Для кого будут работать главные специалисты страны №8(37), 2008 год

Первое впечатление, которое вынесли после встречи в министерстве члены экспертного совета и главные специалисты, весьма оптимистичное: впервые за многие годы, как единодушно отмечают практики и учёные, происходит чёткое выстраивание работы с регионами, государство в лице Минздравсоцразвития заявляет об интересе к науке, новым технологиям, новым подходам в сфере здравоохранения.

Мы предлагаем нашим читателям репортаж со встречи в зале коллегии Министерства здравоохранения и социального развития на Биржевой площади. В обсуждении главных проблем российского здравоохранения на первом заседании экспертного совета приняли участие заместитель министра Вероника Скворцова, гендиректор Российского кардиологического научно-производственного комплекса, академик РАН и РАМН Евгений Чазов, заместитель директора научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии, академик РАМН Лейла Адамян, ректор Московского государственного медико-стоматологического университета Олег Янушевич, директор Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи, член-корреспондент РАМН Сергей Багненко. Совещание провела министр здравоохранения и социального развития Татьяна Голикова.

Татьяна Голикова: Уважаемые коллеги, здравствуйте! Чтобы в полной мере реализовывать государственную политику в сфере здравоохранения, нашим министерством сформирован экспертный совет. Его созданию предшествовала очень большая работа по формированию аппарата главных внештатных специалистов министерства. Главные специалисты полноправно участвуют в решении стратегических задач здравоохранения и медицинской науки, имеют для этого все полномочия. Помимо главных специалистов в состав экспертного совета входят по должности заместитель министра, курирующий вопросы здравоохранения, Вероника Скворцова, руководители медицинских департаментов министерства, ряд руководителей федеральных служб и агентств здравоохранения. Кроме того, в состав экспертного совета включены и представители Российской академии наук, Академии медицинских наук. Многих из этих людей вам представлять не надо, вы все их хорошо знаете. Мы долго шли к созданию экспертного совета в таком представительном составе.

Сегодня очень важно, чтобы в первую очередь главные специалисты и весь экспертный совет в целом выстроили неформальное взаимодействие с субъектами Российской Федерации. Почему я говорю о неформальной вертикали? Вы знаете, что полномочия разграничены, и не всегда медицинская помощь на федеральном, региональном или муниципальном уровнях оказывается с одинаковым качеством. Поэтому ключевая задача — это как раз выстраивание такой неформальной вертикали с помощью профильных комиссий, в которые входят главные специалисты субъектов федерации. На профильные комиссии возлагаются вопросы подготовки стандартов оказания медицинских услуг и порядок их оказания. Кроме этого, мы ждём от вас предложений по развитию образования. В экспертный совет также входит председатель совета ректоров медицинских и фармацевтических вузов. Образовательные программы и образовательные стандарты — это тоже наши приоритеты. Собираться мы с вами будем по мере необходимости и по мере готовности комиссий. Мы к этой работе готовы, поскольку долго шли к ней. На мой взгляд и по мнению моих коллег из Министерства, созрела достаточно острая необходимость объединения и взаимодействия профессионального медицинского сообщества и наделения его необходимыми полномочиями. Это не значит, конечно, что Министерство снимает с себя ответственность за все рассматриваемые вопросы. Это значит, что мы действуем сообща и работаем в одном ключе. Для первого совместного заседания нам необходимо выработать общий взгляд на предстоящую работу, услышать ваши конкретные предложения. Более детально об этом расскажет заместитель министра Вероника Скворцова.

Вероника Скворцова: Мы с вами приступаем к решению ряда тактических задач по повышению доступности и качества оказания медпомощи по каждому профилю во всех регионах Российской Федерации на базе стандартизации медицинской помощи. Мы участвуем в выработке соответствующих стандартов образования, особенно послевузовских стандартов, потому что очень важен вопрос качества труда медицинских работников. Все эти проблемы являются базовыми. В связи с концепциями развития здравоохранения, как краткосрочной, так и долгосрочной, перед нами стоит непростая задача: основной блок работы надо закончить за два года. Хотелось бы отметить, что особое внимание необходимо уделить положению о разработке порядка оказания медицинской помощи и её стандартов. Это положение становится системообразующим актом. Каждый главный специалист возглавляет комиссию своего профиля и понимает суть проблем. Важный момент, что в профильные комиссии входят главные специалисты субъектов федерации, представители федеральных служб, а также представители Российской академии наук, Академии медицинских наук, представители общественных организаций. Мы бы хотели как можно быстрее получить регламентацию работы профильных комиссий, рабочих групп и готовые предложения по порядку оказания медицинской помощи. Это и первая медицинская помощь, и специализированная высокотехнологичная помощь, и реабилитация, и организация санаторно-курортного лечения, поэтому надо рассмотреть все этапы оказания медицинской помощи.

К 1 февраля будущего года мы хотели бы иметь определённый костяк, скелет информации для формирования стандартов медицинской помощи по всем основным социально значимым профилям. И ещё один важный блок вопросов, который мы планируем завершить к февралю, — это скрининг всех тех стандартов, которые уже были ранее утверждены Министерством здравоохранения и социального развития. Скрининг нужен для того, чтобы мы вместе с вами определили, какие стандарты реально действуют в работе, какие требуют доработки согласно новым нормативным актам, какие требуют написания с нуля. Все материалы профильных комиссий должны предоставляться в соответствующие департаменты министерства с тем, чтобы сотрудники департаментов могли последовательно рассматривать эти материалы и передавать их в комиссии министерства для представления и утверждения.

Татьяна Голикова: Я хочу отметить, что эта тема — стандарты оказания медицинской помощи и их формирование — всегда была закрытой для публичного обсуждения. Многие из прежних стандартов сегодня нуждаются в изменениях и корректировке. Подготавливаемые вами данные будут на экспертном совете обсуждаться публично, и решения, которые в итоге будут приниматься, тоже будут обсуждаться. Они станут основой для разработки программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. А сейчас я хочу предоставить слово вам.

Евгений Чазов: Во-первых, позвольте сказать об ответственности главных специалистов и членов совета. Теперь ответственность лежит не только на министерстве, но и на экспертном совете. Во-вторых, особую благодарность хочу выразить министерству за приказ № 410. Дело в том, что этот документ развязывает нам руки в работе с регионами. Отныне мы можем как-то влиять на них, на решения, которые они у себя принимают. Но как бы хорошо мы ни работали, какой бы согласованной ни была наша деятельность, мы в конце концов не сможем создать стандарты, обращённые к каждому человеку. Надо серьёзно подумать над тем, как это сделать. Вот пример с пациентами, больными артериальной гипертонией: сейчас мы выявляем в два раза больше таких больных, чем в прежние годы. И вроде бы врач первичной помощи получает надбавку за диспансеризацию, однако по регионам таких больных выявляется лишь на 41% больше, а получают эффективное лечение всего 60% от выявленных случаев. Следовательно, надо обстоятельно, обдуманно решать вопрос качества работы врачей, потому что сейчас у нас есть возможность материально влиять на специалиста. Эти данные говорят о многом: 33% людей из первичного звена здравоохранения никогда не проходили аттестацию. Необходимо, чтобы в порядке и стандартах оказания медицинской помощи был отражён вопрос качества работников.

Многое можно сказать и о подготовке медицинских кадров. С практической точки зрения подготовка специалистов у нас хромает. Врач заканчивает институт и не знает, как подойти к кардиографу. Ясно, что система подготовки кадров нуждается в пересмотре и новых подходах. Сегодня надо заинтересовать в качестве обучения студентов преподавателей вузов и профессуру.

Татьяна Голикова: Об этом, Евгений Иванович, сказано и в положении об экспертном совете. Так или иначе, тема качества образования будет возникать, потому что мы разрабатываем не просто стандарты медицинской помощи, а весь порядок её оказания. И соответственно квалификация врачей обязательным образом должна учитываться.

Лейла Адамян: Я хочу поблагодарить министерство за то, что в такое непростое время оно берёт на себя колоссальную ответственность. Я работаю 37 лет в системе акушерства и гинекологии. Почти всю жизнь нам не хватало такой системы, когда мы можем действительно реально влиять на показатели не только своего учреждения, своей сферы, но и на всю вертикаль, которая была великолепно выстроена в Советском Союзе, а теперь у нас регионы находятся в свободном плавании. Мы провели 22 конгресса по новейшим технологиям, но с огромным трудом удаётся внедрять эти технологии, потому что нет механизма их внедрения в реальную жизнь. Мы говорим, убеждаем, приглашаем людей, к нам относятся по-разному — кто-то снисходительно, кто-то с восторгом, кто-то с очень большим консерватизмом. Я могу подписаться под каждым словом Евгения Ивановича: действительно, решение и вопроса кадров, и вопроса новых технологий, и определиться с отношением к старым технологиям, классическим, — всё это нам сейчас крайне необходимо. Мне кажется, если всё, что задумано, будет осуществлено, нас ожидает прорыв, особенно в вопросах репродукции и родовспоможения. И устойчивые позитивные сдвиги удастся закрепить, если действовать вместе, если привлечь ещё опыт наших иностранных коллег, если дойти до каждого города, каждого губернатора, каждой семьи.

Олег Янушевич: Глубокоуважаемые коллеги, я хотел бы выступить здесь как представитель совета ректоров. Безусловно, сегодня создание экспертного совета и действующей системы главных специалистов является очень важным моментом по нескольким аспектам. Прежде всего, это чёткое определение профессионалами потребностей здравоохранения в регионах не только в качественном, но и в количественном плане. Это и экономика, и занятость людей, и формирование реальной системы закрепления кадров на местах. Главная мотивация человека сегодня связана с экономическими возможностями. Ещё один важный момент — стандарты образования. Но они могут быть сформированы только после формирования стандартов оказания медицинской помощи. Без таких стандартов, без протокола ведения больных и без знаний главных специалистов, вошедших в экспертный совет, стандарты подготовки специалистов сформировать нельзя. Мы хотели сделать такое предложение: в рабочие группы по вопросам образования и науки должны войти представители совета ректоров медицинских вузов, чтобы мы с вами могли тесно взаимодействовать для решения всех поставленных задач.

Татьяна Голикова: Я хочу немного прокомментировать вопрос, который затрагивали сегодня все. Я имею в виду режим взаимодействия с субъектами Российской Федерации. Действительно, разграничение полномочий, которое произошло, имело, с одной стороны, некоторые позитивные последствия, а с другой стороны — с точки зрения организации процесса, принесло очень неприятные моменты. Они связаны в первую очередь с невозможностью внедриться в региональное и муниципальное здравоохранение и повлиять на процессы, которые там происходят. Для координации деятельности субъектов Российской Федерации и муниципальных образований сегодня у нас есть абсолютно всё. В сегодняшней работе министерства присутствуют все направления и особенности национального проекта. Мы работаем по отдельным направлениям с каждым регионом — и в национальном проекте, и вне его. Сегодня настало время увязать всю эту работу в единое целое. И специальные программы — сосудистые, экологические и все прочие сегодня должны работать как единое целое на конечный результат. И здесь возможность включения субъекта Российской Федерации в единое русло нашей работы абсолютно подконтрольна, я бы употребила такой термин. Мы даём субъектам большой финансовый ресурс и за этот ресурс вправе требовать соответствующей отдачи. Пока, в 2008 году, не имея возможности посредством стандартов в нужной степени влиять на них, мы вменяем им в обязанность, например, подготовку специалистов нужных специальностей на базе их учреждений, материально-техническую подготовку и так далее. Потом у нас будут все возможности влиять на них для внедрения нужных стандартов и порядка оказания медицинской помощи. В этом смысле все ваши будущие дискуссии с коллегами будут абсолютно открыты, потому что мы их на это ориентировали. Должна сказать, несмотря на время жёсткого финансового кризиса, большинство субъектов федерации готовы продолжать и расширять начатые программы, шагая в ногу с нашим министерством.

У нас в законодательстве существует программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, и есть определённые нормативы, которые устанавливаются этой программой. Хочу сказать вам, что в рамках проекта, который сейчас подготовлен, уже предполагается существенное увеличение государственных гарантий. Мы берём на себя обязательства, что будем выделять финансовую помощь регионам в форме дотаций, и мы впервые обусловили эту финансовую помощь конкретными показателями здоровья населения, проживающего на данной территории. И это было воспринято в регионах с некоторым беспокойством, потому что подобного рода требования к ним раньше не предъявлялись. Возможно, какие-то наши документы покажутся вам не связанными с вашей профессиональной деятельностью. Но по мере получения новой информации вы сможете применить их к своей конкретной работе.

Сейчас мы в министерстве обсуждаем тему о порядке предоставления научных работ для их дальнейшего использования. Объявляется и выигрывается конкурс, научная работа производится в учреждении, потом она предоставляется в министерство для того, чтобы использовать её в дальнейшем. Нам бы хотелось немного изменить эту ситуацию. Сообщаю представителям научных школ и кругов: мы готовы сегодня рассматривать вопрос таким образом, чтобы не объявлять конкурсы, а открывать финансирование министерством на ту же разработку стандартов, порядка оказания медицинской помощи. Мы готовы предлагать финансовые ресурсы квалифицированным кадрам, для которых они, собственно, и предназначены. Мы ещё не формировали объёмы таких ресурсов, но, когда будем их формировать, уже постараемся частично предвидеть этот процесс применительно к тем учреждениям, которые сегодня представлены главными специалистами министерства в экспертном совете.

Сергей Багненко: Хочу поблагодарить министерство за то, что в составе экспертного совета оказался специалист по скорой помощи. Важно подчеркнуть, что когорта членов совета и его профильных комиссий должна опираться на профессиональное сообщество. Мы сейчас ощущаем дезинтеграцию внутри федерации между субъектами и на муниципальном уровне, но существует ещё дезинтеграция между учреждениями различной формы собственности. И вопрос координации субъекта и федерации не решает проблем порядка оказания медицинской помощи в частных мед-учреждениях или ведомственных. Поскольку сейчас часть государственного заказа размещается уже у них, мы, разрабатывая свой порядок оказания медицинской помощи и стандарты, должны опираться не только на органы исполнительной власти, но и на профессионалов, работающих в учреждениях разных форм собственности. Это поднимет ещё раз и вопрос качества их работы. Многие из тех, кто здесь присутствует, возглавляют соответствующие объединения профессионалов, поэтому в нашей работе мы должны использовать и профессиональные общества.

Татьяна Голикова: Хотелось бы пожелать всем нам совместной плодотворной работы. Частота наших встреч на экспертном совете будет продиктована интенсивностью вашей работы, выработкой тех или иных документов. Я предлагаю, обсуждая подготовленные материалы, надо встречаться не всегда на территории министерства здравоохранения, а и в том федеральном учреждении, которое будет презентовать соответствующие стандарты или порядок оказания медицинской помощи с практическим применением на месте. Спасибо всем, кто собрался здесь сегодня, и всего вам самого доброго.

Сразу после окончания первого заседания экспертного совета Министерства здравоохранения и социального развития наш корреспондент взял интервью у некоторых из его участников. Елена Байбарина, заместитель директора научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии, профессор, доктор медицинских наук, главный специалист неонатолог министерства.

— Сегодня на совещании упоминалось о 22 конгрессах по новым технологиям и о сложностях их внедрения в практику. Почему так трудно идёт этот процесс? Что мешает в первую очередь, на ваш взгляд?

— Мы проводим много конгрессов, и они очень важны, но это не единственный механизм внедрения. Потому что знания не меняют поведения врача, тут надо разносторонне подходить, с позиций знания и психологии человека, и психологии коллектива. Пока ещё, к сожалению, процветает местничество! Пока ещё люди часто надувают щёки и говорят: вот ваша школа считает, что дважды два пять, а моя — что три с половиной. Но это уже, я считаю, пройденный этап. Есть единая мировая школа, к которой мы должны прийти, применяя знания, полученные на опыте лечения тысяч пациентов. Этот опыт мы должны модифицировать с учётом местных условий, но работать как бы единым мировым коллективом — для того, чтобы привести свои достижения к лучшим мировым стандартам.

— Мы медленно меняемся, потому что слишком косные и консервативные?

— Все медленно меняются, мы не уникальны в этом смысле. Менять взгляды и подходы сложно, сложно это и для нас. Не мне вам рассказывать, наша страна прошла очень сложные этапы, и нас нельзя сравнивать со многими благополучными странами.

— Вы сейчас благодарили Министерство здравоохранения и социального развития за готовность к переменам, за то, что в реальной жизни что-то начинает меняться к лучшему. Что именно сейчас происходит?

— Сейчас коллективный разум вливается в единую мощную струю, которая течёт по правильному руслу, в нужном направлении. Министерство точно выбирает стратегическое направление и правильно действует тактически.

— В случае идеального развития событий к чему приведут действия, предпринимаемые сегодня Минздравсоцразвития?

— Знаете, даже самое хорошее общество всегда бывает медициной недовольно. Потому что с медициной сталкиваются люди больные, а когда человек болен, он недоволен вообще своей жизнью. Но это в шутку, а если серьёзно, это приведёт к повышению качества помощи людям, к снижению показателей смертности, к росту населения, то есть к решению демографических проблем и к снятию многих социальных напряжённостей.

— Зато как мы радуемся, когда на нашем пути встречается хороший доктор! И наша благодарность ему и современной медицине тогда безмерна.

— Но когда хороший доктор будет вооружён хорошим стандартом, хорошим оборудованием, хорошими знаниями — вот тогда это будет идеальный доктор и идеальная медицина. Я думаю, что сейчас мы идём правильным путём, который позволит реально изменить ситуацию.

— Как это отразится на вашей работе?

— Очень конкретно — снижением показателей младенческой смертности. Я занимаюсь новорождёнными, я тридцать лет проработала в отделении реанимации новорождённых, поэтому ситуацию знаю изнутри. И это тот показатель, который может быть управляем. Я уверена, что он снизится.

— А как сейчас выглядит ситуация с младенческой смертностью?

— Мы идём в лучшую сторону, но путём тяжелейших наших усилий: показатель младенческой смертности за последние, скажем, 20 лет снизился более чем вдвое. Это единственный показатель, который не претерпел заметных изменений в период перестройки, в период тяжёлых изменений в нашей стране. Это только за счёт энтузиазма врачей, которые занимаются лечением наших маленьких пациентов.

Николай Юргель, руководитель федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

— Как вы можете оценить суть того, что сегодня происходило на первой встрече экспертного совета, где представляли главных внештатных специалистов Минздравсоцразвития?

— Вы знаете, происходит очень правильное развитие ситуации, и вот почему. Я много лет проработал в регионе, в том числе главным специалистом, главным терапевтом, это было в Омской области. А сейчас я руковожу федеральной службой Российской Федерации по надзору за деятельностью в сфере здравоохранения. То, что будут внедряться стандарты и внедряться правильно, после серьёзной и детальной проработки, это очень важно. Стандарты будут обязательны для всех уровней здравоохранения — государственного, муниципального и частного, вот что самое главное. Это и есть та самая вертикаль, о которой все так долго говорили и мечтали последние годы. Теперь будет существовать некий стандарт, не местнический, а действительно государственный, который всегда можно проверить. Фактически это государственный стандарт качества. То есть мы сейчас сделали первый шаг к тому, чтобы улучшить доступность и качество оказания бесплатной медицинской помощи.

— Кто сделал этот первый шаг, кто решился на перемены, которые уже назрели?

— Конечно, это Министерство здравоохранения и социального развития, его команда.

— Как эти перемены встретят в регионах, как вы думаете?

— Любая программа требует времени, терпения, понимания, и очень многое зависит от главных специалистов, чтобы профильное сообщество могло правильно воспринять главные идеи и точно донести их до коллег в регионах и коллективах.

— Ожидаете ли какого-либо противодействия, может быть, непонимания?

— Противодействия не может быть, потому что во главе этих направлений стоят квалифицированные люди, высокопрофессиональные, с большим стажем работы и с огромным авторитетом. Самое главное — их авторитет как раз.

— Сколько времени, на ваш взгляд, нужно для того, чтобы региональная и муниципальная вольница последних лет превратилась во что-то управляемое и понятное?

— Я думаю, это произойдёт в ближайшее время. Возможно, уйдёт год или два, потому что это процесс, и зависит он от многих обстоятельств.

Министерство здравоохранения и социального развития принимает правильные решения, и именно это, я полагаю, определит успех дела.