Татьяна Припутневич. Микробиология в родовспоможении Свежий номер

— Микробиология считается наиболее бурно развивающейся наукой, это связано с успешными открытиями в физике, химии и технике, благодаря которым микробиология обогатилась множеством новых методов исследования. Татьяна Валерьевна, а для чего нужна микробиология в родовспоможении? 

— Начать, наверное, необходимо с роли инфекции в акушерстве и неонатологии. Ещё в 1847 году венгерский врач-акушер Игнац Филипп Земмельвейс, основоположник асептики, предположил, что причиной послеродовой горячки у многих рожениц являются инфекции, принесённые персоналом из инфекционного или патологоанатомического отделения больницы, в которой он работал. С этого и началось учение об инфекциях в родовспоможении, акушерском сепсисе (он же «послеродовая горячка»), и отсюда началась вся эпидемиология и понимание того, что необходимо оберегать наших рожениц от инфекции и, соответственно, их новорождённых малышей. 

С этого момента стали развиваться не только принципы асептики, антисептики в акушерстве, но и микробиология, потому что очевидно: раз есть инфекция, раз есть сепсис, то должна быть и причина их вызывающая, и это — микробы. 

Наверное, многие знают, что «грозой» всех родильных домов был очень долгое время золотистый стафилококк. Мы много слышали о нём ещё c советских времён — о том, что были массовые вспышки инфекций, вызванных стафилококком среди новорождённых в родильных домах. Это как раз про микробиологию и необходимость быстро определить возбудителя, для того чтобы назначить своевременно лечение, ну и, конечно, провести все необходимые эпидемиологические мероприятия.

Так сложилось в то время в нашей стране, что бактериологические (микробиологические) лаборатории относились к санэпидстанциям, а в родильных домах и затем, к сожалению, в строящихся и открывающихся перинатальных центрах не были предусмотрены микробиологические лаборатории. Бактериологи и эпидемиологи санэпидстанций принимали непосредственное участие в расследовании вспышек, в изучении причин групповых заражений новорождённых. 

Потом стали возникать другие проблемы: вспышки ВИЧ-инфекции, гепатиты, COVID-19, госпитальные инфекции и другие, а в этих случаях микробиологи играют ключевую роль. Сейчас то время, когда стереотип начинает меняться, и многие главные врачи, особенно крупных клиник, стали понимать, что микробиологическая лаборатория должна быть под рукой, в особенности в тех организациях, которые занимаются оказанием высокотехнологичной медицинской помощи. 

Постепенно микробиологические лаборатории стали появляться во многих медицинских организациях, в том числе в перинатальных центрах.

Что нам это даёт? Расскажу на примере образования микробиологической лаборатории в нашем Центре акушерства, гинекологии, неонатологии имени академика В.И. Кулакова. С учётом того, что это всё-таки самый крупный в этой сфере научный центр нашей страны, лаборатория в Центре появилась больше 35 лет назад. Здесь работали крупные учёные, мои предшественницы: профессора Светлана Дмитриевна Воропаева и Алла Семёновна Анкирская, проработавшие здесь каждая по 15–20 лет (15 лет, как я сменила их на этом посту), и их можно назвать основоположниками микробиологии в Центре имени Кулакова. 

И всегда наши акушеры-гинекологи и неонатологи не просто знали, каким микроорганизмом вызвана инфекция, но и имели возможность правильно назначать антибактериальную терапию, с учётом выявленных свойств самих микробов. 

Когда меня пригласили работать в Центр как заведующую микробиологической лабораторией, я уже тогда пришла в хорошо оснащённое подразделение, но тем не менее привнесла с собой инновационный метод — времяпролётную масс-спектрометрию.

Пожалуй, мне довелось стать одним из первых микробиологов-практиков — подчёркиваю: практиков, — потому что этот метод пришёл в нашу страну как научный. Я работала на тот момент заведующей лабораторным центром в Центральном научно-исследовательском кожно-

венерологическом институте, и там мы впервые стали внедрять масс-спектрометрию в клиническую практику. 

В чём заключалась инновация метода? Говоря про необходимость проведения микробиологических исследований, мы часто слышим от врачей-клиницистов, что им это не нужно, потому что очень долго и дорого. И вот с приходом времяпролётной масс-спектрометрии мы победили время в классической микробиологии, буквально в течение нескольких секунд определяя микроорганизмы, выросшие на чашке Петри. В наших руках появился метод так называемой «быстрой микробиологии».

Поясняю: на чашке Петри одномоментно могут вырасти сразу много разных видов микробов, и раньше, чтобы их идентифицировать, микробиологи проводили очень много различных действий: вынуждены были пересевать, ставить множество разных биохимических реакций — на это уходило несколько дней. 

На момент моего прихода в Центр Кулакова директором был уже академик Геннадий Тихонович Сухих, который одну за другой стал открывать научные лаборатории, внедрять современные лабораторные технологии в клиническую практику. Он говорил, что здесь должно быть всё самое мощное, самое инновационное, самое современное. Поэтому, узнав, что в микробиологии есть такой метод, он незамедлительно решил поставить прибор в Центр. Так здесь началась эра масс-спектрометрии. Уже написана не одна диссертация, включая и мою докторскую, с применением этого метода. 

— Вы уже были знакомы? 

— Нет, до моего прихода в Центр мы не были знакомы с Геннадием Тихоновичем. 

Как уже говорилось, я была одним из первых микробиологов в стране, кому посчастливилось дорабатывать технологию времяпролётной масс-спектрометрии для рутинной практики, я была продвинутым пользователем этого метода, который просто нуждался на тот момент в дальнейшем продвижении и дополнении различными инструментами, чтобы была возможность идентифицировать всё больше и больше видов бактерий, грибов и даже вирусов. 

Вот почему была названа моя фамилия, и я была приглашена в Центр, о котором, по большому счёту, ничего не знала. 

В одно летнее утро моя жизнь была круто изменена, когда раздался звонок от очень уважаемого человека со словами, что через 20 минут мне необходимо быть в кабинете академика Сухих, и затем он положил трубку. 

Мне пришлось остановиться посреди дороги, я не понимала, кто такой академик Сухих и куда мне ехать. Доступ к интернету не был тогда так развит, как сейчас. Позвонила сотрудникам, попросила срочно помочь мне и сказать: куда надо двигаться, — и через 20 минут я оказалась на пороге Центра. 

Когда я зашла в кабинет Геннадия Тихоновича, он, лишь взглянув на меня, сказал: эту девушку мы берём.

— Прямо с первого взгляда? 

— Прямо с первого взгляда. Конечно, когда заезжала во двор, теперь уже нашего Центра, у меня дыхание перехватило, потому что, несравнимо с другими медицинскими организациями, мощь чувствовалась сразу. 

Мне объяснили, почему меня пригласили, что я являюсь специалистом масс-спектрометрии и что микробиологию в Центре необходимо поставить совершенно на другой уровень, на другие рельсы. 

С этого началась моя работа в Центре. Для меня это было совершенно новое направление. Тогда мне ничего не было известно про неонатальные инфекции. Тем не менее есть точки соприкосновения, так как инфекции, передаваемые половым путём, — это ровно те инфекции, с которыми сталкиваются акушеры-гинекологи, и с них тоже могут начаться проблемы и в неонатологии. 

К тому времени у меня была написана кандидатская диссертация по гонококковой инфекции, которая имела значение как для акушерства, так и для неонатологии (замечу: сейчас уже не так, потому что благодаря именно микробиологической диагностике эта инфекция становится контролируемой и встретить сегодня врождённую гонококковую инфекцию уже почти казуистика). 

Что касается инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями, то здесь всё сложнее и зависит не только от диагностических принципов, но и должна быть командная работа. Когда начала развиваться микробиология и стали быстро выдаваться результаты анализов практикующим врачам, да ещё и не в совсем привычном им виде, а масс-спектрометрия нам открыла совсем другой микромир, стали поступать звонки, в частности от неонатологов, с вопросами: а чем лечить? 

Стало понятно, что мы можем правильно идентифицировать микроорганизмы, можем дать характеристику свойств этих возбудителей, но вот чем лечить — это не совсем наша прерогатива, и тогда в нашей команде появились первые клинические фармакологи. 

Так, в 2012 году из лаборатории сформировался отдел микробиологии и клинической фармакологии. Мы заложили мощную основу с точки зрения создания службы так называемого «инфекционного контроля» и очень быстро поняли, что в нашей команде не хватает госпитальных эпидемиологов, так как просто крайне необходимо в определённых ситуациях включать принципы эпидемиологического надзора и контроля за инфекционным нераспространением. 

Таким образом, впервые в Центре, в одном подразделении, появилась троица: микробиология, клиническая фармакология, эпидемиология, — и такую модель мы внедряем в работу всех перинатальных центров страны. А проявив себя во время пандемии новой коронавирусной инфекции в 2020 году, мы стали Институтом микробиологии, антимикробной терапии и эпидемиологии, в состав которого входят уже 6 подразделений.

На этом мы не останавливаемся. Сегодня очень много внимания правительство и руководство нашей страны уделяет вопросам биологической безопасности населения, в связи с чем принята государственная программа. И с гордостью скажу, что мы принимали непосредственное участие в разработке стратегии по антимикробной резистентности, закона по биологической безопасности, приказов, которые создаются на основе этих нормативных актов. Это, безусловно, наше достижение, и мы гордимся, что причастны к становлению системы мониторинга биологической безопасности в нашей стране. 

Не случайно Институт возник в то время, когда встал вопрос о его первоочередной роли с момента появления новой коронавирусной инфекции, то есть в 2020 году, когда была организована работа ковидного госпиталя. 

Тогда по приказу Минздрава России нам необходимо было перепрофилировать перинатальный центр полностью под ковидный госпиталь. Но наша служба попросила Геннадия Тихоновича и руководство Минздрава России дать нам буквально два дня на то, чтобы представить другой план. Так, главное здание Центра было разделено для работы ковидного госпиталя, а вторая половина здания продолжала свою работу в обычном режиме. Это был уникальный случай, мы гордимся проделанной работой. Его можно сравнить со стройкой БАМа: те, кто туда ехал, говорили, что едут за романтикой. Такой для нас стала пандемия COVID-19, было одинаково страшно и интересно. Мы получили неоценимый опыт и с достоинством прошли этот путь. 

Перед нами стояла задача организовать работу Центра таким образом, чтобы не закрылись ни операционные, ни хирургические отделения, ни акушерские отделения, и мы это сделали. Центр работал как единый слаженный механизм, безусловно благодаря командной работе под предводительством нашего директора Геннадия Тихоновича Сухих, службы главного врача, всех лабораторий и вспомогательных подразделений Центра. 

Но фундаментальной основой нашей работы и биологической безопасности, конечно, стали диагностические возможности. Совместно с Институтом репродуктивной генетики, членом-корреспондентом Российской академии наук Дмитрием Юрьевичем Трофимовым и компанией «ДНК-Технология» была очень быстро разработана одна из самых точных тест-систем в стране по определению вируса SARS-CoV-2, основанная на молекулярных технологиях. 

Это дало нам возможность на самом раннем этапе максимально быстро изолировать всех инфицированных сотрудников и пациентов. Центр ввёл тотальное ежедневное обследование сотрудников и пациентов. Конечно, многие сотрудники выбывали и оставались дома на изоляции. Нас становилось всё меньше и меньше, но эти меры спасли нас. Мы не оказались закрытыми, как многие центры и клиники в Москве. 

В Центре не произошло тотального заражения сотрудников и пациентов благодаря в первую очередь тест-системе, а во вторую очередь —слаженной работе эпидемиологической службы института микробиологии, антимикробной терапии и эпидемиологии, которая в режиме 24/7 выявляла таких сотрудников и пациентов, изолировала и лечила их. В результате мы даже не уменьшили свои показатели в цифрах: ни в количестве родов, ни в количестве операций. 

Безусловно, в нашем Центре и Институте продолжают разрабатываться тест-системы, основанные на молекулярных методах и нацеленные не только на определение одной инфекции. Сейчас мы создаём комплексные тест-системы для верификации нескольких возбудителей (а такое бывает) в одной биологической пробе. К примеру, есть так называемые госпитальные инфекции, есть определённый перечень возбудителей, которые чаще всего их вызывают. Такие инфекции могут быть вызваны одновременно двумя, а то и более микроорганизмами. А что нам могут дать при этом молекулярные методы? Если нет в составе тест-системы нужного возбудителя, то этот метод никогда не даст ответ, в отличие от классической микробиологии, когда мы сеем на чашку Петри, и то, что выросло, мы идентифицируем с помощью масс-спектрометрии, а с молекулярными методами так невозможно. Вот почему нельзя разделять эти методы и вести поиск патогена только одним способом!

Клиницистам важно понимать максимально быстро, какой это микроб и что с этим микробом происходит, то есть каковы его свойства, например с точки зрения развития антимикробной резистентности. В нашем Центре уже созданы такие тест-системы, которые позволяют максимально быстро определить самого возбудителя и гены, обусловливающие его резистентность к антимикробным препаратам. И такая работа проводится силами двух институтов: Института репродуктивной генетики и Института микробиологии, антимикробной терапии и эпидемиологии. 

В стране много зарегистрированных тест-систем на выявление возбудителей или генов резистентности, но разработанная в Центре — уникальна, так как она комплексная и может в течение 6 часов определить сразу целый перечень генов резистентности. 

Но мы идём ещё дальше. Сегодня Институт совместно с отечественными компаниями разрабатывает тест-системы, которые позволят проводить указанные исследования за час. Так называемый принцип Point of Сare, то есть «у постели больного», что очень важно особенно в неонатологии. К примеру, микроорганизм — стрептококк группы В, который не всегда вызывает инфекцию, но если у новорождённого развивается сепсис с первых минут рождения, то понимание, вызвано ли это стрептококком группы В, имеет большое значение. 

Помимо этого, в нашем Институте ведутся разработки новых питательных сред, то есть мы развиваем и классическую микробиологию — культуромику. Потому что иногда недостаточно только лишь молекулярных методов, всё должно быть в совокупности. Другими словами, нельзя отделить один метод от другого и сделать так, чтобы лаборатория была построена только на молекулярных методах, так как каждый метод дополняет друг друга. 

У нас уже есть несколько разработок в части питательных сред, которые сегодня зарегистрированы и внедрены в практику, к примеру для выявления грибковых патогенов, имеющих большое значение для акушерства-гинекологии и неонатологии.

— Как эти технологии распространяются на территории России? 

— Во-первых, разработанные тест-системы необходимо зарегистрировать, во-вторых, включить в клинические рекомендации и протоколы. Этот процесс занимает время, но мы следим за тем, чтобы эти разработки попадали в клинические рекомендации. Кроме того, я являюсь главным внештатным специалистом Минздрава России по медицинской микробиологии, и в мои функции входит внедрение инноваций в работу всей страны, всех медицинских организаций, в том числе в области акушерства и неонатологии. 

— В Институте контролируют, как эти методы претворяются в медицинских организациях на территории России, включая новые территории? 

— Безусловно, мы в обязательном порядке посещаем регионы нашей страны, перинатальные центры, знакомимся с их работой, работой микробиологических лабораторий и обязательно стараемся помочь внедрить свой опыт. 

Кроме того, в 2021 году с нашим участием впервые были модернизированы микробиологические лаборатории по всей стране, и сегодня в каждом регионе есть минимум по одной лаборатории 3-го уровня. Это лаборатории, которые могут обеспечить анализами и высокотехнологичными исследованиями весь регион. 

Что касается новых территорий, то наша команда была полностью погружена в строительство перинатального центра в Донецке, который открывал президент Российской Федерации. 

И эпидемиологи Центра получили соответствующие благодарности. Моё личное участие в оказании помощи новым территориям — создание сети современных микробиологических лабораторий во всех четырёх регионах. К концу этого года начатая двумя годами ранее работа по созданию новых микробиологических лабораторий должна быть закончена. 

— Работа проведена огромная. Возникает вопрос: откуда берутся кадры? 

— Согласна, кадры — это наше всё. Хотелось бы сказать про тех специалистов, которые отвечают за инфекционный контроль в медицинских организациях. Это микробиологи, госпитальные эпидемиологи и клинические фармакологи. Такие специалисты — «товар штучный», как говорила Алла Семёновна Анкирская, правда, про микробиологов, а я говорю так про всю нашу «троицу».

Спрос на этих специалистов в медорганизациях большой по причине того, что бактериологические (микробиологические) лаборатории находились в станциях санитарно-эпидемиологической службы, и там же работали эпидемиологи. Сегодня стратегия меняется, и такие специалисты для организации инфекционного контроля  должны быть в стационаре. 

В Центре имени Кулакова, если говорить о клинических фармакологах, уже не назначаются антибиотики без их заключения. Сегодня каждая смена антибактериальной терапии проводится исключительно по результатам микробиологических исследований и с консультацией клинического фармаколога. Клинические фармакологи набирают популярность всё больше и больше. Поэтому в эту специальность, понимая, что она стала интересна и престижна, идёт молодёжь. 

Что касается микробиологии и эпидемиологии, то здесь сложнее. Как главному внештатному специалисту мне поставлена задача сделать востребованной эту специальность и создать армию специалистов нового поколения. Сегодня микробиология — это созвездие четырёх специальностей: бактериологии, микологии, вирусологии и паразитологии. В 2021 году в соответствии с профессиональным стандартом эти специальности были объединены в единую — медицинскую микробиологию. 

Что это даёт? К примеру, вирус гриппа можно было раньше определить только в вирусологической лаборатории, а таких лабораторий в стране мало, или они есть только в клинико-диагностических лабораториях. При этом для выявления пневмококка, который может присоединиться следом за вирусной инфекцией, клиницистам необходимо обращаться к бактериологам. Так не должно быть. Подход должен быть комплексный; чтобы не терять времени и понимать течение инфекционного процесса, мы должны в одной лаборатории иметь и специалиста, и все диагностические возможности. Уровень подготовки специалистов необходимо сделать таким, чтобы они владели всеми направлениями в микробиологии и знали все методики выявления возбудителей, могли проконсультировать как клиницистов, так и пациентов. 

Для перехода в новую специальность мы создали много образовательных баз по всей стране, в том числе и на кафедре медицинской микробиологии имени академика З.В. Ермольевой Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (РМАНПО), практической базой которой является наш Институт микробиологии. 

А для развития специалистов, работающих в области акушерства-гинекологии и неонатологии, мы организовали специальную площадку —это Конгресс по лабораторным технологиям в репродуктивной медицине и неонатологии: от науки к практике (ЛАБРиН). И здесь воплощаются все идеи Геннадия Тихоновича Сухих: все 26 лабораторий Центра делятся своими знаниями, внедряют свои наработки в практику. Конгресс ЛАБРиН стал крупной площадкой для обмена опытом специалистов лабораторного звена с клиницистами. При проведении таких конгрессов появляется уверенность в завтрашнем дне, виден интерес людей, положительные изменения, прирост участников, привлечение зарубежных коллег и коллег из регионов, которые готовы поделиться опытом. 

Страна видит, какие в Москве происходят события, научные программы этих конгрессов мощнейшие, приезжают лучшие специалисты нашей страны и из-за рубежа — всем хочется их услышать и ощутить живое общение. В этом году ЛАБРиН пройдёт в рамках нашего большого форума «Мать и дитя». Нами будет представлено много интересных секций по медицинской микробиологии. Уверена, что специальность «медицинская микробиология» будет действительно престижной среди студентов, так как те изменения, которые произошли сегодня в этой области, поистине впечатляют. 

— Тогда вы точно знаете, кому не следует идти в вашу профессию. 

— Медицинская микробиология — это не просто медицинская специальность, это наука, которая меняется здесь и сейчас, в эту самую секунду происходят новые открытия, появляются новые микроорганизмы, изменяются их свойства. Появляются новые диагностикумы, новые лекарства, новые средства лечения инфекционных заболеваний. Как говорят наши специалисты, с микробами надо не бороться — с ними надо научиться жить. 

Медицина в целом — это призвание, и врачом, наверное, надо рождаться, а не просто становиться. В медицине не должно быть лишних людей, которые идут учиться профессии не по призванию, а по разным другим мыслям. Медициной надо болеть и гореть. А медицинская микробиология — она вообще особенная, это, наверное, больше научная специальность, то есть рутинно делать свою работу не получится. Выполнил свой функционал и ушёл — не про нас. Каждый раз надо думать, что ты выдаёшь в своём результате исследования, так как на кону стоит жизнь пациента. Если ты сегодня здесь и сейчас не выдал быстро и профессионально результат своего исследования, то завтра ты будешь не нужен. Ожидания результата исследования 7, 10 дней — это катастрофа. Сегодня результат микробиологического исследования должен появиться максимально быстро — только так будет польза. И мы к этому стремимся, и этого результата достигнем! А для этого нам нужны специалисты высокого уровня — медицинские микробиологи.