Результаты скрининга нарушений углеводного обмена репрезентативной выборки взрослого населения Московской области №6(35), 2008 год

Двадцатого декабря 2006 года была принята резолюция Организации Объединённых Наций (ООН), которая впервые в истории заявила о всемирной угрозе, связанной с неинфекционным хроническим заболеванием — сахарным диабетом. В Российской Федерации, как и во всём мире, в настоящее время неуклонно растёт распространённость сахарного диабета 2-го типа (СД2) и ранних нарушений углеводного обмена (РНУО) — нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) и нарушенной гликемии натощак (НГН), а также их сочетания (НТГ + НГН), объединяемых термином «предиабет» [1, 2], чтобы подчеркнуть предрасположенность лиц с РНУО к сахарному диабету. Показано, что в первый год после установления диагноза НТГ у 5–10% пациентов НТГ переходит в СД2, через пять лет — у 20–35% человек, а если НТГ сочетается с НГН, то СД2 через пять лет развивается у 38–65% [3]. Истинная распространённость явного СД2 в несколько раз превышает регистрируемую [4, 5], время от возникновения заболевания до его выявления может достигать 7–12 лет [6], 50% больных СД2 к моменту установления диагноза уже имеют те или иные осложнения этого заболевания [7]. При этом раннее выявление СД2 и РНУО способствует своевременному началу лечения и в итоге предотвращению развития осложнений сахарного диабета, ведущих к инвалидизации больного [8, 9].

Таким образом, исследование преследовало следующие цели: 1) выявить по результатам орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) распространённость СД2 и РНУО среди выбранной группы взрослого населения Московской области; 2) сравнить полученные данные с результатами, предоставляемыми районными эндокринологами для Регистра больных сахарным диабетом Московской области, в котором распространённость СД2 оценивается по обращаемости больных.

Материал и методы

Проведён скрининг населения двух муниципальных образований Московской области (Луховицкий район и г. Жуковский) с 23 марта по 10 мая 2006 года.

Выборка формировалась следующим образом: из базы данных полисов обязательного медицинского страхования (ОМС), насчитывающей 100 666 человек (41% составляли мужчины и 59% — женщины), методом случайной выборки согласно половозрастному составу населения были отобраны 8 000 человек в возрасте 18 лет и старше, которым были разосланы письма, приглашающие их принять участие в скрининге. Выборка осуществлялась с помощью таблицы случайных чисел, генерируемых компьютерной программой Microsoft Office Excel 2006. Полученные числа соответствовали порядковым номерам полисов в базе данных ОМС.

Для того чтобы половозрастной состав группы приглашённых соответствовал таковому всего взрослого населения муниципального образования, генерация номеров осуществлялась по возрастным группам с пятилетним интервалом, а также с учётом числа мужчин и женщин в каждой группе. Таким образом, половозрастной состав выборки полностью соответствовал таковому населения данных муниципальных образований Московской области.

Скрининг осуществлялся на базе поликлиники ЦРБ г. Луховицы и трёх поликлиник г. Жуковский Московской области. Все участники до проведения обследования подписывали форму информированного согласия, утверждённую Независимым комитетом по этике МОНИКИ.

ОГТТ проводился следующим образом: участнику обследования натощак (минимально 12 ч голодания) осуществлялся забор крови из пальца. После этого ему выдавался раствор (75 г глюкозы, растворённой в 250 мл тёплой воды), который он выпивал одномоментно. Второй забор крови производился через 2 ч, которые человек проводил в спокойном, сидячем положении.

Участники обследования во время проведения ОГТТ воздерживались от приёма пищи и жидкости, курения, максимально ограничивали физическую активность. Глюкоза плазмы определялась с помощью портативного анализатора глюкозы HemoCue Glucose 201+ (Швеция).

Интерпретация результатов проводилась в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), принятыми в 1999 году [10].

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью компьютерной программы SPSS 11.0. Все результаты представлены в виде средних значений (М) ± стандартное отклонение (SD), а также целых значений (n) и процента (%). Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

В скрининге приняли участие 2 638 человек — 797 мужчин (30,21%) и 1841 женщина (69,79%). Средний возраст скринированных лиц составил 52,61 ± 15,79 года, что соответствует среднему возрасту взрослого жителя данных районов Московской области.

У 130 человек диагноз сахарного диабета 2-го типа был установлен ранее, поэтому они были исключены из исследования. В результате стандартный оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) был проведён всем лицам, у которых ранее нарушения углеводного обмена не выявлялись: всего 2 508 обследованных.

Среди 2 508 лиц выявлено 320 человек (12,76%) с различными нарушениями углеводного обмена. У 2 187 человек (87,24%) нарушений углеводного обмена не выявлено.

Как видно из рис. 1, наиболее распространённым НУО является НТГ (37,5% от всех НУО), несколько ниже (30,6%) распространённость СД2, затем следует НГН (18,1%), наименее распространено сочетание НГН + НТГ у одного лица (13,8%). В целом распространённость РНУО превышала распространённость впервые выявленного СД2 в 2,26 раза.

По данным скрининга, распространённость впервые выявленного СД2 составила 3,9% (рис. 2).

Среди населения Московской области, по данным Регистра, распространённость СД2 составляет 1,74% [9]. В двух муниципальных образованиях, где проводился скрининг, этот показатель составляет в среднем 2,19% (1,21% у мужчин, 2,98% у женщин). Можно предположить, что распространённость СД2 составляет 6,09% (3,9 + 2,19%), превышая регистрируемую в 2,78 раза.

Распространённость НТГ, по результатам скрининга, составила 4,78% (рис. 2). Следует заметить, что распространённость НТГ, по данным Регистра, в Московской области ничтожно мала. В частности, в двух обследованных нами районах распространённость НТГ в 2006 году составила, по данным Регистра, 0,03%.

Выявленная в ходе скрининга распространённость НГН составила 2,31%, сочетания НТГ и НГН — 1,71% (рис. 2). Данные по частоте НГН в Регистре отсутствуют, так как Регистр не предусматривает возможности учёта этого нарушения углеводного обмена.

Почти полное отсутствие в Регистре лиц с РНУО связано с тем, что НТГ и НГН не учитываются в МКБ-10 как нозологические единицы. Именно поэтому они не выносятся в лист уточнённых диагнозов амбулаторной карты больного, а следовательно, большинство случаев НТГ и НГН остаётся неучтённым.

Таким образом, распространённость впервые выявленных нарушений углеводного обмена в целом, по данным скрининга, составила 12,76%, а распространённость, по данным Регистра, двух обследованных районов — 2,22% (рис. 3).

Сопоставляя данные, полученные в ходе скрининга с уже известными, можно предположить, что распространённость всех НУО среди взрослого населения данных муниципальных образований достигает 14,98% (12,76%+ 2,22%).

Сопоставимые результаты были получены в других регионах России и в ряде зарубежных стран. Так, по данным скрининга НУО работающего населения г. Челябинска, проведённого в 2005 году c использованием ОГТТ, распространённость НГН, НГН + +НТГ и СД2 составила 7,4, 1,6 и 5,2%, соответственно. Распространённость выявленного в ходе скрининга СД2 превосходила зарегистрированную в 3,3 раза [11]. При скрининге коренного населения Аляски (эскимосов) получены следующие данные: распространённость СД2 и НГН среди взрослого населения составила 5,1 и 3,8% соответственно [12]. По данным МДФ, в 2007 году распространённость СД2 и НТГ в Бельгии достигала 7,9 и 6,4% соответственно; в Финляндии — 8,4 и 6,9%; во Франции — 8,4 и 7,5%; в Казахстане — 5,6 и 7,1%; в Германии — 11,8 и 6,4% [13].

Распространённость как СД2, так и РНУО увеличивалась с возрастом, причём процент лиц с РНУО в каждой возрастной группе приблизительно в два раза превышал процент лиц с СД2 (см. табл.). Исключение составляли лица в возрасте от 41 до 50 лет, у которых распространённость РНУО более чем в девять раз (9,34) превышала распространённость СД2. Обращает внимание высокая распространённость недиагностированных НУО среди пожилых людей: у лиц в возрасте от 61 до 70 лет она приближалась к 20% (18,42%, в том числе СД2 — 6,2%, РНУО — 12,22%), а у лиц старше 70 лет — к 30% обследованных (27,08%, в том числе СД2 — 7,22%, РНУО — 19,86%).

Следует заметить, что если распространённость РНУО увеличивалась с возрастом постепенно, то процент лиц с СД2 резко возрастал после 50 лет (до 6% и более), до этого оставаясь на уровне менее 1% (рис. 4). Такой же скачок данного показателя был отмечен при скрининге работающего населения г. Челябинска [11].

Распространённость различных РНУО в зависимости от пола и возраста представлена на рис. 5. Значительный рост распространённости НТГ, НГН и их сочетания начинается в возрастной группе старше 40 лет, причём у мужчин распространённость НГН достигает пика в возрастной группе 51–60 лет, в то время как у женщин подобной картины не наблюдается. Распространённость НГН у мужчин данной возрастной группы выше, чем у женщин в 2,75 раза. Также обращает внимание значительное преобладание (в 2,73 раза) сочетания НГН + НТГ у мужчин в возрасте старше 70 лет (рис. 5).

Существенных гендерных различий в распространённости СД2 во всех возрастных группах получено не было (р > 0,05). Суммарная распространённость РНУО в возрастных группах от 41 до 50 лет достоверно (р < 0,05) выше у лиц женского пола (в 2,84 раза), оставаясь в других возрастных группах на сопоставимом уровне.

При сравнении данных, полученных при скрининге, с данными Регистра больных сахарным диабетом Московской области видны существенные различия (рис. 6). Так, по данным Регистра, распространённость СД2 у женщин во всех возрастных группах старше 40 лет почти в два раза выше, чем у мужчин, оставаясь одинаковой у лиц в возрасте 18–40 лет.

По данным скрининга, у мужчин младше 51 года случаев СД2 в обследованной группе выявлено не было, а у женщин данной возрастной категории частота СД2 была на порядок выше, чем регистрируемая.

Существенное превалирование распространённости СД2 среди женщин, по данным Регистра, вполне объяснимо, поскольку женщины чаще, чем мужчины, обращаются за профилактической и медицинской помощью, даже если считают своё здоровье хорошим [14].

В целом, распространённость выявленного в ходе скрининга СД2 во всех возрастных группах превышала регистрируемую, за исключением женщин возрастной группы 61—70 лет (рис. 6).

Обращает внимание значительное преобладание недиагностированного СД2 в возрастной группе 51—60 лет (т. е. у лиц трудоспособного возраста), причём у мужчин распространённость впервые выявленного СД2 превышала известную более чем в три раза (6,9 и 2,27% соответственно), в то время как у женщин этой возрастной группы разница составляла ≈ 1,5 раза (5,65% и 3,69% соответственно) (рис. 6).

Также была изучена распространённость ожирения и артериальной гипертензии у скринированных лиц. Среди больных СД2 распространённость ожирения (ИМТ ≥ 30 кг/м) превышала 68,37%, при этом средний ИМТ был 32,14 ± 5,18 кг/м, несколько реже ожирение встречалось у лиц с сочетанием НГН + НТГ — 63,64% (средний ИМТ 33,47 ± 7,3 кг/м). Лица с НГН и НТГ имели ожирение в 56,9% (средний ИМТ 32,99 ± 6,76 кг/м) и 48,33% случаев (средний ИМТ 30,52 ± 5,89 кг/м) соответственно. Среди лиц, не имеющих нарушений углеводного обмена, распространённость ожирения была существенно ниже — 30,36% (средний ИМТ 27,79 ± 5,46 кг/м) (рис. 7).

Распространённость артериальной гипертензии (АГ), которая оценивалась как систолическое АД ≥ 130 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥ 85 мм рт. ст., была максимальной (95,45%) у лиц с сочетанием НГН + НТГ, несколько ниже у больных с впервые выявленным СД2 (91,84%). У лиц с НГН и НТГ распространённость АГ была 79,31 и 82,5% соответственно. Заметим, что среди лиц, у которых нарушений углеводного обмена выявлено не было, распространённость АГ достигала 58,66% (рис. 8).

При анализе результатов скрининга выявлено, что три компонента метаболического синдрома (гипергликемия, АГ, ожирение) выявлены у 66,33% больных с впервые диагностированным СД2, у 63,64% лиц с сочетанием НГН + НТГ, у 50% лиц с НГН и у 40,8% лиц с НТГ.

Выводы

1. Распространённость недиагностированных нарушений углеводного обмена в репрезентативной выборке взрослого населения Московской области составляет 12,76%, в том числе СД2 — 3,9% и ранних нарушений углеводного обмена — 8,86%. В результате распространённость всех видов нарушений углеводного обмена в целом составляет 14,98%, а СД2 — 6,09%. Без учёта данных скрининга, распространённость СД2 в обследуемом регионе оказалась заниженной в 2,78 раза.

2. Распространённость ранних нарушений углеводного обмена с возрастом постепенно нарастает, достигая максимума (19,86%) у лиц старше 70 лет. Распространённость СД2 скачкообразно возрастает
(с уровня менее 1 до 6%) у лиц 51–60 лет, постепенно повышаясь в следующие возрастные декады.

3. Распространённость трёх компонентов метаболического синдрома среди лиц с ранними нарушениями углеводного обмена достигала 47,75%, а при впервые выявленном СД2 — 66,33%, причём максимальная распространённость ожирения наблюдалась у больных СД2 (68,4%), а артериальной гипертензии — у лиц с сочетанием НГН + НТГ (95,4%).

4. Достоверных гендерных различий в распространённости впервые диагностированного СД2 не выявлено. Ранние нарушения углеводного обмена выявляются в 2,84 раза чаще у женщин, чем у мужчин, причём только в возрасте 41–50 лет.

Литература

1. Diabetes Association. Diabetes and classification of diabetes mellitus. Diabetes care 2004; 27 (Suppl. 1): P 5–10.

2. Prediabetes — a global snapshot. 1st Int. Congress on Prediabetes and The Metabolic Syndrome. Berlin, 2005, abstract 1.

3. Dowse GK, Zimmet PZ, King H: Relationship between prevalence of impaired glucose tolerance and NIDDM in a population. Diabetes Care, 1991. 14: P 968–974.

4. Misnikova I., Dreval A., Barsukov I., Ponchakova G., Kuznetzov A.: Prevalence of type 2 diabetes mellitus, impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance among adult population of Moscow county. Abstracts of 42nd Annual Meeting of the European Diabetes Epidemiology Group of the EASD, 31st March — 3rd April 2007, Cambridge, UK. P 34.

5. Misnikova I., Dreval A., Barsukov I., Ponchakova G., Kuznetzov A.: Prevalence of impaired fasting glucose, impaired glucose tolerance and type 2 diabetes mellitus among adult population of Moscow County. Diabetes & Vascular Disease Research: March 2007, Vol 4, Suppl 1, S113 (Abstracts of 2nd International Congress on «Prediabetes» and the Metabolic Syndrome, 25s–28rd April 2007, Barcelona, Spain).

6. Engelgau M.M., Narayan V., Herman W. Diabetes Сare 2000; Vol. 23, № 10. P 1563–1580.

7. Lawrence J., Robinson A. Prev. Cardiol. 2003; Vol. 6, № 2. P 78–84.

8. Дедов И. И., Сунцов Ю. И., Кудрякова С.В. Экономические проблемы сахарного диабета в России. Сахарный диабет, 2000; № 3. C. 56–58.

9. Семёнов В.Ю., Берташ С.А., Древаль А.В., Мисникова И.В., Горенков Р.В., Ковалёва Ю.А., Рахманова З.Б. Регистр сахарного диабета Московской области как основной инструмент контроля качества диабетологической помощи в регионе // Эпидемиологическая ситуация по сахарному диабету в Московской области в 2004 г. (по данным Регистра), Москва, Элекс-КМ, 2005. C. 7–21.

10. World Health Organization: Definition, Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus and Its Complications: Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva, World Health Org., 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2).

11. Вайчулис И.А., Шапошник И.И., Вайчулис Т.Н. Результаты скрининга сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена среди работающего населения Челябинска. Сахарный диабет, 2006, № 4. C. 51–55.

12. Carter E.A., MacCluer J.W., Dyke B., Howard B.V., Devereux R.B., Ebbesson S.O. E., Resnick H.E.: Diabetes mellitus and impaired fasting glucose in Alaska Eskimos: the Genetics of Coronary Artery Disease in Alaska Natives (GOCADAN) study: Diabetologia 2006 (49): P 29–35.

13. IDF Diabetes Atlas, Third Edition, 2006, P1; Brussels, International Diabetes Federation, 2006.

14. Назарова И.Б. Гендерные стереотипы применительно к индивидуальному здоровью. Интернет-конференция «Гендерные стереотипы в современной России» с 1.05.06 по 7.07.06, ГУ-ВШЭ, Москва.