Будущее онкологической помощи в России создаётся сегодня №7(50), 2010 год

Болевые точки онкологии

— Говоря о ходе противораковой программы в целом, могу отметить, что в настоящее время её финансирование из федерального бюджета, несмотря на кризис, идёт в предусмотренном объёме — 220 млн рублей в год, в следующем году планируется увеличить этот объём в 10 раз, до 2 млрд рублей, что правильно. Однако остаются проблемы, связанные с плохой организацией онкологической службы, маршрутизацией больных, неадекватными, не соответствующими приоритетам закупками лекарств и оборудования.

— Сергей Иванович, как сейчас поставлено лекарственное обеспечение онкологических больных?

— В программу «Семь нозологий», по которой госбюджет оплачивает дорогостоящие лекарства, применяемые при редких болезнях, из всех онкологических заболеваний входят только миелолейкозы. И здесь ситуация близка к оптимальной: полноценное, современное лечение получают около 40 тысяч пациентов со злокачественными новообразованиями кроветворной системы.

В программе «Онкология» тоже есть раздел «Лекарственное обеспечение». Он не очень большой, в нём лекарства идут по списку, который определяет Минздравсоцразвития России.

Третий источник финансирования лекарственного обеспечения — региональные бюджеты. В них до кризиса закладывались средства на лекарства для онкологических больных: от 5 до 10 рублей на душу населения.

Поскольку онкологических больных примерно 2–3% населения, то на одного такого пациента получалось от 500 до 3 тысяч рублей в месяц.

Но в целом снабжение онкобольных лекарственными препаратами ещё недостаточное.

На дополнительное лекарственное обеспечение в этом году федеральным бюджетом направляется 88 млрд рублей. В следующем году будет несколько больше. Изменяются принципы закупки лекарств, особенно по редким заболеваниям, Минздравсоцразвития России переходит на годичные — двухгодичные закупки, что разумно.

Но есть и тревожный момент: блокируется несколько отечественных препаратов, которые могли бы участвовать в объявленных аукционах. Например, используемый для лечения рака препарат меланфор, который в три раза дешевле, чем зарубежный аналог, не допускается к конкурсу, потому что уже год с лишним Росздравнадзор и Минздравсоцразвития России не выдают документацию по нему. На мой взгляд, выдача этих документов тормозится для того, чтобы в конкурсе (а его сумма составляет ни много ни мало 4 млрд рублей) участвовали только зарубежные производители. Я запросил информацию об этом в ряде контрольных органов.

— Началось ли реальное пере­оснащение больниц и поликлиник новым оборудованием, применяемым в онкологии?

— Да. Таким способом решается большая проблема онкологической помощи — неразвитость системы профилактики и ранней диагностики, на которую ещё национальный проект «Здоровье» частично обратил внимание. Когда в первые два года в муниципальные учреждения стали поставлять фиброгастроскопы, флюорографы, рентгеновские аппараты, колоноскопы, кольпоскопы, маммографы, то ранняя выявляемость рака повысилась.

Модернизация оборудования по национальной онкологической программе где-то идёт очень хорошо, где-то не очень — из-за резкого недостатка квалифицированных менеджеров здравоохранения. Управленцев, которые разбираются и в экономике, и в медицине, да ещё и не воруют, у нас относительно немного. Там, где такие кадры есть, там результаты нацпроекта «Здоровье» и противораковой программы видны очень ярко.

— Вы можете назвать регионы, где достигнуты успехи?

— Бурятия. Казалось бы, бедная республика, тем не менее там хорошая организация помощи и медицинской системы. Традиционно хорошо организована медицинская помощь в Татарстане, Чувашии, Башкортостане. Не только потому, что там было лучше финансирование, там больше внимания уделяли здравоохранению. Но правильнее говорить не о регионах, а об отдельных районах, больницах, в которых уже удалось обновить оборудование.

Система онкологических диспансеров, на мой взгляд, отстала от жизни. Как правило, они плохо оснащены, стационары перегружены, поскольку там работают в основном с запущенными случаями, к огромному сожалению. В России более чем у половины больных рак диагностируется на 3-й и 4-й стадиях, когда лечение сложное и требуется не амбулаторная, а стационарная помощь. Поэтому тут основные задачи — оснащение онкологических диспансеров и стационаров современным диагностическим и лечебным оборудованием: компьютерными томографами, линейными ускорителями, протонными пушками, аппаратами радионуклидной диагностики и лечения. Это успешно делается фактически только в федеральных учреждениях, таких как Обнинский медицинский научный радиологический центр, Российский научный центр рентгенорадиологии, Институт им. П.А. Герцена, РОНЦ им. Н.Н. Блохина, НИИ онкологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН, НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова в Санкт-Петербурге. Это очажки, которые внушают оптимизм. А вот вся служба в целом, к сожалению, ещё не очень хорошо отлажена.

— В чём причина этого, на ваш взгляд?

— В отсутствии центров управления специализированной медпомощью, что затрудняет её организацию и развитие. Система головных институтов, которая в советское время очень хорошо работала, сейчас только воссоздаётся. Раньше Всесоюзный кардиологический научный центр отвечал за организацию кардиологической помощи в стране, Всесоюзный научный онкологический центр — за организацию онкологической службы и так далее.

Сейчас в России есть несколько уровней оказания медицинской помощи, в том числе онкологической. Первый — региональная сеть, достаточно хорошо отлаженная (от первичной до специализированной лечебной помощи, в том числе высокотехнологичной); второй — федеральные учреждения Минздравсоцразвития России и Академии медицинских наук; третья ветвь — это учреждения ФМБА России, четвёртая — акционерные, частные подразделения: больницы ОАО «РЖД» и несколько частных клиник. Но все они, к сожалению, действуют «веером» и почти не связаны друг с другом. Надеюсь, всё это воедино свяжет новый закон об обязательном медицинском страховании.

Ещё есть время одуматься

— В новом законе об обязательном медицинском страховании есть раздел об онкологии?

— Там нет и не может быть такого раздела. В законе устанавливается, как в системе ОМС идёт финансирование и кто к нему имеет доступ. Есть утверждаемый раз в несколько лет перечень нозологий, лечение которых осуществляется за счёт средств ОМС.

Концепция изменения финансирования здравоохранения, заложенная в этом законе, вызывает у меня большую обеспокоенность. До 2013 года в ОМС идёт три проекта: информатизация, стандартизация здравоохранения и приведение учреждений в нормальный вид, как внешний, так и внутренний (то есть фактически реконструкция учреждений). На эти проекты на два года заложены 24, 136 и 300 млрд рублей соответственно. Ожидается, что доходы от дополнительных страховых взносов в фонд ОМС (за счёт увеличения страховых платежей в ОМС с 3,1 до 5,1% с 2011 года) составят 230 млрд рублей в год.

Поскольку предполагается, что финансирование здравоохранения будет одноканальное (только из бюджета ОМС), с 2013 года в систему ОМС войдут скорая помощь, а с 2015 года — высокотехнологичные методы лечения. Но больше всего вызывает опасение, что в систему ОМС передадут и дополнительное лекарственное обеспечение, и проекты по социально значимым заболеваниям (ВИЧ, туберкулёз, гипертония, онкология). Если это реализация мечты Минфина — переложить все затраты федерального бюджета по здравоохранению на систему ОМС, то есть страховые взносы населения, — то ничего хорошего я для отечественного здравоохранения не жду.

— К чему это приведёт?

— Если названные виды медпомощи, включая онкологическую, погрузят в систему ОМС, то либо фонд ОМС разорится, либо не будет оказываться современная помощь онкобольным и другим пациентам, нуждающимся в дорогостоящих методах лечения.

Вот смотрите. На скорую помощь требуется около 40 млрд в год, на дополнительное лекарственное обеспечение — примерно 90 млрд в год, программы национального проекта «Здоровье», включая социально значимые болезни, и высокотехнологичная медицинская помощь — это ещё 130–140 млрд рублей в год. Эти направления фактически «съедят» и даже перекроют ожидаемое в 2011–2013 годах поступление 230 млрд рублей от дополнительных 2% страховых взносов. Мы говорим, что постепенно увеличиваем финансирование медицины. А получится, что реально в неё больше денег не придёт — если её отрасли, ныне финансируемые бюджетом, погрузят в ОМС. Будет даже убыток в здравоохранении, а не прирост.

— Где же выход?

— Поскольку система онкологической помощи дорогостояща, она должна остаться вне системы обязательного медицинского страхования. Другого пути нет. У региональных бюджетов таких средств тоже нет. Все высокотехнологичные, дорогостоящие методы лечения нельзя включать в систему обязательного медицинского страхования, они должны финансироваться напрямую федеральным бюджетом, отдельной строкой. Иначе, во-первых, будет невозможно контролировать расходование средств, а во-вторых, возникнет достаточно серьёзный перекос в системе ОМС, который просто завалит систему. Важно сохранить и федеральное финансирование дополнительного лекарственного обеспечения, потому что если ещё и его отдадут в ОМС —, а это тоже может случиться, — то будет плохо и с лекарствами для всех льготных категорий больных.

Это моя позиция, которую я везде высказываю. С ней не согласны некоторые другие эксперты, но я тоже эксперт, поэтому я вижу, что может произойти. Ещё до принятия закона об обязательном медицинском страховании я это говорил, предлагал, но меня никто особенно не услышал.

— А фонд ОМС планируется пополнять из каких-то иных источников, кроме страховых взносов предприятий?

— Есть обязательные взносы территорий на неработающее население. Но они небольшие. Если их увеличить, то мы можем разорить бюджеты субъектов федерации. Если же оставить их маленькими, то мы существенно не прибавим поступлений в систему ОМС. Взносы территорий в фонд ОМС с 2013 года будут расти три года. К минимальному размеру подушевых годичных взносов (предположительно это
2 или 3 тысячи рублей) ежегодно будет в течение трёх лет добавляться по 25%, и исходная сумма увеличится на 75%. Таким образом, общий бюджет здравоохранения к 2015 году доведётся, по моим подсчётам, примерно до 5% ВВП. А нам нужно 7%, то есть за ближайшее время необходим двукратный прирост бюджета здравоохранения. Но при нынешней финансовой политике он не будет достигнут.

До 2013 года в финансировании медицины серьёзных проблем я не предвижу. А вот после 2013-го, если наша власть — как законодательная, так и исполнительная — не одумается, то произойдёт возврат к худшей ситуации в здравоохранении, чем та, что имелась пять лет назад, когда был полный развал и только стартовал национальный проект «Здоровье».

— Получается, закон об ОМС заложил финансовую мину с часовым механизмом под российскую онкологию, и не только под неё… Но есть ещё время, чтобы внести поправки в Закон об ОМС?

— Есть время, чтобы понять, что так мы проблемы здравоохранения не решим. Мы сделаем один денежный мешок, но в этот мешок погрузится вся медицина. С бюджета мы обязательства снимем, но зато мы не выполним обязательства перед пациентами. Есть переходный период — два года, с 2013-го по 2015-й. За это время надо общими усилиями депутатов и онкологов добиться сохранения внеОМСовских, внестраховых механизмов финансирования дорогой медицинской помощи. На мой взгляд, это важнейшая задача