Грудное вскармливание снова в тренде, считают в ГКБ № 24 №5(83), 2016 год

Ежедневно коллектив перинатального центра Городской клинической больницы № 24, насчитывающий свыше пятисот медиков, берёт на себя ответственность за новые жизни. В последнее время здесь делают упор на грудное вскармливание. Эта вечная тема раскрывается теми гранями, которые решают главную задачу: заложить основы нормального развития организма для любого ребёнка, независимо от статуса его здоровья при рождении.

Новая тактика ведения новорождённых 

Сергей Жогин, заместитель главного врача по медицинской части в нео­натологии, отвечает за все детские отделения перинатального центра. 

— Начать надо с того, — говорит Сергей Иванович, — что стационар у нас имеет давнюю историю и свои традиции. Мы одними из первых начали работать с женщинами, которые недонашивают. При этом стараемся не просто лечить детей, а помогаем им выбраться из тех сложных ситуаций, в которые они попадают из-за своего статуса.

Что касается лечебной практики, задача состоит в том, чтобы минимизировать инвазивные мероприятия с ребёнком. Например, зондирование проводится только по строгим показаниям. Как свидетельствуют многие научные исследования, в том числе и в реанимационных мероприятиях, тяжёлые инвазии себя не оправдали и уходят сейчас в сторону. От действий врачей в первые минуты и часы с момента появления ребёнка на свет зависит очень многое в его дальнейшей жизни, включая нервно-психическое развитие и развитие органов чувств. Если ещё десять лет назад детишек достаточно агрессивно лечили с помощью искусственной вентиляции, интубации, большого количества катетеров, огромного количества препаратов, то сейчас основная задача — помочь им адаптироваться при минимальном воздействии с нашей стороны. Прежде при рождении ребёнка его сразу старались насытить кислородом, но сейчас от этого отказываются. Внутриутробно ребёнок имеет не так много кислорода, и резко менять атмосферу и среду, в которой он находился, на ту, что появилась после рождения, нет необходимости.

На таком фоне возврат к доминанте грудного вскармливания явился одним из логических шагов. Максимально раннее — в первые часы жизни — начало кормления новорождённого ребёнка молоком матери, даже если это капли молозива, способствует формированию всего организма, и в частности биоценоза кишечника. Запускаются процессы формирования иммунитета. Чем раньше ребёнок начинает получать материнское грудное молоко, тем меньше осложнений ожидает его со стороны желудочно-кишечного тракта. У детей на грудном вскармливании лучше идёт нервно-психическое и умственное развитие. 

Тактика оказания первичной помощи новорождённому значительно меняется. Все наши врачи и медсёстры проходят соответствующие тренинги, на которых осваивают новую тактику ведения новорождённых. Это касается и процедуры грудного вскармливания. При этом соблюдаются международные рекомендации.

В центре внимания — контакт матери с ребёнком

— Потребность и необходимость в грудном вскармливании, — рассказывает руководитель перинатального центра Антон Оленев, — крайне значима для той категории маленьких пациентов, которые находятся в отделении реанимации. Их мамы приходят на посещение, и обеспечить грудное кормление в этой ситуации сложнее, чем может показаться. Достать ребёнка с экстремально низкой массой тела из кювеза, предоставить маме возможность не только взять его на руки, но и покормить… Здесь требуется особая технология, и технология непростая: недоношенные дети могут быстро терять тепло. Сотрудники учреждения прошли обучение по специальной программе, которая включает не только механизмы грудного вскармливания, но и психологические аспекты материнского самочувствия. Для женщины роды в 26–28 недель оказываются полнейшей неожиданностью, при этом весьма травматичной.

— Подчеркну, что на нынешнем этапе возвращение к фундаментальным принципам грудного вскармливания происходит в контексте гуманизации медицинской помощи — конкретно говоря, применительно к перинатальному отделению, — продолжает доктор Оленев. — В центре всех наших действий стоит контакт матери с ребёнком, или, если брать шире, прозрачность отделения реанимации. Главный врач больницы Григорий Владимирович Родоман эту позицию активно поддерживает. Организовано посещение родственников во всех палатах, они имеют право пройти в любые помещения. Мы активно приветствуем партнёрские роды: на них могут присутствовать мужья, мамы, бабушки. Такая открытость помогает избежать конфликтных ситуаций между пациентами и персоналом, они практически исчезли.

Курс на демедикализацию 

В перинатальном центре ГКБ № 24 проводят курс на демедикализацию, то есть на использование препаратов, эффективность которых доказана. Это так называемые evidence-based препараты — их эффективность апробирована в ходе многоцентровых рандомизированных исследований и не вызывает сомнений. 

— Делается множество мировых исследований, — поясняет Антон Оленев, — существуют отечественные порядки и стандарты оказания помощи, и одновременно есть ряд препаратов, которые используются в каких-то ситуациях, но мировым сообществом в качестве базисных не приняты. Специальная формулярная комиссия в начале года исключает из оборота препараты, эффективность которых сомнительна или спорна. 

Что такое демедикализация на практике? Это использование минимального количества препаратов, опять же с доказанной эффективностью и только по конкретным показаниям. Роды — процесс естественный, нормальное ведение беременности и нормальные роды ни одного препарата не требуют. Понятно, что крайне трудно представить себе женщину, которая родила ребёнка и ничего такого не получала… Но мы к этому активно идём и делаем всё, что возможно. Взять окситоцин — средство, которое стимулирует родовую деятельность. Его использование привело к тому, что во всех последних рекомендациях сокращены временные параметры по нормам ведения родов. А чтобы укладываться в эти нормы — здесь обратная ситуация — следует этот препарат использовать. Но мы стараемся максимально избегать применения окситоцина — только по строжайшим показаниям. Если несколько десятилетий назад длительность родов в 16–18 часов считалась абсолютно нормальной, то на сегодняшний день эта позиция сократилась до 10–12 часов. Мы спокойно возвращаемся назад и считаем, что это правильно.

Добавим сюда и новый взгляд на традиционное акушерство. Сейчас в перинатальном центре активно внедряются вертикальные роды, роды в воду. Врачу удобно, когда женщина лежит на родильном столе. Ему непривычно, когда она рожает в воду или вертикально, но мы должны сделать так, как удобно женщине, а не врачу. Примерно 5–7 % родов у нас проходят по нетрадиционной схеме.

Возвращение к традиционному акушерству

Врач-неонатолог Марина Ромашина рассказывает о той практике, которая стимулирует у матери потребность к грудному вскармливанию: если к тому нет прямых противопоказаний, детей прикладывают к груди уже в родильном зале, даже после кесарева сечения. В момент начала грудного кормления происходит мощный запуск иммунной системы новорождённого, стимулирование выработки гормона пролактина, лактации и сокращения матки. Такая процедура, правда, не может считаться революционной. Это скорее возвращение к традиционному акушерству, методы которого способны максимально стимулировать приход молока у матери. Есть и дополнительное воздействие, уже психологического характера: чем чаще мама видит ребёнка и прикладывает его к груди, тем больше у неё приток молока.

Заведующая отделением реанимации новорождённых родильного корпуса Ольга Милева говорит об основном принципе своего подразделения: детям, которые находятся «на аппарате» — маловесным детям, — необходимо с рождения получать молоко. 

— Единственное условие — ребёнок должен быть толерантен к еде. Недоношенные дети имеют свои физиологические особенности. Они бывают неспособны усваивать любую еду, не говоря уже о молоке. Существуют различные нозологии, при которых необходимо использовать специальные питательные лечебные смеси, например с расщеплёнными белками. В этом случае, начав с подобной смеси, при достижении определённого объёма мы пытаемся присоединить молоко.

К тактике грудного вскармливания необходимо подходить с максимально широким горизонтом. Например, сегодня акушерство даёт будущей матери такие препараты, включая антибиотики, при которых допустимо кормление грудным молоком.

Новый критерий живорождённости, от 500 граммов, повышает, конечно, ответственность медиков и ставит перед ними новые амбициозные задачи. Здесь, кстати говоря, и может лежать ключ к тому обстоятельству, что грудное вскармливание снова оказалось столь востребованным. Однако по разным причинам в отделение реанимации могут попасть не только самые маленькие и маловесные дети, но и доношенные. И первый вопрос, который задают матери — несмотря на объяснения врача, что тяжесть состояния ребёнка обусловлена дыхательной недостаточностью или, скажем, инфекционными факторами, — первое, что они спрашивают: «Когда я смогу кормить?». Ответ всегда один: «Как только у вас появится молоко и малыш будет способен его усваивать». При преждевременных родах молоко появляется у женщин не сразу, могут пройти сутки — двое. Дети, которые находятся на грудном вскармливании, быстрее поправляются, быстрее уходят дальше, на второй этап. Если ребёнок начинает есть — это залог успеха, быстрого выхода из реанимации.

Психологический аспект

Медицинский психолог Наталья Грюнталь касается психологического аспекта грудного вскармливания. 

— Это не только физиология, — отмечает она, — но и вопрос взаимодействия матери и ребёнка. Готовность или неготовность женщины к грудному вскармливанию говорит о том, насколько она созрела для родительской роли. Известно, что девяносто женщин из ста среди тех, кто прекращает грудное вскармливание в течение месяца, делают это из-за ощущения дискомфорта, которое возникает в процессе кормления. И действительно, так удобно и просто покормить ребёнка из бутылочки! Существует некая общая тенденция в том, что количество детей, вскормленных естественным путём, уменьшается, а число тех, кого сразу или довольно быстро переводят на искусственное питание, растёт. Чем доступнее кормление с помощью смесей и сами эти смеси, тем выше соблазн ими воспользоваться. С другой стороны, мы знаем, что, к сожалению, далеко не у всех матерей есть возможность посвятить всё отведённое им так называемым «декретом» время ребёнку. Очень многие выходят на работу довольно рано. Это приводит, естественно, к прерыванию грудного вскармливания.

А между тем первые полгода грудное молоко абсолютно необходимо ребёнку. Позже могут возникать какие-то прикормы, но и здесь нужно действовать очень осторожно, каждый раз обсуждая введение нового продукта с педиатром.

В чём состоит роль медицинского психолога? Главным образом, в его готовности помочь женщине адаптироваться к новой ситуации. Преждевременные роды можно сравнить с автокатастрофой, которую вы никак не планировали, отправляясь утром на работу. Возникает целый ряд негативных психологических последствий этого огромного стресса. С другой стороны, всё очень зависит от срока гестации, на котором появился ребёнок, на какой неделе беременности это произошло. И когда младенец попадает в реанимацию, нуждаясь в постоянной терапии, это, безусловно, вызывает сепарацию матери и ребёнка. Замечательно, что у нас организовано посещение родителями отделения реанимации, тем не менее представьте себе, в каком состоянии неопределённости они находятся! Им приходится всё время ждать встречи…

Моя задача — помочь женщине пройти этот очень непростой период. Фактически речь идёт о психотерапии. Нужно наладить контакт матери с врачами. И, если это необходимо, повлиять на её восприятие и ситуации, и самого ребёнка. Психолог старается сделать так, чтобы сама эта связь (мама — ребёнок) установилась как можно раньше. Когда женщина приходит в реанимацию и плачет — она не в состоянии установить подобный контакт. Ей нужна определённая психологическая поддержка. А если говорить о грудном вскармливании, то далеко не каждый ребёнок готов к нему, если он родился раньше времени. И задача психолога — настроить маму, объяснить, насколько важны с её стороны усилия и стремление сделать всё необходимое к тому моменту, когда малыш будет к этому готов.

Снижение рисков

Павел Кузнецов, заве­дующий диагностическим центром для беременных, является одновременно доцентом кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Пирогова. Он касается такого аспекта, как польза грудного вскармливания не только для ребёнка, но и для матери. Если женщина кормит ребёнка сразу же, с момента рождения, рефлекторное раздражение сосков приводит к сокращению матки, что снижает риск послеродовых кровотечений и инфекционных осложнений — эндометритов. С другой стороны, грудное вскармливание на какой-то период выключает активную деятельность яичников, что как раз и предусмотрено природой. Раннее начало менструаций после родов негативно сказывается на яичниках, и доказано, что длительное грудное вскармливание уменьшает риск онкологических заболеваний. Наконец, снижается вероятность наступления очередной беременности. Физиологически рекомендовано, чтобы перерыв между беременностями длился не менее года. Согласно расчётам ВОЗ, если бы удалось добиться того, чтобы все женщины делали такой перерыв, материнская смертность в мире могла бы упасть вдвое. То есть один фактор грудного вскармливания серьёзно снижает этот ужасный риск. И одновременно повышает такой значимый показатель, как продолжительность жизни человека.