Обыкновенное чудо №2(55), 2012 год

Индивидуальная таблетка

Кандидат медицинских наук, заместитель директора по медицине Денис Притыко — выпускник Российского государственного медицинского университета (факультет педиатрия). Прошел ординатуру в Первой градской больнице на кафедре челюстно-лицевой хирургии. В течение двух лет стажировался в ведущих клиниках Германии, совершенствовался как хирург, изучал экономику здравоохранения, теорию и практику медицинского менеджмента. Владеет несколькими специальностями: челюстно-лицевой хирургией, радиологией, организацией здравоохранения. Тема кандидатской диссертации: «Социально-гигиеническое исследование состояния здоровья и оказания медицинской помощи детям дошкольного возраста с пороками развития верхней губы и неба».

Большая часть ранних воспоминаний Дениса Притыко связана с медициной. Собственно, по-другому и быть не могло, ведь рядом всегда был отец — замечательный хирург, человек сильный, яркий. Андрей Георгиевич частенько брал сына на дежурства, так что, можно сказать, профессия перешла к нему по наследству.

— Медицина стала делом всей моей жизни, и это закономерно, — рассказывает Денис Андреевич. — Вероятно, я не смог бы так полно себя реализовать в другом деле. Профессия дает ощущение полноты жизни.

Медицинский центр в Солнцево — это большой и надежный корабль, на котором ребенок может найти спасение, когда надежды, казалось бы, уже нет. И это не просто метафора — мне сказали, что вид здания сверху напоминает очертания авиалайнера. К сожалению, посмотреть на него сверху не каждому удается, зато внутреннее состояние родителей и маленьких пациентов ощущается сразу же. Здесь чувствуешь мощную энергетику защиты.

В научно-практическом центре ребенка лечит не один специалист, а бригада врачей, в составе которой — психологи, челюстно-лицевые хирурги, стоматологи, логопеды. Их совместными усилиями зачастую творится, казалось бы, невозможное: отступают непобедимые болезни, а обреченные дети получают в награду жизнь.

В московский район Солнцево привозят на лечение маленьких пациентов из других стран — Италии, Греции, Англии, потому что в Научно-практическом центре медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы хорошо налажены организация и управление лечебным процессом, а результаты лечения просто впечатляющи.

— Наш Центр поддерживает научные контакты с ведущими российскими и зарубежными клиниками, — рассказывает Денис Андреевич. — Сложился диалог с коллегами, идет полноценный обмен опытом. В некоторых направлениях наша клиника превзошла достижения зарубежных коллег, это касается лечения онкологических заболеваий, хирургии эпилепсии, развития генетической службы. У нас проводятся исследования наследственных механизмов тяжелых заболеваний. Лечить врожденные аномалии без генетических исследований невозможно. НПЦ объединил высококлассных специалистов, каждый из них вносит свой вклад в практическую медицину. Говоря о наших успехах, нельзя не упомянуть также о большой помощи, которую оказывает Центру Департамент здравоохранения г. Москвы во главе с его руководителем Леонидом Михайловичем Печатниковым.

Размышляя о развитии современного здравоохранения, Денис Андреевич заметил, что, несмотря на стандартизацию и протоколы лечения (без них, конечно, не обойтись), все-таки будущее за индивидуальным подходом к каждому пациенту. Именно эта тенденция дает такой блестящий результат. Взять, к примеру, сложные формы эпилепсии, не поддающиеся стандартам лечения, так что приходится разрабатывать для каждого пациента эксклюзивную схему, или хирургию аномалий лица и челюсти — врачей уместно сравнить со скульпторами, которые, исправляя ошибки природы, ваяют новый облик человека.

— Уверен, мы вернемся к индивидуальной медицине. Я много бываю в командировках, знакомлюсь с работой коллег в США, Израиле, Европе, и вижу, что стандартизация не исключает индивидуального подхода, — говорит Д.А. Притыко.

Как знать, может, действительно «индивидуальная таблетка», изготовленная для каждого пациента в соответствии с его генетическим кодом, — это не утопия и не произведение в стиле фэнтези. За медициной, основанной на генетических исследованиях, будущее. Экспериментальная работа в этом направлении активно ведется на Западном полушарии и в Азиатско-Тихоокеанском регионе — в Китае, Малайзии, Сингапуре.

— Мы налаживаем тесные связи нашего Центра с представителями восточной медицины, в частности, с Коала-Лумпур, там проводятся серьезные исследования болезни с точки зрения генетических мутаций, — добавляет Денис Андреевич.

Разговор об успехах научной и практической деятельности специалистов Центра был бы умозри­тельным, если не остановиться на важной теме, связанной с экономикой медицины. Новации нуждаются в материальном обеспечении.

В 60-е годы прошлого века здравоохранение нашей страны справедливо признавалось лучшим в мире. Много перемен произошло с тех пор, иная реальность требует новых алгоритмов действий.

— Мы решаем экономические вопросы не за счет пациентов, так как лечение в Центре бесплатное, а привлекая средства субъектов Федерации, — разъясняет Денис Андреевич. — У нас нет очередей, это происходит за счет четкой организации работы медицинского учреждения, правильно составленного графика, разграничения потоков. Если стоимость лечения московских пациентов оплачивает городской бюджет, то для иногородних пациентов предлагается два алгоритма действий: надо получить направление либо в Департаменте здравоохранения Москвы, либо в департаменте здравоохранения своего региона. В последнем случае лечение будет осуществляться за счет установленных квот.

Но, как говорится, на бюджет надейся, но и с общественными и благотворительными фондами следует активно сотрудничать. Фонды помогают наладить лечебный процесс, оплачивают лечение пациентов.

— Действительно, родителям, приехавшим вместе с больным ребенком в Москву, сложно решать финансовые проблемы. Помогая им, мы стремимся подключить Фонды и органы власти субъектов Российской Федерации, вплоть до региональных правительств. Эта схема действует и дает результаты. Мы благодарны благотворительным организациям, оказывающим поддержку больным детям, — говорит Д.А. Притыко.

Энергетика добра

Кандидат медицинских наук, доцент, руководитель отдела противоопухолевой терапии и паллиативной медицины детского Центра в Солнцево Борис Холодов — выпускник Второго медицинского института им. Н.И. Пирогова. Ученик академика А.Г. Румянцева, он увлекся нейроонкологией, когда эта новая отрасль медицины только зарождалась.

О том, что он хочет стать врачом, Борис Холодов твердо заявил, едва достигнув трех лет от роду, и попросил бабушку сшить белый халат и шапочку с красным крестом. В четвертом классе внес уточнение: решил посвятить себя педиатрии, а еще через четыре года всерьез увлекся онкологией, и этот выбор определил всю дальнейшую жизнь.

Онкология предполагает научную деятельность, этим делом невозможно заниматься рутинно. В начале 90-х годов Борис Владимирович занялся комплексным лечением опухолей головного мозга у детей, вошел в группу нейроонкологов, которая была создана в Республиканской детской клинической больнице. В это же время стал сотрудником Центра патологии нервной системы, который возглавлял А.Г. Притыко. Все это время, а прошло уже более 20 лет, эти два неординарных человека работают сообща.

Опухоль мозга часто поражает детей, эта онкологическая нозология по степени распространенности уступает только лейкозам. Тем не менее в России проблемой стали заниматься только в начале 90-х.

— До этого, — рассказывает Б.В. Холодов, — онкологи опухолями мозга практически не занимались, нейрохирурги только оперировали таких пациентов, что не давало долгосрочного результата. Неврологи считали, что эта патология вне их компетенции. Педиатры, надо отдать должное, ставили тяжело больных детишек на учет, но… на этом моменте «кувшин их мудрости показывал дно». Хотя и трудно, со скрипом, но дело продвигалось вперед, и в середине 90-х годов, наконец-то, сформировалось представление, что эту болезнь надо лечить комплексно. Появились хорошие результаты — даже при самых тяжелых формах грозной патологии выживал каждый второй больной! И мы шли дальше, старались усовершенствовать онкологическую помощь, поэтому спасенных детей становилось все больше и больше. Вначале я лечил детей со всеми опухолями, кроме лейкозов, впоследствии прицельно сконцентрировал усилия на нейроонкологии.

За 20 лет медицина сделала мощный рывок вперед. Сегодня все виды опухолей лечат в онкологическом отделении НПЦ в Солнцево, где создано крупное подразделение противоопухолевой терапии.

Но прежде чем перейти ко дню нынешнему, давайте бросим взгляд в прошлое. Взявшись за лечение онкологии, солнцевские врачи были поставлены перед проблемой оказания больным детям паллиативной помощи. Однако в те годы руководство отечественного здравоохранения полагало, что такая отдельная помощь детям не нужна.

Съездив в Баварию, А.Г. Притыко познакомился с организацией медицинской помощи, направленной на улучшение качества жизни тяжелобольных, в том числе неизлечимо, детишек. Андрей Георгиевич подхватил эту идею. И по немецкому образцу в Центре создали выездную бригаду детской паллиативной помощи. Не хватало транспорта, медицинского персонала, но служба все-таки состоялась. Врачи делали очень нужное и благородное дело. Оказывали медицинскую и социальную помощь на дому, не давали впасть в отчаяние измученным родителям, учили правильно ухаживать за малышами, обеспечивали дорогостоящими повязками, лекарствами. И, самое главное, согревали лучиком радости больных детей, вселяя в них мощную жизненную силу и желание сопротивляться болезни. Если лекарства не гарантируют выздоровления, то остается надеяться на чудо. И они приносили с собой это обыкновенное чудо — искреннее сочувствие и добро.

Как-то тяжелобольной ребенок попросил врачей исполнить заветное желание — порадовать маму, чтобы она приняла участие в телепередаче «Модный приговор». Что ж, пришлось поработать волшебниками. Другой мальчик мечтал познакомиться со знамепнитым футбольным тренером Гусом Хиддинком. Это как раз такие случаи, когда знаменитости не отказывают.

Вспоминается трогательный рассказ А. Куприна об угасающей маленькой девочке, которая очень хотела увидеть настоящего слона. Родители исполнили ее последнее, как им казалось, желание, и детская радость сделала невозможное — осилила болезнь.

— Сколько вокруг чутких людей! Многие стали нашими единомышленниками и помощниками, — говорит Борис Владимирович. — Неизлечимый, казалось бы, ребенок может еще выздороветь, ему надо только помочь собраться с силами, наполнить его душу радостью и счастьем.

Необходимость паллиативной службы очевидна. Сейчас, когда такая работа ведется, трудно даже представить, как раньше обходились без нее.

— Мы создали паллиативное отделение на 10 коек полтора года назад, открытие пришлось как раз на Светлую Пасху. Здесь созданы отличные условия, как в пансионате. Совместно мы обретаем опыт не только медицинского, но и социального служения маленьким пациентам, которых невозможно вылечить. На решение вопроса об открытии отделения повлияло общественное мнение: в Правительство Москвы обращались многочисленные благотворительные организации, — вспоминает Борис Владимирович.

Недаром доктор Холодов говорит об общественном служении. В одиночку, без поддержки многочисленных друзей, им бы не сдюжить. Директор Союза волонтерских организаций России В. Хромов, член правления фонда «Подари жизнь», давний друг НПЦ, начал создавать первую волонтерскую группу в то время, когда открылось выездное паллиативное отделение в онкологии.

Приходят многие, для кого помощь детям становится потребностью души. Они помогают сестрам, санитаркам, занимаются с детьми, привозят гуманитарную помощь. У большинства возникают тесные духовные контакты с больными детьми и их родителями. Поддержку оказывает социальная служба Русской православной церкви.

— Правительство Москвы собирается выделить для паллиативной службы отдельное здание, — рассказывает о перспективах Б.В. Холодов. — Мы разрабатываем новые направления, планируем организовать специализированную выездную службу, гарантирующую повышение качества жизни детей с тяжелыми неизлечимыми болезнями.

Улыбка ребенка

Кандидат медицинских наук, руководитель службы анестезиологии и интенсивной терапии НПЦ Геннадий Прокопьев — выпускник Алтайского государственного медицинского университета. Окончил ординатуру и аспирантуру по анестезиологии и по реаниматологии. Ученик академика В.А. Михельсона. В основу его кандидатской диссертации была положена эксклюзивная тематика, связанная с инновационным методом мониторинга, оценивающего функции головного мозга (церебральная оксиметрия). Более десяти лет работает на кафедре детской анестезиологии и интенсивной терапии (руководитель профессор Л.Е. Цыпин), вначале ассистентом, а впоследствии — доцентом. В НПЦ пришел в качестве врача-консультанта и научного куратора, в мае 2011 года возглавил службу анестезиологии и интенсивной терапии.

Анестезиологи отвечают за жизнь и благополучие пациентов на операционном столе — это аксиома. Профиль пациентов, проходящих лечение в Центре, многообразен, многие нуждаются в постоянном внимании врачей интенсивной практики. В НПЦ есть операционный блок на шесть операционных и два отделения реанимации и интенсивной терапии. Одно из них (на девять коек) — для детей старшего возраста, другое (на восемнадцать коек) — для новорожденных.

Прежде при неврологических проблемах, в том числе при гидроцефалии головного мозга, дети становились глубокими инвалидами, сейчас эта проблема решаема. НПЦ — одно из немногих лечебных учреждений в Москве, где успешно лечится эта патология у новорожденных. Удается не только избежать инвалидности, но и сохранить интеллект ребенка. Врачи возвращают родителям здоровых детей.

— Современная медицина дает нам новые методы мониторинга состояния ребенка, — говорит доктор Прокопьев. — Интенсивная терапия приходит на помощь, когда временно утрачиваются жизненно важные функции, например, возникает удушье или нестабильна деятельность сердца. Пациент может длительно находиться на искусственной вентиляции легких, получать адекватную кардиоподдержку, инфузионную и антибактериальную терапию, то есть комплексную помощь. У нас, к сожалению, нет сказочной «золотой таблетки», своеобразной панацеи от всех бед. Тем не менее мы применяем многие современные высокотехнологичные терапевтические методики. Врачи многих специальностей оказывают необходимую помощь детям: нейрохирурги, неонатологи, неврологи, анестезиологи и реаниматологи. Каждый пациент для нас прежде всего личность, требующая, помимо стандартных подходов, индивидуальной коррекции и терапии, в зависимости от заболевания и общего состояния. Дело, которым мы занимаемся, нельзя обезличить и поставить на поток.

В отделение анестезиологии и интенсивной терапии поступают тяжелые пациенты, нередко с сочетанной патологией. Поэтому, базируясь на классических принципах, обеспечивающих защиту ребенка от операционной травмы, анестезиологи учитывают многие «эксклюзивные» составляющие. Например, в нейрохирургии есть своя анестезиологическая специфика, так же как при кардиологических вмешательствах. Часто оперируются дети по поводу онкологии, с симптоматическими повреждениями всех органов и систем — брюшной полости, средостения, легких, проводится коррекция сколиоза, функциональная нейрохирургия при ДЦП, эпилепсии, и в каждом случае разрабатывается своя уникальная схема анестезиологического сопровождения.

— Практически, все пациенты, которые оперируются по поводу аномалий развития челюстно-лицевой области, представляют для анестезиологов серьезную трудность, — говорит Геннадий Германович. — Мы не только отвечаем за здоровье ребенка, но и создаем хирургу максимально удобные условия для работы. Основная задача нашей анестезиологической практики — работа в одном поле с хирургом, тщательный мониторинг состояния пациента, особенности поддержания жизненно важных функций организма, интубация трахеи. Это узкоспециализированное направление является одним из самых сложных в детской анестезиологии.

В тот день, когда мы посетили отделение, оперировали новорожденного ребенка 17 дней от роду со злокачественной опухолью головного мозга. Диагноз поставил нейрохирург Центра, которого пригласили в роддом, чтобы оценить тяжесть состояния малыша. Кроха имеет громадный шанс выздороветь, ведь болезнь «ухватили за хвост» вовремя. Федеральные специализированные центры не принимают таких маленьких пациентов, так что приоритет НПЦ в этом (и не только этом) вопросе несомненен.

— Наша задача осложняется не только самим заболеванием, но и ранним возрастом ребенка. Работаем на стыке двух специальностей: неонатальной анестезиологии, которая является весьма специфичной, и нейроанестезиологии, — говорит Геннадий Германович. — Особая тема — анестезиология при операциях на мозге при эпилепсии. В России этим занимаются немногие клиники. От нас это направление потребовало освоения достаточно далеких специальностей, связанных с неврологией и нейрофизиологией. Оказанию такой помощи предшествовала серьезная учеба.

Чтобы помочь пациенту, находящемуся на операционном столе, анестезиолг должен ясно представлять, в какой медикаментозной поддержке он нуждается, а это зависит от зоны вмешательства. Нейрохирург — вершина айсберга, он убирает ту зону, которая генерирует эпилептические приступы. Группа специалистов-неврологов и нейрофизиологов выявляют пораженную зону, четко ограничивают ее контуры и границы. Специалист по функциональным методам исследования позволяет выявить эту зону посредством комплекса исследований (МРТ, ангиография, видео-ЭГЭ). Анестезиолог помогает хирургу и нейрофизиологу не ошибиться. Все эти специалисты передают ребенка с рук на руки.

Я рассматриваю веселый рисунок, который выделяется ярким пятном на стене в рабочем кабинете доктора Прокопьева. Геннадий Германович говорит, что это подарок маленькой девчушки, которой в их Центре сделали самую первую операцию по поводу эпилепсии. Болезнь давала несколько десятков приступов в сутки, и до операции малышка была замкнутой, тихой, поникшей, словно засыхающая веточка, а теперь научи­­лась улыбаться. Болезнь отступила. Произошло обыкновенное чудо. Или необыкновенное?