Николай Горяев: «В Забайкалье разработаны методические подходы к выявлению профессионального рака» Свежий номер

— Николай Ильич, несмотря на достижения медицины в борьбе с онкологическими заболеваниями, они по-прежнему относятся к числу наиболее актуальных проблем современного общества.

— В последние годы в России сделано многое для решения проблем заболеваемости и смертности от рака как в организационном, медицинском, так и в образовательном плане. Однако, несмотря на проводимые мероприятия и достигнутые успехи, злокачественные новообразования (ЗНО) продолжают оставаться второй по значимости причиной смертности населения как в России, так и в мире.

— В Забайкальском крае показатели смертности от рака также высоки?

— В Забайкальском крае в структуре причин смертности злокачественные новообразования также остаются на втором месте (13,6 %), уступая лишь заболеваниям системы кровообращения (42,8 %).

— Почему не удаётся профилактировать онкозаболевания?

— Глобальные цели мероприятий, направленных как на первичную, так и на вторичную профилактику онкологической заболеваемости и на снижение смертности от ЗНО, с одной стороны, общеизвестны, а с другой стороны, достаточно трудно реализуемы на практике. Для того чтобы охарактеризовать реальную опасность и важность усилий по профилактике, необходимо располагать сведениями о реальном положении дел.

Проблемы профессионального рака во многом лежат в плоскости его выявления, формирования статистических данных, характеризующих подлинное состояние проблемы. Без чёткого представления о фактической распространённости злокачественных новообразований, связанных с профессией, невозможна целенаправленная разработка мероприятий первичной и вторичной профилактики.

— В структуре профессиональной патологии в нашей стране профессиональные злокачественные новообразования занимают очень низкое рейтинговое место. Насколько это соответствует действительности?

— В течение длительного времени доля ЗНО в структуре профессиональной патологии, выявляемой в Российской Федерации, не превышает уровня 0,5 %, и в год выявляется лишь несколько десятков случаев профессиональных злокачественный новообразований. Так, по данным Госдоклада Роспотребнадзора, в 2022 году в стране было впервые установлено 4286 случаев профессиональных заболеваний, из них только 17 случаев (0,39 %) пришлось на профессиональные ЗНО. В то время как в странах ЕЭС эта цифра составляет около 5 %: по данным Евростата, за период с 2013‑го по 2021 год в странах ЕЭС было выявлено около 34 тыс. случаев профессиональных ЗНО, что в среднем составляет более 3700 случаев в год. Основные формы злокачественных новообразований были представлены ЗНО бронхов и лёгких (41,4 %) и мезотелиомами (40,2 %). Значимыми по доле вклада были также ЗНО мочевого пузыря (7,2 %), немеланомные раки кожи (2,8 %) и ЗНО придаточных пазух носа (2,8 %). Около 1,12 % в числе профессиональных ЗНО составили различные виды гемобластозов. Фактическое число выявляемых случаев профессионального рака в нашей стране ниже прогнозных оценок на несколько порядков.

— В чём причина неполного выявления профессионального рака?

— Эта проблема достаточно многогранна, во многом обусловлена и недостаточной настороженностью врачей первичного звена, высокой вероятностью длительного латентного периода заболевания и т.д. В силу ряда причин пациент не попадает в поле зрения профпатологов, и экспертиза связи заболевания с профессией не проводится.

— Какое решение этой проблемы было предложено сотрудниками Центра профессиональной патологии Министерства здравоохранения Забайкальского края?

— С целью поиска возможных случаев ЗНО, связанных с профессией, был проведён анализ данных популяционного ракового регистра на базе Забайкальского краевого онкологического диспансера. Проанализировано 1359 первичных случаев ЗНО, внесённых в раковый регистр. Из них было отобрано 49 случаев, и после дополнительного запроса сведений о профессиональном маршруте, стаже работы в сопоставлении с нозологической формой ЗНО, выделено 16 случаев с подозрением на профессиональный характер заболевания. После запроса документации, необходимой для проведения экспертизы связи заболеваний с условиями труда, в двенадцати случаях была установлена причинно-­следственная связь развития заболевания с условиями труда, при этом в четырёх случаях у пациентов, находящихся в постконтактном периоде.

— О чём свидетельствуют полученные данные?

— На примере одного субъекта Российской Федерации за 10 месяцев работы, по целенаправленному анализу данных ракового регистра, было выявлено число случаев профессионального рака, практически сопоставимое с количеством подобных заболеваний, выявляемых за год в целом по стране.

— Одной из значимых причин ЗНО является вклад канцерогено­опасных производств. Насколько масштабна эта проблема?

— Сопоставление различных оценок вклада профессиональных (производственных) канцерогенов в формирование онкологической заболеваемости с уровнями фактически выявляемого количества случаев профессионального рака говорят о масштабности проблемы в нашей стране, поскольку имеет место значительное несоответствие показателей априорного риска показателям риска апостериорного. Число установленных случаев профессионального рака на несколько порядков ниже любых прогнозных оценок вклада производственных канцерогенов.

За период с 2002‑го по 2014 год в Российской Федерации было выявлено 497 случаев профессиональных ЗНО, то есть чуть более 38 случаев в год. В частности, на 964 канцерогеноопасных предприятиях, расположенных в семи субъектах федерации, где было занято 112 000 работников, в 2002—2014 годах было выявлено лишь 74 случая профессиональных ЗНО. Данные показатели можно было бы трактовать как свидетельство высокой надёжности профилактических мероприятий, однако отсутствие какой‑либо связи между числом работающих на канцерогеноопасных предприятиях и числом выявленных профессиональных ЗНО в рассматриваемых регионах в большей степени говорит о низком уровне выявляемости профессионального рака.

— Насколько проблема низкого выявления случаев профессиональных злокачественных новообразований является актуальной для Забайкальского края?

— На территории региона находится около 140 канцерогеноопасных производств, осуществляющих деревообработку, добычу угля, бериллия, урановой руды. На ряде предприятий в технологических процессах применяются химические вещества, обладающие канцерогенной активностью, используются различные виды ионизирующих излучений и пр.

По данным Технологического университета Финляндии, атрибутивный вклад производственных канцерогенов в число случаев смертей от ЗНО составляет около 9,6 %.

С учётом показателей онкологической смертности в Российской Федерации, Дальневосточном федеральном округе и Забайкальском крае ориентировочное число умерших от профессионального рака в 2023 году должно было составить 25 097, 1399 и 169 человек соответственно.

— В чём причина сложившейся ситуации, при которой оценка роли профессиональных факторов в развитии новообразований крайне ничтожна?

— Это обусловлено рядом причин. Во-первых, для ЗНО характерен длительный, до нескольких десятков лет, латентный период. Уже только в силу этого обстоятельства роль профессионального маршрута в генезе ЗНО может быть оценена не вполне адекватно. Во-вторых, в силу клинических особенностей онкологических заболеваний при их выявлении первоначально решаются лечебные вопросы, которые будут в дальнейшем определять продолжительность и качество жизни. Вопросы экспертного характера начинают зачастую решаться при том или ином варианте стабилизации процесса.

— Каким образом выявляется профессиональный рак?

— Можно условно выделить два варианта выявления случаев профессионального рака: 

1) диагностика ЗНО в период работы в контакте с канцерогенами; 

2) диагностика ЗНО в постконтактном периоде.

В первом случае увеличивается вероятность того, что заболевание будет выявлено в ходе проведения периодических медицинских осмотров на более ранней стадии. Поэтому повышается вероятность, что пациента проконсультирует профпатолог — и будет иници­ирован процесс проведения экспертизы связи ЗНО с условиями труда.

Во втором случае, в постконтактном периоде, снижается вероятность того, что заболевание будет выявлено в ходе профилактических мероприятий (периодические медицинские осмотры). 

Поэтому заболевание начнёт формировать определённую клиническую картину, которая заставит пациента обратиться к врачу. То есть заболевание будет выявлено на более поздней стадии, что повышает риск неблагоприятного прогноза. При сборе анамнеза вопрос о возможном предшествующем контакте с канцерогеном в ходе профессиональной деятельности пациента может не прозвучать, и вероятность консультации профпатолога многократно снижается — соответственно, возможность осуществления процедуры экспертизы связи ЗНО с условиями труда стремится к нулю.

— Как из многих впервые выявленных случаев ЗНО отобрать те, что связанны с профессией?

— Наш опыт позволяет сделать вывод о том, что в настоящее время существует способ отбора случаев ЗНО, обусловленных профессиональной деятельностью как у пациентов, у которых заболевание выявлено в период работы, так и у пациентов, прекративших работу с производственными канцерогенами. Подобными источниками этих сведений являются популяционные региональные раковые регистры, представляющие собой базы данных, где собирается, хранится и анализируется информация о выявляемых ЗНО у населения, проживающего на определённой территории.

Именно на основании использования данных ракового регистра Краевого онкологического диспансера и был разработан порядок работы по отбору пациентов со злокачественными новообразованиями, с определённой степенью вероятности возникшими от воздействия профессиональных канцерогенов.

— Какой алгоритм действий предусматривает данный порядок?

— Последовательность следующая:

1. В Центр профпатологии, ежемесячно, по защищённым каналам, предоставляется информация о пациентах с впервые установленным диагнозом ЗНО.
2. В Центре профпатологии среди этой когорты проводится отбор пациентов с вероятной возможностью связи ЗНО с профессиональной деятельностью.
3. Уточнение недостающих данных в медицинской организации, к которой прикреплён пациент.
4. Уточнение недостающих данных у пациента с подозрением на ЗНО от воздействия профессиональных канцерогенов.
5. Обсуждение на ВК возможной связи имеющегося у пациента ЗНО с профессиональной деятельностью.
6. Подготовка и рассылка извещения о предварительном диагнозе профессионального заболевания.
7. Получение документов в соответствии с Приказом МЗ РФ от 31.01.2019 № 36н.
8. Анализ представленных документов для проведения экспертизы связи имеющихся у пациентов ЗНО с профессиональной деятельностью.
9. Экспертиза связи имеющихся у пациентов заболеваний с профессиональной деятельностью.

— Какие практические результаты дал разработанный подход?

— Итогом практического использования разработанного алгоритма на примере ракового регистра Забайкальского края за 10 месяцев (с ноября 2023‑го по август 2024 года включительно) стал отбор 1359 случаев впервые выявленных злокачественных новообразований. В их числе превалировали следующие нозологические формы: рак лёгких и бронхов (20,8 %), немеланомный рак кожи (17,5 %) рак ободочной кишки (16,7 %) и рак простаты (16,3 %).

Из этого количества были взяты в дальнейшую разработку 49 случаев злокачественных новообразований. Далее, после предварительного анализа, было определено, что в 16 случаях, с учётом данных анамнеза, места работы, профессии, стажа, локализации онкологического процесса, заболевания были обусловлены вероятным воздействием производственных факторов. В связи с этим были подготовлены и направлены извещения об установлении предварительных диагнозов профессиональных заболеваний с целью получения санитарно-­гигиенических характеристик условий труда пациентов. После получения медицинских документов, необходимых для проведения экспертизы связи заболеваний с условиями труда в соответствии с Приказом МЗ РФ от 31.01.2019 № 36н, их анализа и рассмотрения на заседаниях ВК Центра профпатологии Забайкальского края, было установлено 12 случаев профессиональных ЗНО у пациентов, которые ранее работали в условиях воздействия производственных канцерогенов (бериллий и его соединения, мышьяк и его неорганические соединения, соединения никеля и хрома, воздействия выхлопных газов и минеральных масел, диоксида кремния). У четырёх пациентов профессиональный рак установлен был в постконтактном периоде.

Таким образом, разработанный подход с использованием сведений, предоставленных региональным раковым регистром, позволил заподозрить в 1,2 % из 1359 случаев профессиональный генез ЗНО и в итоге в 12 случаях (0,9 % от исходного количества) установить заключительный диагноз профессионального заболевания.

— Как вы оцениваете эффективность метода в определении первопричины заболевания?

— Подобный подход, с активным и целенаправленным поиском случаев ЗНО, обусловленных воздействием производственных канцерогенов, продемонстрировал его высокую эффективность, поскольку на примере одного субъекта Российской Федерации были выявлены и установлены случаи профессионального рака, число которых сопоставимо с числом случаев, выявляемых в течение года по всей стране.

Распространение подобного опыта на другие субъекты федерации, в особенности со значительным индустриальным и промышленным потенциалом, позволит существенно повысить эффективность выявляемости случаев профессионального рака в масштабах всей страны.