КДЦ № 4: новые принципы работы максимально комфортны для наших пациентов и открывают широкие возможности лечения №5(83), 2016 год

— Ирина Олеговна, ваш центр в рамках проходящей оптимизации работы медучреждений постарался сохранить узких специалистов и поддержать их работу, изыскав дополнительные возможности, в том числе использование высоких технологий. Особое внимание вы уделяете борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Расскажите, что нового в этом ключе предлагает ваше кардиологическое отделение?

— Одна из целей, поставленных сегодня перед столичным здравоохранением, — снижение уровня сердечно-сосудистых заболеваний. Одно из приоритетных направлений на ближайшие годы — снижение смертности от тромбоэмболических инсультов.

Инсульт не самостоятельное заболевание, это всегда осложнение. Одной из важнейших причин развития ишемического тромбоэмболического инсульта, часто с фатальным исходом, является мерцание предсердий, приводящее к тромбоэмболическим осложнениям.

Для профилактики таких осложнений в нашем кардиологическом отделении проводится отбор пациентов, которым необходима антикоагулянтная терапия с помощью варфарина как золотого стандарта лечения подобных состояний под контролем МНО (международного нормализованного отношения), являющегося мерой безопасности и эффективности контроля назначения варфарина. Также для профилактики тромбоэмболических осложнений сегодня используются и новые оральные антикоагулянты под контролем уровня креатинина крови и расчёта скорости клубочковой фильтрации. Это крайне важные показатели оценки свёртываемости крови и безопасности назначения антикоагулянтов. При достижении целевых уровней МНО терапия может считаться эффективной, и это прекрасный способ борьбы с тромбоэмболическими инсультами, которые сегодня составляют 25 % от общего числа заболеваний.

Внедрению этого проекта предшествовала серьёзная коллективная работа. По всем филиалам мы составили план взаимодействия между терапевтами, кардиологами и неврологами, а также составили регистр пациентов с мерцанием предсердий.

Огромную помощь оказал аритмологический кабинет, созданный два года назад на базе нашего центра. Мы организовали оперативную передачу лабораторных данных в филиалы, чтобы это было максимально быстро. Это важно. Наша лабораторная служба также была реорганизована, мы создали трёхуровневую систему работы с результатами анализов. Для оперативности проведения анализа наш центр приобрёл аппарат Sysmex CA-560.

— В чём важность антикоагулянтной терапии?

— Среди причин сердечно-сосудистых осложнений на одном из первых мест стоит инсульт. Пациенты погибают от ишемических и геморрагических инсультов. Причиной ишемического инсульта становится фибрилляция (мерцание) предсердий, неконтролируемая и не подвергнутая лечению. Частота развития ишемического инсульта у больных с мерцанием предсердий, не получающих антикоагулянтную терапию, составляет в среднем 4,5 % в год и увеличивается с возрастом: в 50–59 лет — 1,5 %, в 80–89 — 23,5 % (по данным Фреймингемского исследования). В исследовании SPAF частота ишемического инсульта составляет 3,2 % в год при пароксизмальной форме и 3,3 % — при постоянной. Сейчас в медицине делается акцент в первую очередь на профилактику заболеваний как первичную, так и вторичную, поэтому большое значение приобретает антикоагулянтная терапия.

Для определения показаний для назначения антикоагулянтной терапии существуют шкалы оценки риска тромбоэмболии CHA2DS2-VASc (куда включены такие факторы риска, как систолическая дисфункция левого желудочка, наличие артериальной гипертонии, возраст 65–74 и более 75 лет, наличие сахарного диабета, ранее перенесённые ТИА или ОНМК, ОИМ и женский пол) и оценки риска кровотечений HAS-BLED (артериальная гипертония, нарушения функции почек или печени, инсульт, кровотечение, лабильность МНО, возраст более 65 лет, приём некоторых лекарств и алкоголя) по балльной системе. Если по шкале CHA2DS2-VASc риск более 2 баллов, то таким пациентам показана данная терапия, и если по шкале кровотечений HAS-BLED риск равен 3 и более баллам, то проводится коррекция целевых уровней МНО, а в случае назначения НОАК — применение их более низких доз.

В настоящее время в регистре пациентов с мерцанием предсердий нашего АПЦ находится 697 человек, получающих такую терапию. По Российскому регистру пациентов с мерцанием предсердий оптимальный приём антикоагулянтов осуществляется у 4 % больных, в г. Москве в терапевтическом диапазоне находятся 7 % пациентов, принимающих непрямые антикоагулянты, данные нашего центра — 18 %. Кроме того, у 62 % пациентов, принимающих НОАК, осуществляется контроль креатинина крови с расчётом СКФ.

— Как вы работаете с заболеваниями, осложнёнными различными видами нарушений ритма сердца (НРС) и проводимости?

— В структуре нашего кардиологического отделения активно функционирует аритмологический кабинет, ранее существовавший в рамках амбулаторного окружного аритмологического отделения.

Фибрилляция предсердий является наиболее распространённым нарушением ритма, на неё приходится более трети всех госпитализаций больных с аритмиями. Кроме того, она является одной из основных причин ишемического инсульта тромбоэмболического происхождения. Поэтому работа с данной категорией пациентов организована в полном соответствии с национальными рекомендациями по диагностике и лечению фибрилляции предсердий.

Она включает:

— весь спектр диагностических мероприятий с применением методов функциональной, лабораторной, ультразвуковой диагностики и кардиологических программ компьютерной и магнитно-резонансной томографии;

— отбор пациентов для интервенционного лечения (радиочастотная аблация, имплантация искусственных водителей ритма) с последующим диспансерным наблюдением и лечением;

— лекарственную терапию, направленную либо на удержание ритма, включая медикаментозную кардиоверсию, либо на контроль частоты сердечных сокращений;

— комплекс лечебных мероприятий, направленных на предотвращение осложнений, в том числе профилактику инсульта.

Но фибрилляция предсердий — это только одно из направлений работы отделения аритмологии. Создание отделения, ориентированного на использование современных, в том числе высокотехнологичных, методов лечения, позволило перенести первичную диагностику и определение тактики лечения больных с аритмиями со стационарного на амбулаторно-поликлинический этап оказания медицинской помощи. Период установки окончательного диагноза и определение тактики лечения сокращён до 2–3 суток, длительность пребывания больных в стационаре при операциях РЧА — до 4–5 суток, при имплантации ИВР — до 5–6 суток. Созданный регистр пациентов с аритмиями позволил упорядочить систему диспансерно-динамического наблюдения, а организация предоперационного обследования пациентов в КДЦ — проводить интервенционное лечение в оптимальные сроки, уменьшить число осложнений, снизить летальность и добиться существенной экономии бюджетных средств.

Одной из приоритетных задач в работе отделения кардиологии является выявление и лечение больных с различными видами НРС и проводимости, в том числе имеющих дополнительные пути проведения, жизнеугрожающие НРС, искусственные водители ритма сердца (последнее касается в основном пожилых людей со слабостью синусового узла). По данным всё того же знаменитого Фреймингемского исследования, 12 % всех случаев естественной смерти приходится на внезапную смерть (ВС). В 70 % случаев причиной ВС являются различные фатальные НРС. К сожалению, пациентов со сложными видами НРС и проводимости не очень любят терапевты, поскольку не всегда в них могут разобраться и принять правильную стратегию лечения. Поэтому так важно иметь аритмологическое направление в нашем кардиологическом отделении, где подобными пациентами занимаются и знают, как их вести. Ранее подобные пациенты ждали очереди в стационар по нескольку месяцев, сейчас мы направляем в кардиохирургические отделения полностью обследованных в нашем центре пациентов для проведения операций радиочастотной аблации (РЧА) аритмогенных очагов, установки постоянных электрокардиостимуляторов (ПЭКС).

Вся предоперационная подготовка, включая проведение ЭКГ, ХМ-ЭКГ, ЭХО-КГ, нагрузочного теста, лабораторной диагностики, проводится в нашем центре, что позволяет минимизировать время нахождения в стационаре. После оперативного лечения пациенты включаются в «Д»-группу НРС с регулярным динамическим наблюдением и дальнейшим проведением коррекции необходимой медикаментозной терапии. Врачи отделения функциональной диагностики центра имеют возможность проверки установленных водителей ритма. По истечении сроков работы батареи ЭКС пациенты направляются в стационар для замены источника питания ЭКС. Таким образом, пациента наблюдает постоянный врач, мы знаем историю болезни пациентов, и они чувствуют себя комфортно.

«Д»-группа больных с различными видами НРС и проводимости составляет 2073 человека, из них 235 человек после РЧА и 247 — с установленными ПЭКС.

Не могу не отметить и такое направление в работе отделения, как совершенствование лечения больных с различными формами ИБС, направление их на высокотехнологичные виды обследования и лечения, что также помогает снижать смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. За последние три года по АПЦ отмечается снижение смертности от болезней системы кровообращения. Так, согласно Программе столичного здравоохранения на 2012–2016 гг., смертность населения в г. Москве должна составить 576,5 на 100 тыс. населения, наши показатели на конец 2015 г. — 392,2.

— На базе КДЦ № 4 созданы выездные онкологические бригады. Развитие паллиативной помощи получило новый толчок в нашем здравоохранении, и подобная поддержка онкобольных на дому крайне значима. Как организована работа такой бригады?

— Действительно, развитие паллиативной помощи — ещё одно из приоритетных направлений развития здравоохранения в 2016 году.

Каждый из нас рано или поздно сталкивается с проблемой ухода близких. Безнадёжный пациент — тяжёлая нагрузка и на общество, и особенно на родных. Помощь терминальным онкобольным осуществлялась в хосписах. Либо ранее такие больные могли лежать несколько месяцев в терапевтических или неврологических отделениях, это было неэффективно, стационары использовались фактически как социальные койки. Сейчас паллиативная медпомощь оказывается и стационарно, и амбулаторно. Основной задачей паллиативной медицинской помощи является облегчение боли и других тягостных проявлений болезни. В нашем центре, помимо кабинета паллиативной медицинской помощи, с этой целью были созданы выездные паллиативные бригады. В состав такой бригады входят врач, медицинская сестра и клинический психолог.

Для пациентов оказалось большой неожиданностью, что о них помнят. Когда человек понимает, что он безнадёжен, но при этом интеллект его не нарушен, нелегко вынести такое испытание. Депрессия, физические страдания, чувство покинутости нередко приводят таких пациентов к суицидальным мыслям и попыткам. И помощь специалиста (клинического психолога, психотерапевта) оказывается бесценной. За первые месяцы работы нашего клинического психолога была выявлена огромная востребованность психосоциальной поддержки.

Кроме выездов, помощь оказывается и посредством телефонных бесед, консультаций, родственники больного приходят в центр на беседу с врачами, с психологом. Очень важно, что работа бригады осуществляется как с самим пациентом, так и с его ближайшим окружением.

Это крайне важное направление нашей работы.

— Вы постарались создать максимальный комфорт для пациентов и внедрили новые принципы в логистику обслуживания клиентов. Как это работает?

— В нашем центре создано консультативно-диагностическое отделение. Мы построили работу по новым принципам: наши доктора не выписывают рецепты, не занимаются больничными листами, а сосредоточены исключительно на консультативно-диагностической работе. Причём время приёма специалиста составляет не менее 20 минут. И что важно, наши консультанты имеют возможность внеочередного полного по показаниям обследования пациентов в кратчайшие сроки, что значительно минимизирует время постановки диагноза и исключает бессмысленные повторные посещения поликлиник.

У нас есть полный набор специалистов (колонопроктологи, гастроэнтерологи, гинекологи-эндокринологи, пульмонологи, аллергологи, онкологи-маммологи, сосудистые хирурги, урологи, эндокринологи-гинекологи, врач-андролог), эндоскопическое отделение, великолепное отделение функциональной диагностики. Суть работы отделения в том, что человек, пришедший на обследование, должен уйти от нас с диагнозом, установленным быстро, чётко и точно.

— Изменив структуру работы отделения функциональной диагностики, вы тем самым даже составляете конкуренцию стационарам. Какие исследования вы проводите?

— Мы уделяем большое внимание улучшению оснащения подразделений отделения функциональной диагностики первого уровня комплексом диагностической аппаратуры. И при этом оптимизировали кадровый состав с целью повышения доступности, качества и полноты обследования пациентов. Это помогает обеспечить раннее выявление заболеваний.

В штате диагностического отделения 52 сотрудника. Наш приоритет — обеспечить доступность методов диагностики, которые могут замещать лечение в стационаре.

В результате мы изменили структуру исследований. Например, сейчас обследование, кроме рутинной ЭКГ, включает ещё и скрининговую эхокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ и АД, нейрофизиологические исследования, ультразвуковую доплерографию сосудов и исследование функции внешнего дыхания (спирометрию).

На втором уровне в системе диагностики центра организовано проведение более сложных исследований, ориентированных на взаимодействие с третьим уровнем. Оборудование, полученное по программе модернизации и приобретённое за счёт внебюджетного финансирования (системы суточного мониторирования ЭКГ и АД, программаторы для проверки и настройки искусственных водителей ритма сердца), позволило выйти на принципиально новый уровень диагностики, обеспечивающий подготовку пациентов к оказанию высокотехнологичной помощи в городских стационарах, что ранее было невозможно.

В структуре исследований второго уровня сложные исследования достигли 87,3 %. Это нагрузочные тесты на тредмиле, экспертная эхокардиография, бифункциональное мониторирование ЭКГ и АД; чреспищеводные электрофизиологические исследования; выявление неисправностей в работе имплантированных электрокардиостимуляторов и планирование сроков их замены. В нейрофизиологии — электроэнцефалокартография и электронейромиография. В пульмонологии — исследование структуры общей ёмкости лёгких и бронхиального сопротивления методом бодиплетизмографии.

Таким образом, благодаря модернизации и оптимизации работы и оснащению новейшим оборудованием мы можем обеспечить диагностическое сопровождение основных направлений, наладив преемственность со стационарными отделениями Москвы. Прекращена необоснованная госпитализация в стационары, снижена продолжительность стационарного лечения до европейского уровня, обеспечено диспансерное наблюдение пациентов, перенёсших высокотехнологичные операции на сердце и проводящей системе.

— КДЦ № 4 всегда уделял огромное внимание профилактике видов женского рака, в частности рака молочной железы. Какие обследования сегодня предлагает пациенткам ваш центр?

— Мы имеем высокотехнологичное и высокопрофессиональное маммологическое отделение. Наши специалисты обладают несколькими сертификатами: онколога, маммолога и УЗИ, что даёт возможность сократить до 1–2 дней полный цикл обследования пациента. Это очень важно, в частности, для выявления раковых образований на самой ранней стадии. В один день мы можем сделать маммографию, УЗИ и биопсию — и через 5–7 дней результат будет готов. Мы занимаемся также состоянием протоков молочных желёз — делаем такие исследования, как токография, индуктография. К сожалению, такие исследования не проводятся в других амбулаторных центрах: чтобы установить точный диагноз, сделать биопсию, женщина должна попасть в онкологический центр или больницу, ждать своей очереди. Наша же задача — максимально упростить и минимизировать для наших пациентов процесс обследования и получения диагноза. В итоге рак молочной железы устойчиво выявляется в центре на первой и второй стадиях. При этом обследования жителей нашего округа проводятся по ОМС, то есть бесплатно для пациентов.

— Эксперты отмечают рост проблем и недугов в сфере пульмонологии. Какие исследования вы проводите, чтобы усилить профилактику в этой области?

— В этом мы также превосходим уровень многих стационаров. У нас проводится диагностика дифференциальных рестриктивных, обструктивных или сочетанных обструктивно-рестриктивных нарушений вентиляционной способности лёгких и оценка степени их тяжести. Мы выявляем гиперинфляцию у больных с обструктивными заболеваниями органов дыхания (буллёзной эмфиземой и др.). Ведём мониторинг течения заболевания и эффективности терапии, определяем прогноз на основании тяжести респираторных нарушений и динамики показателей за определённый период времени.

Очень важно проведение пред- и послеоперационных исследований для оценки риска развития респираторных осложнений (например, при хирургической редукции объёма лёгких у больных с эмфиземой) и пред­операционной коррекции состояния пациента. Характер наших заключений идентичен заключениям ВНИИ пульмонологии. Стоит заметить, что наше отделение является учебной базой Института последипломного образования Первого МГМУ (переподготовка по кардиологии, функциональной диагностике и аритмологии).

— Каковы перспективы развития отделения функциональной диагностики?

— Нужно выравнивать оснащённость и организационно-штатную структуру размещённых на базе филиалов структур ОФД с целью повышения доступности диагностических исследований для пациентов. Важно совершенствовать стационарзамещающие технологии.

Мы разрабатываем и внедряем алгоритмы комплексной диагностики при различной патологии органов и систем с учётом действующих стандартов оказания диагностической помощи, внедряем информационные технологии.

И, конечно, крайне важно совершенствовать маршрутизацию пациентов с помощью ЕМИАС с целью сокращения длительности диагностического периода.