Московский областной онкодиспансер: в 2015 году будут решаться амбициозные задачи №1(72), 2015 год

— Система организации онкологической помощи в области — трёхуровневая, с 77 первичными онкологическими кабинетами на первом уровне, а также одиннадцатью онкологическими отделениями при центральных и городских больницах — на втором, — рассказывает главный врач МООД, доктор медицинских наук, профессор Александр Павлович Серяков. — Московский областной онкологический диспансер (МООД) — это третий уровень, на котором помощь получает наиболее сложный контингент больных. Сюда же относится Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ), в котором также есть онкологические и радиологические койки.

Какие изменения ждут нынешнюю структуру диспансера? Одно из них носит принципиальный характер и будет иметь далеко идущие последствия: диспансер должен быть переформатирован в Московский областной онкологический клинический центр (МООКЦ). К нему будут присоединены в качестве шести крупных филиалов наиболее оснащённые по онкологическому профилю медицинские организации второго уровня из Подольска, Сергиева Посада, Одинцова, Клина, Коломны и Дедовска. Такая реорганизация — часть долгосрочной целевой программы «Развитие онкологической помощи населению Московской области на 2015 год». Согласно этой программе МООД отводится роль «ведущего учреждения Московской области, отвечающего за руководство, развитие и совершенствование лечебных мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи онкологическим больным». При МООКЦ будет также организована комиссия для рассмотрения вопросов планирования и организации противораковой борьбы и контроля выполнения основных принципов преемственности лечения онкологических больных. Всё вместе должно привести к оптимизации работы коечного фонда и устранению очереди на лечение в онкологической службе Подмосковья.

Подчеркну, что трансформация диспансера в МООКЦ будет происходить на хорошо подготовленной почве. В минувшем году нами был сделан серьёзный рывок в оказании хирургической онкологической помощи — введено немало новых методик, в том числе лапароскопических и эндоскопических. Вступило в строй новейшее диагностическое и лечебное радиологическое оборудование. Упомяну в первую очередь два новых компьютерных томографа и аппарат МРТ, маммографы, оборудование для дистанционного облучения — линейный ускоритель, гамма-терапевтический аппарат и два аппарата для внутриполостной лучевой терапии. Впереди — освоение интраоперационной лучевой терапии, всё для этого подготовлено.

— Александр Павлович, сегодняшняя онкология, как известно, всё чаще применяет методы ядерной медицины…

— Верно. В позитронно-эмиссионной томографии, при лечении изотопами и в других областях — об этом подробнее расскажет заместитель главного врача Сергей Викторович Киреев. А я хочу сообщить, что и здесь у нас есть серьёзные подвижки: при поддержке губернатора и министра здравоохранения области в 2014 году состоялось концессионное соглашение о намерении построить в Московской области два центра ядерной медицины, один их них — на базе МООД. В нём планируется иметь циклотрон, три ПЭТ/КТ-сканера, четыре линейных ускорителя. Второй центр появится в Подольске, и оба будут создаваться на базе государственно-частного партнёрства. Частные инвесторы, намеренные участвовать в развитии государственного здравоохранения, свою готовность к проекту подтвердили — в апреле намечен выход на строительную площадку. 

Надо сказать, что во всех пятнадцати медицинских округах Московской области существует осознание необходимости развития ядерной медицины, и реальный вклад в этот процесс будет делаться руководством пяти филиалов вновь создаваемого Московского областного онкологического клинического центра, о которых упоминалось выше. Не могу не вернуться здесь к указу президента России 2012 года о снижении смертности от злокачественных новообразований до показателя 192,8 на 100 тыс. населения в 2018 году — именно на достижение этой цели и направлены меры по развитию ядерной медицины в онкологии. По результатам 2013 года данный показатель в Московской области составлял 232. В этом мы уступаем другим субъектам федерации — надо работать.

— Какие стратегические задачи стоят перед современной онкологией?

— Давно известно: кто хорошо диагностирует — тот хорошо лечит. Другими словами, залог успеха состоит в ранней диагностике, в выявлении заболевания на первой и второй стадиях. Сейчас это происходит в 52 % случаев. Применяя методы ядерной медицины и лучевой диагностики, планируем довести данный показатель по крайней мере до 60 %, а также обеспечить целевой индикативный показатель 2018 года по снижению смертности от злокачественных новообразований до указанного выше уровня.

К стратегическим усилиям можно отнести и профилактику онкологических заболеваний — не делая последовательных усилий в этой области, на заметное снижение смертности рассчитывать не приходится. Понятно, что профилактика включает реальную борьбу с алкоголизмом и курением, ликвидацию вредных условий труда, усиление охраны окружающей среды и так далее — круг проблем явно выходит за рамки здравоохранения. Что касается нас, онкологов, то мы работаем и на догоспитальном уровне, добиваемся повышения так называемой онконасторожённости у хирургов, стоматологов, лор-врачей и других коллег. Бороться есть за что: например, в настоящее время регистрируется высокий процент запущенных форм злокачественных образований в полости рта и глотки — до 60 % их выявляется на третьей и четвёртой стадиях.

Акцент делается также на диспансеризацию и профилактические осмотры населения. Дни здоровья, сотрудничество со СМИ, организация докладов и лекций, выездные совещания в районах области, в которых участвуют руководители медицинских округов — всё это должно происходить ещё интенсивнее. Надо помнить, что в результате реализации долгосрочной целевой программы в Московской области планируется достижение экономического эффекта, который обусловлен не только улучшением демографической ситуации за счёт снижения смертности населения от злокачественных новообразований, увеличением средней продолжительности жизни, но и снижением затрат на лечение больных онкологическими заболеваниями, на выплату денежных средств по медицинскому и социальному страхованию в связи с лечением или инвалидностью лиц, страдающих онкологическими заболеваниями.

— Адекватна ли существующая логистика диспансера задачам завтрашнего дня?

— Сейчас МООД располагает 620 койками онкологического профиля, или половиной всего потенциала области, — для диспансера этого хватает, хотя по области в целом скорее нужно говорить о дефиците. Что касается других ключевых задач 2015 года, то в процессе строительства находится новый хирургический корпус на 250 коек, который должен быть сдан до конца года. Это заметно повысит наш рабочий потенциал, хотя уже в настоящее время в диспансере ежегодно проходят лечение 22 тыс. пациентов, а врачами поликлиники консультируется 97 тыс. пациентов.

Отдельно скажу о детском отделении. Сейчас существует 40 детских коек в старом хирургическом корпусе, в новом их станет 50. Там же откроются школьные классы — иногда дети лечатся очень долго, месяцами, планируем пригласить учителей, чтобы дети не отставали в учёбе. Практические занятия с ними, к слову сказать, проводились и проводятся всегда: арт-терапия, психологическая помощь — всё это продолжится, в том числе в сотрудничестве с фондом «Подари жизнь» Чулпан Хаматовой.

— Что ожидает учреждение в перспективе ближайших лет?

— Не стоит скрывать: конечной целью превращения МООД в Московский областной онкологический клинический центр является преобразование его в областной НИИ онкологии. Уже к настоящему моменту мы пригласили на работу ведущих онкологов и радиологов из центральных регионов России — с прошлой осени в штате появилось шесть докторов наук (не было ни одного), три профессора, стало заметно больше кандидатов наук. Рост научного потенциала налицо — этот процесс, его закрепление и развитие, потребует, кстати говоря, дополнительного финансирования. Возможно, будет создана ветеринарная клиника для проведения исследований на животных. Займёмся также клиническим испытанием лекарственных средств, исследованием изделий медицинского назначения и медицинской техники — всё это позволяет новый устав.

— Как развиваются научные связи учреждения?

— Растёт число публикаций наших сотрудников, они всё чаще выступают на международном уровне. Так, в декабре 2014 года мне довелось выступать на Всемирном конгрессе по раку молочной железы в Сан-Антонио (Техас, США), а всего в прошлом году мы провели около десятка семинаров и конференций, в том числе с международным участием, тоже впервые в Московской области. Только что нами учреждён новый научный журнал «Российский онколог», который будет выходить ежеквартально, начиная с весны этого года.

Шаг в следующую эпоху

Заместитель главного врача МООД по лучевой диагностике и ядерной медицине Сергей Викторович Киреев отмечает, что за последние два года технологическое оборудование диспансера шагнуло в следующую эпоху. 

— Достаточно сказать, что в нашем распоряжении имеются 1,5-тесловый МРТ, а также два мультиспиральных компьютерных томографа. Один их них обладает возможностью КТ-разметки, а другой, 64-срезовый, является основным диагностическим аппаратом. Теперь мы в состоянии проводить такие уникальные исследования, как 3D-бронхоскопия и 3D-колоноскопия. Цифровой маммограф со стереотаксической приставкой позволяет делать биопсию выявленных образований. В новом хирургическом корпусе будут отдельные кабинеты КТ и МРТ. Полностью для нас новый ангиографический кабинет с С-дугой позволит выполнять эндоваскулярные исследования и оперативные вмешательства для проведения химиоэмболизации.

Онкорадиологический центр, о котором говорил главный врач, станет одним из самых передовых в России: в его составе будут ПЭТ-центр с циклотроном, четыре высокоэнергетических линейных ускорителя, а также лаборатория синтеза и контроля качества полученных радиофармпрепаратов. Станет возможна диагностика на биохимическом уровне — более ранней диагностики просто не существует. Один из линейных ускорителей мощностью до 20 МэВ позволит применять методы стереотаксической хирургии — в данном случае малоинвазивного вмешательства в структуры головного мозга. Короче говоря, в Московской области появится центр ядерной медицины мирового класса. Уже сейчас мы заботимся о том, чтобы пригласить на работу квалифицированных радиофизиков и радиохимиков. Возможно, соответствующие специалисты пройдут необходимую подготовку в одном из аналогичных ПЭТ-центров, которые действуют в Москве, Воронеже, Уфе, Челябинске.

Заместитель главного врача МООД по лучевой терапии, кандидат медицинских наук Юрий Евгеньевич Копычев отмечает, что за последние два года серьёзные изменения коснулись в оснащении диспансера новейшими аппаратами для лучевой терапии, внедрены и осваиваются инновационные методики облучения больных. Получено и введено в эксплуатацию в 2014 году следующее оборудование: Unique Performance Edition (Varian); Wolf T-160; гамма-терапевтический аппарат Terabalt T-80; аппараты для брахитерапии: 2 MultiSource HDR; аппарат для интраоперационной лучевой терапии IntraBeam. Активно используются линейный ускоритель Oncor Impression Plus; CЛ75–5-МТ; аппарат для брахитерапии GammaMedplus. 

Лучевая терапия — один из самых экономичных способов лечения опухолевых и ряда неопухолевых заболеваний с относительно высоким лечебным эффектом. В развитых странах радиотерапия используется в 50–60 % случаев лечения злокачественных опухолей и её применение постоянно растёт. Может использоваться как самостоятельно, так и в составе комплексного лечения, которое сочетается с хирургическими методами и консервативной терапией (как правило, после операций по удалению опухоли). При лечении злокачественных опухолей лучевая терапия может быть дополнена химиотерапией. Основным принципом при лучевом лечении различных опухолевых и неопухолевых заболеваний является максимальное воздействие на патологическую ткань при минимальном воздействии на окружающие её нормальные ткани. Достигается это за счёт комплексного подхода к процессу предлучевой подготовки, дозно-анатомического планирования и облучения на основе современного диагностического, дозиметрического и лечебного оборудования. Используемое в отделении аппаратное обеспечение позволяет при любой патологии проводить так называемую конформную радиотерапию, то есть создавать поле облучения, повторяющее контуры новообразования. Условия для такого облучения создаёт мультилепестковый коллиматор, изменяющий свои контуры в соответствии с контурами патологического образования. Это сводит к минимуму излишнее облучение нормальных тканей, уменьшает побочные реакции и предохраняет от осложнений. 

Основной целью радиотерапии является уничтожение раковых клеток и одновременное сохранение жизненно важных органов и здоровых тканей в области поражения. С этой задачей в настоящее время в мире лучше всего справляется протонная терапия — радиотерапия тяжёлыми частицами — положительно заряжёнными частицами атомов водорода, которые в сравнении с электронами обладают большей массой, разгоняясь в циклотроне до скорости приблизительно равной половине скорости света, при этом выделяется сравнительно высокая энергия (до 230МэВ), позволяющая уничтожать опухоли, расположенные на глубине до 30 см. Протоны под действием сильного магнитного поля формируются в узкий луч (pencil beam), который с высокой точностью достигает очага поражения. Большая часть энергии при протонном облучении передаётся непосредственно опухолевой ткани, что в сравнении с классическими методами лучевой терапии лучше сохраняет ткани перед опухолью и не воздействует на здоровые ткани за опухолью и этим позволяет снизить нежелательные и вредные последствия терапии. Преимущества протонной терапии по сравнению с традиционной радиотерапией:

• возможность точной регулировки дозы радиации в зависимости от размера и формы опухоли и минимальный риск повреждения здоровых тканей позволяют проводить лечение опухолей, расположенных рядом с жизненно важными органами и структурами, что делает эту методику незаменимой в случаях детской онкологии;
• низкий риск побочных эффектов в процессе и по окончании радиотерапии, а также более быстрое восстановление пациентов после лечения;
• снижение риска рецидивов злокачественных опухолей благодаря точной фокусировке протонной терапии и возможность увеличения дозы радиации, направленной на опухоль, при одновременном сохранении близлежащих здоровых тканей;
• суммарно меньшая доза радиации, полученная организмом пациента, благодаря возможности снижения дозы радиации, направленной на опухоль;
• высокая вероятность полного уничтожения опухолевых клеток и шанс продления жизни пациентов с сохранением её высокого качества;
• снижение риска возникновения аномалий развития у детей до 20 % в сравнении с 60 % от классической радиотерапии.

Нами изучается опыт работы протонной терапии на примере работы Центра протонной терапии в Праге, Чехия. С надеждой и уверенностью смотрим в будущие возможности проведения протонной терапии нашим больным при условии возведения похожего протонного центра в Московской области.