Философия хирургии от доктора Кащенко №3(60), 2013 год

— Виктор Анатольевич, КБ № 122 ведёт обширную научно-мето­ди­ческую работу. Сайт организации пестрит событиями на эту тему. Чем привлекательны и отличны встречи профессионалов в стенах КБ № 122? 

— Хочу подчеркнуть, что хирургические отделения КБ № 122 уже давно работают как серьёзный научно-методический центр. Мы проводим не только теоретические конференции, где освещаем общие вопросы о достижениях современной хирургии, но и мастер-классы с показательными операциями наших сотрудников. Вообще в хирургической специальности очень серьёзное значение имеет мануальный компонент, здесь важно соблюсти баланс теоретических знаний и практических навыков. Поэтому прямые эфиры из операционной — мы называем этот формат «живой хирургией» — являются наиболее востребованными и информативными. 

— Последний пример показательной живой хирургии — встречи с японскими коллегами. Персоны этого медицинского научного практикума — кто они?

— В апреле на базе КБ № 122 состоялся мастер-класс «Школа хирургии желудка». С японской стороны в конференции приняли участие пять хирургов и большая делегация поддерживающего персонала. Три хирурга-онколога во главе с профессором I. Uyama, доктор К. Kazama — хирург-бариатр, и доктор T. Oyama, эндоскопист-гастроэнтеролог. Конференцию посетили более 300 участников из России, Украины, Белоруссии и Израиля. В первый день конференции совместно японскими и российскими хирургами были проведены четыре большие операции — две при раке желудка и две — при морбидном ожирении. Во второй день конференции японскими хирургами были прочитаны четыре лекции по наиболее актуальным вопросам желудочной хирургии. Параллельно проводился эндоскопический мастер-класс доктора Т. Oyama. В совместной работе с российскими эндоскопистами было выполнено более 20 операций, в том числе ряд куративных эндоскопических резекций слизистой при раннем раке желудка.

Работа сразу с тремя экспертными группами в формате живой хирургии стала для нас первым таким опытом. Хотя мастер-классы мы организовывали и прежде, например, по проведению высокотехнологичных операций при грыжах, а кроме того, в режиме онлайн демонстрировали использование радиочастотной абляции при метастатическом колоректальном раке — конференция прошла в ноябре и собрала около ста человек. Тогда консультантом выступил израильский хирург, профессор Айриш.

— Ожидалось, что конференция соберёт столь большую аудиторию — более 300 человек?

— На самом деле такого количества мы не ожидали. Да и география участников обширнейшая — от Калининграда до Дальнего 

Востока и от Кольского полуострова до Северного Кавказа. Причём многим быстрее было бы долететь до Японии, чтобы познакомится с мастерством японских хирургов, но они прибыли в Петербург. Замечательно, что мы как организаторы смогли сделать для наших гостей и участие в конференции, и все материалы абсолютно бесплатными. В том числе ведущими сотрудниками клиники были написаны Практические рекомендации по лечению рака желудка (под редакцией профессоров В. Кащенко и Р. Орловой. — Прим. автора). Поскольку многие положения рекомендаций основывались на японских разработках, мы обратились в совет директоров японского общества по изучению рака желудка (JGCA) и получили разрешение на публикацию ограниченного тиража рекомендаций без права продажи. Эти 500 экземпляров закончились в первый же день. 

— Почему мастер-класс вызвал такой резонанс? 

— Пожалуй, главная причина — это формат живой хирургии. Хорошая лекция способна собрать десятки слушателей, а живая хирургия, как показывает практика, способна привлечь сотни специалистов. Наблюдать в реальной жизни, как работает мастер мирового уровня, дорогого стоит. Кроме того, на абсолютно новый качественный уровень такой формат мероприятия вышел с внедрением в клиническую практику именно эндовидеохирургии. Современная эндовидеохирургия и эндоскопическая хирургия — это операция на экранах мониторов в HD-формате телевидения высокой чёткости. Только эндовидеохирургия может передать все детали и краски выполнения сложнейших операций. Кстати, о красках: один из коллег спросил доктора Oyama: почему он, имея почти самый большой в мире опыт по эндоскопическим резекциям при раке желудка, не занимается модной ультразвуковой эндоскопической диагностикой или рентгеновскими исследованиями? Великий учёный ответил, что в тех сферах работа связана с чёрно-белым изображением, а для него важна работа с цветным. Поразительно, но именно выдающийся Oyama, пренебрегая завтраком в отеле, спешил рано утром к храму Спас-на-крови, чтобы созерцать уникальное сочетание цветов собора. Японские доктора высоко ценят созерцательную составляющую в своей профессии. Именно полное духовное единение с профессией позволяет им достигать небывалых высот в хирургии, и мастерство в их руках становится искусством.

— Эндовидеохирургия завладела не только взглядами японских врачей — она вообще изменила весь хирургический мир. 

— Да, не зря выполнение первой лапароскопической холецист­эктомии французским врачом Ph. Mouret называют второй Великой французской революцией. Концепция мини-инвазивности — стремление решить ту же хирургическую задачу, но с меньшей травмой — стала одним из основных векторов эволюции всей хирургической методологии. Хирурги всех специальностей стали использовать маленькие проколы и видеотехнику для своих операций. Историческая роль КБ № 122 в том, что для реализации задач мы не стали организовывать специализированные отделения эндовидеохирургии — путь, по которому пошли практически все крупные стационары Санкт-Петербурга. Мы реализовали другую стратегию: внедряли эндовидеотехнологии отдельно в каждой клинической специальности. Сегодня у нас в каждой операционной располагается оборудование для мини-инвазивной хирургии. Благодаря такой политике мы оказались впереди всех в городе и развиваемся с каждым годом. 

— После таких международных встреч статус клиники становится ещё выше? 

— Безусловно. Но не в этом цель. Главное — приблизить мировые стандарты к российской медицине. Мы стараемся найти самое лучшее, увидеть это своими глазами, научиться делать своими руками и привести эту технологию к нам. В принципе, так же, путешествуя по всему свету, поступали японцы во времена мирового экономического кризиса, изучая пути выхода из него. Миссия докторов из КБ № 122 заключается не только в повышении статуса самой клиники — мы чувствуем себя ответственными и за информацию по всей стране. К слову сказать, не все российские хирурги владеют языками и имеют возможность выехать за границу, поэтому такие конференции становятся доступным информационным ресурсом для коллег. Можете считать наше дело в том числе и общероссийской миссией.

— В продолжение темы Страны Восходящего Солнца. Любопытно узнать, что вас более всего удивило в общении с её представителями? Ведь там по истине восходящими являются медицина и другие отрасли знаний. 

— Когда мы заинтересовались японскими достижениями, то ожидали увидеть в этой стране чудеса робототехники, позволяющие, на наш взгляд, добиваться колоссальных результатов. Каково было наше разочарование, когда узнали, что они используют в работе всё то же, что и мы. Более того, японцы сами удивились, когда мы приехали к ним с докладом о первых результатах капсульной эндоскопии. Метод был зарегистрирован в России намного раньше, чем в Японии, хотя эти видеокапсулы производит японская корпорация. 

Что особенно поразило и запомнится надолго — это отношение к делу, которое базируется на высокой порядочности, и это оказывает значимое влияние на всю организацию медицинской службы. 

— Откуда такой вывод?

— Я однажды наблюдал, как японский хирург при операции сложного рака желудка столкнулся с тем, что один из двадцати лимфатических узлов, обязательных для удаления по японским стандартам, никак ему не поддавался. «А вы можете его не удалить? — задал я провокационный вопрос. — Ведь этого никто не узнает, не проверит, а вы тем самым, возможно, избежите серьёзных рисков». Этого понять японский коллега не сумел: «Как можно не сделать то, что по стандарту положено сделать?» — ответил он. Глубочайшая порядочность людей, верных слову, высокая нравственность и честь — вот киты их нерушимой системы знаний и практик. Благодаря этим критериям Япония вышла на высокий уровень медицины и в первую очередь по хирургии рака желудка. Чёткая, методологически выверенная проработка деталей и командное следование всем разработкам и стандартам. Это, пожалуй, то, чему и нужно учиться. 

— Получается такая формула: спасает сложная простота.

— Совершенно верно. Ведь как мы в России выявляем рак желудка? Только когда человек с уже острыми болями, кровотечением приходит в больницу. А ведь хорошо известно, что рак желудка проявляется уже на поздней стадии. Как решить эту проблему? Нужно наладить систему профилактических эндоскопических осмотров. Это просто звучит — но сложно организовать. В России эндоскопия не включена ни в один профосмотр. А человека сложно убедить пройти эту процедуру, если у него ничего не болит. Ещё и страховые компании спросят: а зачем вы послали пациента на эндоскопию без жалоб на боли? 

У японцев другая идеология: нужно лечить до клинических проявлений. Просто и дёшево извлечь слизистую с ранней опухолью, и не надо тратиться на дорогую операцию и химиотерапию. Там узаконили эндоскопический скрининг — выявление заболеваний на ранних стадиях до развития клинических проявлений. У них просто не возьмут на работу человека, если он после определённого возраста не сделал этот вид исследования. Да, у них все районные поликлиники укомплектованы эндоскопическими комплексами экспертного класса. И нам нужно задуматься о том, что неплохо было бы вложиться в скрининг. Уверяю, что ситуация по лечению рака желудка, да и вообще всех онкологических заболеваний, изменилась бы в лучшую сторону. Наша же онкология сконцентрирована на лечении запущенных форм, и это наш минус. Хотя последние годы мы видим серьёзную активность отечественных специалистов, чтобы изменить ситуацию. И в этом есть определённая заслуга нашего главного врача и руководимого им коллектива. 

— Как строилась онкослужба больницы, каковы её сегодняшние шаги? 

— Первым этапом стали стажировки в ведущих европейских центрах и в Японии. Параллельно налаживали взаимодействие с ведущими онкологическими ЛПУ города; организовывались отделение химиотерапии и патоморфологическая лаборатория. Если в обычной медицине, например, острый аппендицит лечит хирург, а гастрит — терапевт, то в онкологии должен быть только комбинированный подход, как говорят профессионалы, междисциплинарный подход. В настоящее время наша онкологическая служба — хорошо развитое и отлично работающее подразделение, руководит которым профессор Рашида Орлова. 

— Как развиваются другие направления?

— Ещё одна ступень развития хирургической службы клиники — организация отделения сосудистой хирургии. Ключевая фигура — заведующий отделением, доцент Алексей Светликов, у которого было множество стажировок за рубежом, в том числе им был выигран годовой грант работы в Гарвардском университете. Здесь также отработан отличный пример междисциплинарного подхода, выражающийся в объединённой командной работе сосудистых и эндоваскулярных хирургов. Работая сообща, они живут успехом пациента, не разделяя заслуги. Ведь лечебную программу планирует сосудистый хирург, и если он оторван от эндоваскулярного специалиста, то могут возникнуть разногласия. А в нашей клинике такой полемики быть не может, потому что мы работаем в команде.

Посмотрите, как развилась оториноларингология. Усилиями Якова Александровича Накатиса внедрены передовые малоинвазивные эндовидеотехнологии, налажена работа реабилитационных и диагностических центров. Сотрудники отделения под руководством доцента Натальи Конеченковой активно оперируют и взрослых, и детей. Сколько глухих малышей получили шанс слышать мир благодаря программе кохлеарной имплантации! 

Молодой и талантливый профессор Вадим Пищик с нуля поднял в нашей клинике торакальную хирургию. За несколько лет работы торакальной службы мы стали лидерами в стране по количеству торакоскопических эндовидеоопераций!

Мощно прогрессирует кардиохирургия. Здесь мы пошли по пути аутсорсинга, приглашая высококлассных специалистов со стороны. Но мы создали и поддерживаем благоприятные условия для реализации возможностей высококлассных специалистов из Военно-медицинской академии. 

Качественно изменили и работу офтальмологии, пригласив хирурга-офтальмолога, кандидата медицинских наук Дмитрия Черепова, лидера по городским и федеральным офтальмологическим квотам ВМП. 

В области метаболической хирургии у нас работает профессор Михаил Фишман. Приятно видеть, как пациент, обратившийся в клинику с весом 130 кг, с тяжёлым диабетом, высоким холестерином, спустя менее года после бариатрической операции достигает вес 85 кг, нормального уровня артериального давления и гликемии. Причём все эти вмешательства проводятся лапароскопически. 

Гинекологическое и урологическое отделения, работая в напряжённом режиме линейных отделений оказания плановой и экстренной помощи, имеют ещё и так называемую высокотехнологичную нагрузку. Для гинекологического отделения это центр экстракорпорального оплодотворения, для урологического — центр брахитерапии рака предстательной железы. Кстати, монополист на Северо-Западе и лидер в России.

Не могу не сказать об эндоскопическом отделении, руководимом кандидатом медицинских наук Еленой Сишковой. Оснастившись за последние годы самым современным оборудованием, эндоскопическая служба из диагностической превратилась в активно оперирующее отделение клиники. Интересно наблюдать, как год за годом эндоскописты отвоёвывают территорию у хирургов. 15–20 лет назад никто не сомневался, что, например, желудочно-кишечные кровотечения — это проблема большой абдоминальной хирургии, а сегодня я не припомню случая, когда бы эндоскописты не остановили кровотечение своими методами. Другой пример: сколько диссертаций посвящено хирургическим методам удаления конкрементов из жёлчных протоков, а в настоящее время эти операции крайне редки — все манипуляции успешно осуществляют эндоскописты. Как хирург я наблюдаю за этим процессом с сожалением: сокращается сфера применения навыков классической хирургии. Однако интересы больного всегда должны быть на первом месте.

В клинике успешно практикуют маммологи под руководством кандидата медицинских наук Александра Орлова. Сильную группу эндокринных хирургов возглавляет профессор Анатолий Романчишен – они в числе лидеров по выполнению операций на щитовидной железе в Северо-Западном регионе. В отделении травматологии под руководством доцента А.Г. Кравцова за год имплантируют более 500 искусственных суставов. Особое место в структуре хирургической службы занимает центр амбулаторной хирургии, который возглавляет доцент Валерий Ельсиновский. Созданный год назад центр хирургии мягких тканей под руководством кандидата медицинских наук Олега Чичкова использует самые современные технологии лечения ран. 

Конечно, хирургическая служба не может развиваться без анестезиологической и реанимационной поддержки. Это направление возглавляет доцент Дмитрий Захаров. 

Но главное наше ядро — великолепная общая хирургия. Это основа развития всей хирургической службы. И в этом основании — мои друзья, соратники и, если хотите, учителя: кандидат медицинских наук Важа Васильевич Тоидзе и доктор медицинских наук Виктор Николаевич Горбачёв. В 90-е годы они учили меня хирургии, а сегодня сами пригласили руководить хирургической службой. Вот такие повороты судьбы…

Все эти отделения работают в тесном взаимодействии и в едином клиническом организме под названием Клиническая больница № 122. 

Замечу, что все наши планы или разработки, пожалуй, самые открытые как для пациентов, так и коллег. Я и наши врачи делимся всей информацией и наработками и получаем удовлетворение от того, что делаем добро в этой жизни. Другой вопрос: все наши планы зависят от финансовых ресурсов. В этом отношении настоящим двигателем всего у нас является главный врач, профессор Яков Александрович Накатис. Это великий менеджер и экономист, который смог подобрать источники финансирования и под программу развития собственной онкослужбы и всех других хирургических направлений. 

— Соглашусь с вами на сто процентов: персона доктора Накатиса довольно весома в медицинском сообществе. Известно и его умение формировать высококлассную команду специалистов. Поэтому позволю дифирамб и в ваш адрес: как становятся такими выдающимися хирургами? Или ими рождаются?

— В 1991 году я окончил 1-й Ленинградский медицинский институт, сразу же поступил в клиническую ординатуру на кафедру общей хирургии этого же института — в то время её возглавлял выдающийся хирург Лев Васильевич Поташов, это мой первый учитель, человек, обладающий широчайшим кругозором и безукоризненной хирургической техникой. Вскоре после ординатуры защитил кандидатскую диссертацию по вопросам трансплантологии — первоначально я увлекался именно ею, но в дальнейшем, познакомившись с эндовидеохирургией, полностью оказался под влиянием её достижений и перешёл в Медицинскую академию последипломного образования на кафедру профессора Александра Евгеньевича Борисова. Он был главным хирургом города, руководителем, идеологом внедрения лапароскопических технологий в Санкт-Петербурге. В итоге я попал под плодотворное влияние этого мощного лидера и стал работать на его кафедре в должности ассистента. А Александр Евгеньевич работал в Клинической больнице № 122. Таким образом, жизнь меня свела и с Яковом Александровичем Накатисом. 

Следующий период жизни связан с гепатологией и гепатохирургией. В качестве основной разработки профессор Борисов поручил мне вопрос лечения больных с портальной гипертензией с варикозным расширением вен пищевода. Итогом этой работы явилась докторская диссертация «Кровотечения портального генеза: прогноз, профилактика, лечение». Защита состоялась в 2003 году. Но на этом дело не закончилось. В процессе исследования мы объединились с группой учёных из Москвы во главе с профессорами Александром Андреевичем Щёголевым и Александром Георгиевичем Шерцингером, впоследствии было принято решение подать заявку на соискание премии Правительства РФ. Мы выиграли конкурс и были удостоены звания лауреатов премии Правительства РФ в области науки и техники. 

Параллельно я занимался вопросами онкологии, потому что Яков Александрович дал мне задание как главному хирургу больницы создавать собственную онкологическую службу. Дело в том, что КБ № 122 является учреждением, которое оказывает услуги прикреплённому контингенту — это работники атомной и химической промышленности. Естественно, здесь имеется повышенный онкориск. В итоге Клиническая больница № 122 стала идеальной площадкой по воплощению наработанных знаний и практик, которые были достигнуты в совместной работе с профессором Борисовым (к сожалению, в 2012 году Александра Евгеньевича не стало, он не дожил несколько дней до своего 64-летия). 

Таким образом, всему, чего достиг, я полностью обязан своим коллегам и учителям, с которыми свела меня судьба, а также моей семье, члены которой меня всегда поддерживали.