Менеджмент качества оказания скорой и неотложной медицинской помощи №5(116), 2022 год

— В соответствии с современными трендами и лучшими практиками на Станции на протяжении последних лет выстраивается эффективная и гибкая система менеджмента качества оказания скорой и неотложной медицинской помощи. Обязательным условием эффективности контроля качества медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности является его перманентность, многоуровневая организационная структура с чётким распределением ролей, наличие информационно-аналитической системы.

Для управления этими процессами организован отдел контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Он контролирует обеспечение прав пациентов на медицинскую помощь необходимого объёма, качества, а также безопасность её оказания. 

В функции отдела входит выявление факторов, повлёкших за собой снижение качества оказания медицинской помощи, установление причин их возникновения; выбор оптимальных управленческих решений и проведение мероприятий, направленных на предупреждение возникновения рисков при оказании медицинской помощи; анализ и постоянный мониторинг, в том числе проведение электронного бенчмаркинга по выполнению лечебно-диагностических мероприятий, соблюдению установленных порядков и стандартов скорой медицинской помощи. С этой целью разработана и внедрена автоматизированная программа, позволяющая заведующим или старшим врачам каждой подстанции проводить в режиме реального времени мониторинг определённых категорий вызовов выездных бригад СМП, а именно: летальных исходов при бригаде СМП, повторных вызовов, случаев отказов пациентов от осмотра и медицинской эвакуации, времени выполнения вызовов к пациентам с диагнозами, входящими в группы «Острый коронарный синдром» (ОКС) и «Острое нарушение мозгового кровообращения» (ОНМК), а также при дорожно-транспортных происшествиях и др. 

Для реализации задач в сфере контроля и управления качеством медицинской помощи на Станции созданы врачебная комиссия из числа наиболее квалифицированных специалистов (включающая около 70 подкомиссий различного уровня) и Медицинский совет как высший контрольный и совещательный орган организации.

Служба внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности Станции регулярно проводит следующие мероприятия: оценка своевременности, эффективности и безопасности оказания медицинской помощи; мониторинг безопасного применения лекарств и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации; контроль работы структурных подразделений Станции по преемственности с медицинскими организациями; анализ обоснованности и профильности медицинской эвакуации больных и пострадавших бригадами СМП. 

Отдельное направление деятельности — это работа с обращениями граждан. Каждое из них всесторонне рассматривается врачебной подкомиссией с учётом имеющейся документации, при необходимости — с приглашением заявителей. Результаты рассмотрений анализируются с последующей выработкой необходимых мероприятий по повышению качества работы. 

Для целевой оценки эффективности и качества медицинской помощи используются наиболее значимые показатели работы Станции, характеризующие основные направления и рекомендованные к использованию в качестве индикаторов оценки структурных подразделений и Станции в целом: среднее время ответа оператора «103», среднее время прибытия на место вызова, доля прибытия в район оперативной ответственности, среднее время прибытия на ДТП, среднее время прибытия на вызов с ОКС и ОНМК, среднее время выполнения вызова с ОКС и ОНМК, доля вызовов с медицинской эвакуацией, доля расхождения диагнозов выездных бригад СМП и клинического диагноза, средняя нагрузка на одну бригаду СМП, а также обращения населения, в том числе обоснованные жалобы, доля возвращённых талонов к сопроводительным листам, результаты медицинской эвакуации, нозологический мониторинг и др. Внедрение электронного бенчмаркинга качества медицинской помощи на Станции в формате дополнительной процедуры внутреннего контроля качества с использованием вышеперечисленных индикаторов позволило определить рейтинг и выделить наиболее эффективно работающие структурные подразделения с использованием их опыта в коллективе Станции.

Нормативные документы, определяющие порядок оказания скорой и неотложной медицинской помощи

Объём скорой и неотложной медицинской помощи, которую оказывают наши врачи и фельдшера, соответствует требованиям Клинических рекомендаций, Порядков и стандартов, утверждённых Министерством здравоохранения Российской Федерации. Для этой цели нами были разработаны и утверждены на уровне субъекта «Алгоритмы оказания скорой и неотложной медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами службы скорой медицинской помощи города Москвы» и «Алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи больным бригадами отделений неотложной медицинской помощи взрослому и детскому населению». Данные документы содержат исчерпывающий перечень состояний, необходимые диагностические, лечебные и тактические схемы; они постоянно совершенствуются и обновляются в соответствии с современными подходами к оказанию скорой и неотложной медицинской помощи. В любой момент дежурства «Алгоритмы» доступны нашим сотрудникам как в бумажном, так и в электронном формате — в виде приложения в абонентском комплекте бригады.

Для отдельных сложных диагностических ситуаций при необходимости коррекции лечебных или тактических мероприятий и получения второго мнения на Станции создана стройная система дистанционной консультативной помощи. В зависимости от профиля заболевания или травмы медицинский работник бригады может обратиться к круглосуточно дежурящим на Станции врачам-консультантам: руководителю подразделения или ответственному старшему врачу скорой медицинской помощи смены, анестезиологу-реаниматологу центра Городского консультативного центра анестезиологии-реаниматологии (Центра критических состояний), акушеру-гинекологу, психиатру, кардиологу, педиатру. Для согласования тактики ведения пациентов с инфекционной патологией функционирует врачебный консультативный пост инфекционной безопасности, обеспечивающий чёткую маршрутизацию потоков пациентов в период эпидемического подъёма заболеваемости новой коронавирусной инфекцией.

Может ли возникнуть ситуация с дефицитом выездных бригад в каком-либо месте?

Статистические сводки, оперативный и ретроспективный анализ доступности и соблюдения временных параметров прибытия бригад Станции позволяют понять, где требуется увеличение количества или активная динамическая передислокация бригад в соответствии с обращаемостью в том или ином округе. 

Если в определённых районах наблюдается непродолжительный всплеск вызовов, мы можем нивелировать их, применяя ряд оперативных решений. Если же рост обращаемости становится постоянным, например в связи с заселением новых жилых комплексов, для обеспечения высокой доступности скорой медицинской помощи принимается решение об увеличении количества бригад на той или иной подстанции. Точно так же, если обращаемость снижается, можно временно уменьшить количество выездных бригад (скажем, в летние месяцы). 

При выявлении удалённой территории, доезд к которой ввиду транспортных особенностей или по каким-либо другим причинам затруднён, мы анализируем количество поступающих вызовов, после чего может быть принято решение об организации поста скорой помощи. Такие посты организованы, например, на крупных магистралях города, на территориях медицинских учреждений, наиболее удобно расположенных в отдалённых районах города, или же в местах затруднённого доступа, что позволяет сократить время прибытия бригады скорой помощи на место вызова. 

О новых технологиях и подходах к усовершенствованию методов оказания скорой медицинской помощи

Очевидно, что повышение качества скорой медицинской помощи связано в том числе и с развитием медицинских технологий. В оперативном отделе не первый год функционирует консультативный пост интерпретации и анализа электрокардиограмм, передаваемых фельдшерскими бригадами с места вызова. Раньше это происходило по каналам телефонной связи; сейчас в распоряжении выездных бригад находятся электрокардиографы с встроенным 3G-модемом, которые позволяют передавать информацию в цифровом формате непосредственно на монитор рабочего места врача-кардиолога. Доставка данных врачу-консультанту занимает теперь не несколько минут, а считанные секунды. Заключение врача с рекомендациями бригаде передаётся в автоматическом режиме. 

В последние годы в практику работы выездных бригад скорой медицинской помощи активно внедрялось использование портативных ультразвуковых аппаратов для проведения оценки по современным протоколам FAST и Blue, применение устройств автоматической компрессии грудной клетки при оказании реанимационного пособия в процессе медицинской эвакуации пациента, а также методики исследования кислотно-основного и газового состава крови у критических больных. 

Говоря об усовершенствовании, нельзя не упомянуть систему перманентного обучения медицинских работников Станции с использованием интерактивного образовательного портала, который постоянно наполняется новыми учебными модулями, видеопособиями по наиболее актуальным и важным разделам экстренной медицины. 

Работа Станции в период эпидемии COVID-19

Большое внимание в период эпидемии COVID-19 было уделено вопросам, касающимся увеличения роли медицинской сортировки на догоспитальном этапе (как при обращении населения в оперативный отдел службы скорой помощи, так и на месте вызова); использования нестационарных возможностей ранней диагностики (в том числе при помощи экспресс-тестирования) и терапии некритических по тяжести состояния пациентов; необходимости выработки адекватных показаний для медицинской эвакуации; обеспечения безопасных межстационарных переводов декомпенсированных пациентов, находящихся в крайне тяжёлом состоянии, а также создания безопасных условий для работы выездного медицинского персонала с потенциально опасными в эпидемическом плане пациентами.

Одним из таких нововведений стало создание единого аналитического блока, функционирующего в круглосуточном режиме и обеспечивающего обзвон, поиск и учёт контактных и заболевших лиц, направление бригад для оказания медицинской помощи, медицинской эвакуации или обсервации, забора биоматериала, оформления документации для соблюдения карантина и доставки лекарственных средств пациентам с выявленным COVID-19.

Для повышения эффективности обработки звонков в едином диспетчерском центре внедрили чек-листы, которые позволяли операторам в ускоренном темпе принимать вызовы и проводить оценку предварительного риска наличия у пациента COVID-19 и возможных осложнений. Были освоены современные методы обеспечения респираторной поддержки пациентов с COVID-19, осложнённой тяжёлой дыхательной недостаточностью, обеспечена возможность проведения неинвазивных (масочных) методик дыхательной поддержки. Бригады Станции были оснащены высокофункциональными и простыми в использовании в условиях СМП индивидуальными СРАР-системами, предназначенными для создания постоянного положительного давления в дыхательных путях.

Впервые в условиях вне медицинской организации была разработана и реализована сотням пациентов с признаками цитокинового шторма на фоне вирусной пневмонии особая схема проведения упреждающей противовоспалительной терапии с помощью моноклональных антител к рецепторам интерлейкина-6 (препарат «Левилимаб»).

С целью своевременного обеспечения лекарственной терапией пациентов с подтверждённым диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19, находящихся на амбулаторном наблюдении, бригадами Станции эффективно реализована система максимально быстрой доставки необходимых лекарств (противовирусных, антикоагулянтных) всем нуждающимся в них заболевшим. Наконец, подчеркнём, что во время пандемии COVID-19 Московская скорая помощь сохранила высокую эффективность работы благодаря системному развитию и регулярному обновлению оборудования на протяжении нескольких лет.