Федеральный медицинский исследовательский центр: новые горизонты ядерной медицины №1(72), 2015 год

— Андрей Дмитриевич, каковы приоритеты ядерной медицины как одной из самых перспективных областей медицины?

— Несомненно, для нас это, прежде всего, использование возможностей ранней диагностики онкозаболеваний. На это указывала и министр здравоохранения Вероника Игоревна Скворцова, и с ней следует полностью согласиться. В нашем случае можно сказать, что при проведении адекватной ранней диагностики излечивается до 95 % выявленных случаев заболеваний.

Ядерная медицина начинается с диагностики, при которой используются позитронно-эмиссионные томографы, установки для однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, а также радионуклидные методы — это лучевое исследование с использованием меченых радионуклидов. Что касается лечения, то в так называемой прецизионной, или протонной, терапии используются методы, которые позволяют очень прицельно направить пучок протонов только в заданное русло, без поражения окружающих тканей. Такая методика позволяет работать с чрезвычайно сложными локализациями, например, опухолями глаза или ствола головного мозга.

Протонной терапии в России пока практически нет, хотя, по мировым стандартам здравоохранения, один позитронно-эмиссионный томограф (ПЭТ) должен приходиться на 1,2 млн человек. Сейчас в России идут интенсивные работы по созданию протонного центра в Обнинске, причём на отечественном оборудовании. Там расположены несколько очень сильных предприятий, способных производить радионуклиды. Это коротко живущая субстанция, срок её пригодности составляет иногда 4–5 часов, и потому представляется вполне целесообразным доставить пациента в Обнинск, а это не слишком большое расстояние — 100 километров от Москвы, как для диагностики, так и для лечения подобными методами. Первый больной, как мы рассчитываем, переступит порог обнинского протонного центра уже в этом году.

— Нуждающимся в помощи станет легче попасть к врачу?

— Пациенты, стоящие на листе ожидания, распределяются теперь по трём базам, вместо того чтобы ждать своей очереди в одной из них. Мощности трёх учреждений суммировались: если прежде каждое принимало и обследовало в год примерно по 36 тысяч человек и около 10 тысяч пролечивало, то теперь эти возможности складываются, давая, кстати, экономию на анализах, поскольку возникло единое лабораторное пространство.

Кроме того, действенные результаты приносят дни открытых дверей, которые мы проводим для населения и в Москве, и в Обнинске. Это происходит по субботам, причём всегда по одной локализации. Мы собираем команду врачей из трёх поликлиник, к нам приходит огромное количество людей, которые хотели бы просто провериться, если их что-то беспокоит. Если у врачей пациент вызывает подозрение на заболевание, его направляют на более детальное, комплексное обследование и при необходимости — оперативное лечение, если речь идёт о лучевой терапии.

— Что даёт объединение в научном аспекте?

— Очень многое. Раньше мы бы конкурировали за право получения грантов. На этом базисе строится вся современная наука, и это можно только поддерживать. А утроенный, так сказать, коллектив, в котором есть и немало громких научных имён, и замечательная аппаратура, заметно повышает свои шансы и возможности такие гранты выигрывать. Что уже, кстати, и происходит. Укрупнение в нашей отрасли, без сомнения, даёт нам и более обширную клиническую базу для исследований и наблюдения за болезнью. Например, знаменитый онкологический центр в Гейдельберге уже триста лет расширяет свой масштаб и имеет на сегодня десять тысяч коек! У нас их пока полторы.

О чистой науке: онкологи сейчас все увлечены генетикой, секвенаторами — это геномные сканеры, считывающие первичную последовательность в цепи ДНК, и так далее. Онкология перестала быть просто хирургией, это надо признать. Здесь очень много науки. Мы в борьбе с раком дошли до уровня клетки — к примеру, очень важно знать количество клеток опухоли, циркулирующих в крови. Если мы будем успешно работать «в эксперименте», мы и работу клиники улучшим.

— Современная медицина всё больше раздвигает национальные границы — как это проявляется на примере вашего центра?

— Для нас обычной практикой стали телеконференции, когда дистанционное общение, сопровождаемое качественной передачей изображений, объединяет на виртуальном консилиуме врачей наших и, скажем, американских. Пациент может об этом и не знать, но тактику его лечения выбирает много специалистов сразу и в разных частях света.

Единый экспертный центр и новые горизонты

К нашей беседе присоединяются ведущие сотрудники нового федерального центра. Заведующий отделением радионуклидной диагностики Института им. П.А. Герцена, кандидат медицинских наук Алексей Викторович Леонтьев замечает, что ядерная медицина, как и радиология в целом, в нашей стране находится в трудном положении — в эту отрасль пока мало идут молодые специалисты. Обучение вчерашних выпускников вузов, аспирантов инновационным методам диагностики с использованием медицинских радиоактивных препаратов — это ещё одна из задач, которая может быть решена при объединении в единый экспертный центр высокопрофессиональных групп врачей, работающих в области использования радиоактивных соединений для медицины.

Введение современных стандартов оказания высокотехнологичной медицинской помощи уже сегодня требует от специалистов, работающих в ядерной медицине, постоянного совершенствования методик обследования пациентов, что влечёт за собой более широкое применение совмещённых диагностических систем и, как следствие, применение в практике кардинально новых диагностических методов, которые рождаются на стыке медицинских специальностей. Один пример: до недавнего времени в радионуклидной диагностике применялись однофотонные эмиссионные компьютерные томографы (ОФЭКТ). С каждым днём всё более широкое применение находят совмещённые системы: однофотонный эмиссионный компьютерный томограф и компьютерный томограф (ОФЭКТ/КТ), благодаря которым появилась возможность выполнять исследования трёх различных типов: ОФЭКТ, многослойное КТ и ОФЭКТ/КТ. Эта современная технология идеально подходит для решения задач, связанных с визуализацией опухолей.

Пример другого порядка: уже сегодня видны перспективы развития радионуклидной диагностики и терапии, связанные с исследованием новых таргетных радиофармацевтических препаратов, разработанных на основе высокоспецифичных носителей и имеющих целенаправленное действие строго на определённый сигнальный путь или рецептор поверхности клетки. Этот подход позволит подвергать селективной радионуклидной терапии патологические изменения, выявляемые при диагностике.

Ещё одним важным этапом развития онкологии в рамках федерального исследовательского центра может стать создание на его базе центра позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), который позволит значительно улучшить качество оказываемой специализированной помощи. Метод ПЭТ является одним из самых перспективных диагностических методов в онкологии — он повышает точность диагностики и определения стадии развития опухоли на 48–60 % и уточняет клинические заключения на 12–27 %. Это подтверждает и мировая практика, показывая, что с начала широкого применения ПЭТ в онкологии прогноз выживания пациентов значительно улучшился. Мы уверены, что в перспективе создание ПЭТ-центра приведёт к улучшению социально-экономических условий в стране, в числе которых снижение смертности от онкологических заболеваний, повышение качества жизни и здоровья населения за счёт уточняющей диагностики, улучшение трудоспособности и увеличение активного периода жизни людей.

Создание такого кластера, как Федеральный медицинский исследовательский центр, имеет многовекторные последствия. Скажем, должен произойти виток тиражирования инновационных технологий ядерной медицины — как за счёт выхода на рынок новых поколений существующих технологических систем, так и за счёт встраивания уже существующих технологических диагностических и терапевтических модулей в динамично развивающиеся новые сферы применения. Одновременно, по мере развития федерального центра, накопленный опыт позволит обучать специалистов из других городов и за счёт этого повышать уровень оказания онкологической помощи в регионах. Наконец, новые возможности откроются в области оказания паллиативной медицинской помощи.

Руководитель отдела лучевой терапии Института имени П.А. Герцена, доктор медицинских наук Евгений Витальевич Хмелевский отмечает, что идеология нового центра базируется на том положении, что любая программа в онкологии почти всегда формируется как комплексная. Есть место хирургическому этапу лечения, который часто бывает ведущим. Есть химиотерапия, без которой сегодня невозможно представить лечение подавляющего большинства злокачественных опухолей. И, конечно же, трудно переоценить роль лучевой терапии,которая присутствует в этом комплексе как минимум в половине случаев. Именно она позволяет получать радикальные результаты. Следующая ступень, которую должна освоить наша медицина — это протонно-лучевая терапия, которая активно развивается во всём мире. Такой опыт у нас тоже есть, правда, использовалась сторонняя база, принадлежащая Институту теоретической и экспериментальной физики. Сейчас ближайший к столице медицинский пучок работает, хотя и очень ограниченно, в Дубне и принадлежит Объединённому институту ядерных исследований.

В последний период в мировую практику вошло создание специализированных медицинских центров протонно-лучевой терапии, не связанных с физической базой — их насчитывается по всему свету около пятидесяти. Эти центры дают 95 % прироста пациентов, излеченных при помощи данного метода.

— Каковы общероссийские перспективы в этом отношении?

— В качестве главного радиолога Министерства здравоохранения РФ я участвую в сертификации подобных центров, которые будут построены на первом этапе. Один из них, коммерческий, должен появиться в Санкт-Петербурге, другой, государственный, в Димитровграде Ульяновской области. Обсуждается и несколько проектов для Москвы, которые имеют шансы быть реализованными в течение пяти-семи лет. Столице требуются как минимум два таких центра с пропускной способностью в полторы-две тысячи пациентов в год. И создавать их предстоит на базе отечественной техники — хороший пример импортозамещения, которое стало весьма актуально в последнее время.

— Как будет развиваться научная сторона вашей специализации?

— Много внимания сейчас уделяется проблемам прецизионности — высокой точности воздействия лучевой терапии при лечении онкологических заболеваний. Только у нас появился уникальный для России опыт радикальной протонно-фотонной лучевой терапии рака простаты. Что касается непосредственно онкологии, изучения того, что именно происходит при формировании опухоли, при обратном развитии опухолевых процессов, то понимание этих процессов позволит нам глубже оценивать возможности применения лучевой терапии — дозы, режимы и прочее. Здесь мы уже вторгаемся в область радиобиологии, которая как раз и даёт возможность отвечать на вопрос: как оптимально сформировать программы лучевой терапии. Тем временем заявляет о себе ещё один новый метод — ионно-лучевой терапии.

— О чём свидетельствует статистика практической деятельности вашего отдела?

— Примерно 1200 пациентов в год получают разнообразные программы лучевой терапии. Прежде всего они используются при раке простаты и раке молочной железы, ещё и потому, что эти опухолевые процессы чаще всего встречаются. При раке молочной железы очень популярна методика органосохраняющего лечения, и все разновидности реконструктивно-пластических операций требуют специального подхода со стороны радиологов — лучевых терапевтов. В результате правильно подобранных методик в 90 % случаев получается хороший косметический эффект, а частота локальных рецидивов в стандартных случаях составляет 4–5 %. При раке простаты проводится как прецизионное локальное, так и радикальное облучение больших объёмов тканей независимо от соматических факторов. Местное излечение происходит в 90–95 % случаев.

Фундаментальность. Эффективность. Оптимальность

Подробно о работе МРНЦ в Обнинске рассказывает заместитель директора по научной и лечебной работе, доктор медицинских наук Сергей Анатольевич Иванов. В работе центра, отмечает он, всегда традиционно прослеживалась связь фундаментальных исследований в области радиобиологии и экспериментальной радиологии (разработка диагностических и лечебных препаратов и методик, апробация новых подходов к терапии новообразований и т.д.) с работой радиологической клиники. На сегодняшний день в отделениях клиники МРНЦ работает 221 научный сотрудник, в том числе 35 докторов и 79 кандидатов наук, 14 профессоров и один член-корреспондент. Вместе с тем, удалённость от ведущих московских научных центров и относительно слабая материальная база затрудняли поддержание научных исследований на высоком уровне. Теперь появляются возможности для нового витка развития.

Онкологическая направленность объединённых институтов диктует поиск решений, прежде всего, в повышении эффективности комплексной терапии опухолей при сочетании хирургической техники, возможностей лучевой и медикаментозной терапии. В рамках этих задач планируются исследования патогенетических механизмов канцерогенеза, поиск молекулярно-генетических и биохимических маркеров, позволяющих повысить точность ранней диагностики, избрать оптимальные для данного пациента тактику лечения и сочетание препаратов. Важное место отводится проблеме преодоления радиоустойчивости опухолевых клеток, намечены реальные пути её преодоления. Обнадёживающие результаты получены при разработке новых радиофармпрепаратов для ядерной медицины, создаётся комплекс источников для адронной терапии — лучевой терапии нового поколения с использованием протонов и лёгких ионов углерода. Мы идём в ногу с мировыми исследованиями в этом направлении — в Европе также совместными усилиями нескольких стран и Европейского центра ядерных исследований (ЦЕРН) создаётся международная сеть высокотехнологичных центров адронной терапии. К доклиническим испытаниям готовятся также несколько препаратов с широким спектром действия.

Имеющийся кадровый и научный потенциал позволяет развернуть на базе МРНЦ крупный центр по доклиническому изучению новых препаратов — при условии адекватного финансирования. Среди приоритетных разработок — радионуклидные методы диагностики и оценки функционального состояния органов и систем, цифровая рентгенография и томография, интервенционные методы диагностики и оценки эффективности лечения, лучевая терапия с применением нетрадиционных видов излучения, интраоперационная лучевая терапия, комбинированное лечение, включающее в различных сочетаниях хирургическое вмешательство, лучевую и химиотерапию.

Что касается практики, то в Федеральном законе № 329-ФЗ перед Национальным радиационно-эпидемиологическим регистром, созданным в МРНЦ после аварии на Чернобыльской АЭС, поставлена в качестве основной задача по повышению эффективности оказания адресной своевременной медицинской помощи и прогноза отдалённых радиологических последствий лицам, подвергшимся радиационному воздействию. И эта задача может быть решена более эффективно и в сжатые сроки после объединения МРНЦ и Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена. Там уже многие годы успешно функционирует Федеральный раковый регистр (руководитель — проф. В.В. Старинский). Объединение теоретического и клинического потенциалов крупных институтов позволит более полно реализовать мультидисциплинарный принцип при лечении онкологических больных и повысит конкурентоспособность созданного центра.