилось и давало наибольший эффект. В Советском Союзе получили широкое развитие (и мы это наследие сейчас имеем) функциональная терапия, физиотерапия, в том числе электромагнитная, магнитная, волновая и т.д. Мы и сегодня впереди планеты всей по использованию технических средств реабилитации, но развития эти направления практически не имеют: чем мы обладали к началу 90-х годов, тем располагаем и сейчас.

Широко назначаются (и это хорошо) различные виды электромагнитного лечения, но глубоких исследований функционального влияния всё-таки не проводится. А из-за того, что в лечебных учреждениях мы не обновляем существующую аппаратуру, на российском рынке появилось огромное количество шарлатанов, пропагандирующих разные «чудо-приборы», которые «лечат абсолютно от всего и никакого медицинского назначения не требуют». Разумеется, есть среди них и действительно инновационные разработки наших инженеров, дающие реальный медицинский, лечебный эффект, но так как сертификация подобных изобретений к настоящему времени оказалась полностью разрушенной, то отделить зёрна от плевел становится делом довольно сложным. И если мы не восстановим нормальную (по принципу сертификации лекарств) доказательную сертификацию всех физиотерапевтических приборов, то, с одной стороны, наш рынок заполнит большое количество профанаций, вредящих здоровью, а с другой стороны, мы не будем применять то, что продвигает нашу медицину вперёд. Я считаю, что это чисто технический, чисто бюрократический момент, который Минздрав просто не решает.

— Как вы считаете, на какой стадии находится сегодня развитие санаторно-курортной отрасли России и насколько эффективно управление ею?

— Ответ прост: развития нет, управление отвратительное. На всей территории Российской Федерации, и под этим я готов подписаться обеими руками, находятся уникальные, природные лечебные факторы, которые, к сожалению, не разрабатываются, не используются, затаптываются. Иными словами, богатство огромное, мы на нём сидим, но ничего не делаем, просто иногда уничтожаем.

— Неужели даже после заседания президиума Госсовета на эту тему, состоявшегося в августе прошлого года, не произошло никаких изменений?

— Конечно, нет. Здесь имеются две проблемы. Первая из них (её мы уже упоминали) — это отсутствие субъекта государственного управления санаторно-курортным комплексом. По логике, этим как отраслью должно заниматься не министерство по туризму и не министерство экономического развития, а министерство здравоохранения, потому что речь идёт именно о санаторно-курортном комплексе. Однако в положении о Минздраве эта позиция прописана очень абстрактно, что не делает Минздрав единственно ответственным за развитие санаторно-курортного комплекса. И возникает вторая проблема: поскольку чёткой определённости нет, то Минздрав данной темой не занимается. Это приводит к возникновению в стране двунаправленных стихийных процессов. С одной стороны, происходит разрушение — погибает множество санаториев, а с другой стороны, возрождаются многие здравницы, и они становятся коммерческими. Это направление постепенно превращается в эффективный сектор экономики и получение прибыли. Инвестора привлечь не проблема — большое количество фирм, в том числе и западных, и огромное количество врачей готовы открыть свои бизнесы в этом направлении.

Но этот стихийный процесс без поддержки государства будет идти очень трудно и долго. Проблема заключается в том, что, как я уже говорил, в протоколах лечения реабилитация как один из необходимых видов медицинской помощи отсутствует. Представьте: я построил клинику и необходимый для неё реабилитационный центр (кстати, такие примеры в Российской Федерации есть). И если уж я строю клинику, то постараюсь сделать её многофункциональной. Реабилитационные центры тоже могут быть многофункциональными, но тогда это должен быть большой, сложный и дорогой реабилитационный комплекс. Проще иметь многофункциональные лечебные учреждения и достаточно узкопрофессиональные реабилитационные центры. При этом лечебные учреждения могут направлять больных на реабилитацию по соответствующему профилю, но этот вопрос не решается на уровне бизнеса — он решается только на уровне государственной организации. Допустим, я всё же построил клинику и реабилитационный центр. А так как цены на реабилитацию намного ниже цен на высокотехнологичную медицинскую помощь, для того чтобы реабилитационный центр жил чисто экономически, я должен привлекать клиентов не только из моей клиники, но и из других лечебных учреждений. Больше клиентов — больше прибыль. Но в других клиниках нет потребности и задачи направлять клиентов в мой (или какой-то ещё) реабилитационный центр: у них этого нет в протоколе лечения. В этом состоит определённая проблема в развитии данного сектора.

Начиная с 2008 года, ещё будучи в должности председателя Фонда социального страхования Российской Федерации, я постоянно повторяю, а с 2012 года говорю на всех высоких уровнях: без реабилитационной медицины эффективной медицины в России не будет.

Меня поддерживают медицинское сообщество, представители санаторно-курортного бизнеса, но это остаётся гласом вопиющего в пустыне по отношению к государственному управлению, и в частности к Минздраву.

И пока Минздрав не включит реабилитацию в общую цепочку оказания медицинской помощи и официально не заявит, что при каждом медицинском учреждении или при каждом кусте лечебных медицинских учреждений должен быть прикреплённый профильный реабилитационный центр, быстрого развития данного сектора не будет.

— Каковы основные тенденции лечебно-оздоровительного туризма?

— Вопреки известному выражению: «Здоровье тогда ценишь, когда его потерял», в современном мире ситуация меняется. Развитие цивилизации заключается и в том, что человек всё больше ориентируется на своё физическое самочувствие, а ценность здоровья становится всё более и более определяющей. Всё больше людей начинают вести здоровый образ жизни, заниматься спортом, лечебно ориентированным и полезным питанием. Эта истина стара как мир. Но человек так устроен, что хочет получать всё сразу по системе «всё включено», когда и отдых, и здоровье, и разумный образ жизни были бы «в одном флаконе». И такой «флакон» есть — это туризм в самых разнообразных его формах. Особую популярность и развитие приобретает лечебный туризм. Существуют мировые центры, в том числе и в Российской Федерации, куда люди целенаправленно едут лечиться: пожить недельку-две, попить соответствующей водички, восстановить свои функциональные системы и так далее. Эффект от такого туризма крайне полезен. Понятно, что люди приезжают на курорт не просто выпить два раза в день воды у бювета, они хотят получить весь комплекс услуг. И наиболее передовые оздоровительные комплексы предлагают этот комплекс услуг, причём не реабилитационный, а общевосстановительный.

Например, в Российской Федерации трудно найти более или менее приличный курорт или санаторий, где не было бы соляной пещеры. У человека нет туберкулёза, но он, как говорится, на всякий случай подышит, порелаксирует…

Сейчас широко пропагандируется и пользуется услугами, особенно на Западе, расшифровка генома. Человек сдаёт на анализ волосы, а через неделю получает расшифровку своего генома с соответствующими медицинскими рекомендациями.

На мой взгляд, общая тенденция туризма развивается с целью придания ему определённых элементов здорового образа жизни, оздоровления, с использованием медицинских или даже парамедицинских процедур.

А с другой стороны, медицинский туризм становится специализированным, опять же с широким спектром услуг. Я считаю, что это тенденция завтрашнего дня и одна из наиболее перспективных, интенсивно развивающихся отраслей экономики.

— Сергей Вячеславович, вы обозначили настолько серьёзные проблемы, существующие в санаторно-курортном комплексе России, что хочется спросить: есть ли свет в конце тоннеля?

— Свет есть: потребность в эффективном здравоохранении, в качественной, доступной медицине — вещь абсолютно объективная. Это настолько мощный посыл в обществе, что он преодолеет любые бюрократические преграды: через деньги, через бизнес, через требования к власти. Но в том, что медицина вынуждена будет развиваться и, как следствие, будет развиваться реабилитационная медицина, я ничуть не сомневаюсь. Вопрос во времени…