ФНКЦ ФМБА России: уникальные составляющие деятельности форпоста отечественной медицины №5(94), 2018 год

— Александр Витальевич, одной из уникальных составляющих работы крупного многопрофильного учреждения, такого как ФНКЦ ФМБА России, является чётко выстроенная организация внутренней системы качества. В ближайшее время вы вводите в эксплуатацию большую многопрофильную поликлинику, которая возьмёт на себя большую часть амбулаторной работы и будет способствовать организации преемственности лечения. Поделитесь, пожалуйста, вашим опытом с коллегами.

— Мы выстраиваем такую систему качества, когда каждый заведующий по своему профилю полностью контролирует и курирует работу в амбулатории. Практически все стандарты, протоколы, назначения, алгоритмы являются едиными, разделяясь только на амбулаторную и стационарную части. Это очень важно для пациента, так как в данном случае сохраняется преемственность в принятии всех клинически важных решений. К сожалению, далеко не везде это реализовано. В большинстве стационаров пациента после выписки принимает какая-либо городская поликлиника, и как там будет продолжено лечение (станут ли врачи этого медучреждения придерживаться рекомендаций, обозначенных в выписке), неизвестно. Естественно, это совершенно не в интересах пациента.

Кроме того, мы учим своих коллег, а также тех, кто приходит к нам за знаниями, дисциплинарному командному подходу. Сейчас в клинику поступают всё более сложные пациенты, в том числе и для оказания высокотехнологичной помощи. К примеру, недавно мы выполняли очень сложную операцию женщине с онкологическим заболеванием. Там работали четыре бригады врачей: сосудистые хирурги, урологи, онкологи и общие хирурги. Операция, длившаяся 12 часов, прошла успешно; в настоящее время пациентка выписана и прекрасно себя чувствует. Естественно, такие вмешательства доступны только в стенах крупной многопрофильной клиники, где есть уникальные возможности не только в области хирургии, но и послеоперационно-реанимационного выхаживания больного.

— Какие новые виды медицинской помощи ФНКЦ ФМБА России предлагает пациентам?

— Мы очень активно развиваем минимально инвазивный вид лечения. На сегодняшний день снижение операционной травмы является важнейшим трендом современной медицины, и мы уделяем этому очень большое внимание. В частности, в клинике активно развивается лапароскопическая хирургия. При этом операции становятся всё более и более сложными. Мы активно используем лапароскопическую хирургию в онкологии. Много подобных операций выполняется в ортопедии, гинекологии, урологии, в 90 % случаев это лапароскопическая хирургия.

Безусловно, здесь необходимо использование дорогостоящего оборудования, высококачественных расходных материалов. Но всё это компенсируется качеством выполненной операции, ранними сроками реабилитации пациентов. Благодаря новым технологиям за последние 3–4 года мы сократили средний койко-день с 9 до 5 — и сейчас абсолютно соответствуем европейскому показателю. Притом в клинике активно работают нейрохирургическое отделение, отделение лечения инсультов, кардиохирургия, торакальная хирургия; широко представлена онкология — всё это большие, сложные разделы медицины.

— Вы не только генеральный директор ФНКЦ ФМБА России, но прежде всего — один из первых сосудистых хирургов страны, автор многих передовых методик, создатель ведущей научной школы. Уже много лет вы являетесь профессором кафедры сердечно-сосудистой хирургии Института последипломного профессионального образования ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России. Каковы научные перспективы данной области медицины?

— За восемь лет существования кафедры образование по данному разделу медицины получили около 50 докторов. Часть из них осталась в наших клиниках. Сегодня только в московских учреждениях ФМБА России работает четыре крупных отделения сердечно-сосудистой хирургии. Конечно, мы нуждаемся в квалифицированных сотрудниках, потому уделяем кадровому вопросу большое внимание.

К сожалению, двухлетняя ординатура — недостаточный срок для формирования настоящего специалиста-практика. Поэтому мы стараемся дать нашим ординаторам как можно больше практических навыков: чтобы с самого первого дня они находились в операционной, участвовали в клинических разборах. Надо сказать, что во всём мире на подготовку медицинского специалиста, владеющего всеми особенностями диагностики и реабилитации, уходит от семи до десяти лет. В нашей стране, повторяю, только два года. Конечно, такого периода недостаточно. Но это уже системная государственная задача.

В сердечно-сосудистой хирургии также есть огромный запрос на всё более малоинвазивные методы лечения. Поэтому как в кардиологии, так и в сосудистой хирургии активно внедряются методики эндоваскулярной помощи. Кардиохирургические операции, которые мы называем открытыми, тоже стали малоинвазивными. Они сегодня выполняются через небольшой щадящий доступ при помощи лапароскопических технологий.

Использование специальных сложных инструментов позволяет минимизировать хирургическую травму и в то же время выполнять операцию в полном объёме. В частности, у нас развиты торакоскопические подходы при лечении однососудистого поражения коронарных артерий, малоинвазивные доступы через частичную стернотомию или правостороннюю торакотомию для операций на аортальном клапане. Используем миниторакотомию при операциях на митральном клапане. Мы также приступили к операциям редкого хирургического раздела, когда торакоскопически при помощи лапароскопических инструментов делаем малоинвазивную абляцию предсердий для устранения сложных нарушений ритма, которые невозможно вылечить никаким другим способом. Первые результаты этой работы очень позитивные, с результатами данного лечения мы уже выступали на двух международных конгрессах, где получили положительную оценку коллег. На сегодняшний день ФНКЦ ФМБА России — единственная клиника в Москве, которая практически ежедневно выполняет данные вмешательства.

— Решением руководителя ФМБА России в состав Центра включён Институт последипломного образования (в качестве Академии последипломного образования). Как предполагается организовать методическую работу по подготовке высококвалифицированных медицинских кадров?

— Сегодня мы обучаем около 300 ординаторов на 28 клинических кафедрах, большая часть которых расположена в данной клинике. У нас имеются достаточно широкие клинические возможности, поскольку 9 терапевтических и 12 хирургических отделений охватывают практически все виды заболеваний, встречающихся у человека (за исключением родовспоможения). Каждая из представленных клинических дисциплин является самостоятельным действующим направлением. Внутри клинических подразделений мы создаём учебные группы — и, таким образом, наши профессора и сотрудники кафедр активно участвуют в лечебном процессе, используя возможности этой клинической базы для того, чтобы предоставлять весь существующий спектр медицинских услуг и на базе хорошо укомплектованного медицинского центра давать самые лучшие, самые современные знания по данным дисциплинам.

В этом году только в хирургию на различные специальности — от сердечно-сосудистой хирургии до травматологии и ортопедии — пришло около 50 ординаторов. Для нас это очень важно, поскольку обучение мы считаем частью своей миссии. Кроме того, как крупная 600-коечная клиника мы заинтересованы в формировании кад­рового резерва. На сегодняшний день у нас работает около 1500 сотрудников (включая хозяйственные службы). После объединения здесь будет уже 2 тысячи специалистов.

— Расскажите об участии ФНКЦ ФМБА России в реализации национального проекта «Здравоохранение».

— В качестве федерального бюджетного учреждения мы являемся частью федеральных проектов огромного всеохватывающего нацпроекта, прежде всего таких как «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» и «Борьба с онкологическими заболеваниями».

В настоящее время фокус нашей клиники — это кардиология, сердечно-сосудистая хирургия, где практически представлены абсолютно все отделы: от неинвазивного консервативного лечения до сложнейших эндоваскулярных и открытых вмешательств, которые мы выполняем, в том числе при нарушении ритма сердца.

У нас очень большой раздел лапароскопической хирургии (включая онкологию), повышающей качество и снижающей инвазивность травматизма этих операций, позволяющей проводить большое количество вмешательств в короткие сроки. Есть планы по открытию ещё одного отделения химиотерапии, поскольку действующее отделение с потоком онкологических больных уже не справляется. Кроме того, наши пациенты нуждаются в преемственности врачей, то есть в получении всех видов лечения: от лучевой терапии до хирургического и химиотерапевтического — в одной и той же клинике.

— Медицинская деятельность ФНКЦ ФМБА России неотделима от науки. Именно здесь определяется будущее многих направлений отечественной медицины. Ведущие специалисты Центра занимаются научно-практическим сопровождением медицины спорта высших достижений, создан Научно-исследовательский институт космической медицины. Из каких направлений сегодня складывается научно-исследовательская работа ФНКЦ ФМБА России?

— Лабораторией клинической биомеханики ФНКЦ совместно с ведущими травматологами-ортопедами и специалистами по спортивной медицине разрабатываются новые технологии диагностики биомеханики движений крупных суставов с помощью современного оборудования, новые методы механоре­абилитации, в том числе с помощью технологии экзоскелетов и биологической обратной связи.

В области регенеративной медицины проводится несколько пилотных исследований по терапии стволовыми клетками таких малокурабельных заболеваний, как идиопатический лёгочный фиброз, критическая ишемия нижних конечностей, спинальная травма. Все пилотные проекты зарегистрированы в международной базе Clinicaltrials.gov; результаты исследований публикуются в высокорейтинговых зарубежных журналах. Получено несколько грантов Российского научного фонда и Российского фонда фундаментальных исследований.

В рамках государственного задания ФМБА России НИИ космической медицины осуществляется как углублённое медицинское исследование космонавтов, завершивших лётную деятельность, так и совершенно инновационные эксперименты о влиянии условий микрогравитации на физиологические параметры человека, например, при моделировании полёта на Луну. По результатам этих исследований создаются нормативные документы, регулирующие безопасность космических полётов — как настоящих, так и будущих.

Разрабатываются новые генетические тест-системы для диагностики ранних стадий рака, предрасположенности к патологии сердца, проводятся инновационные исследования с применением секвенирования генома нового поколения (так называемое NGS-секвирование).

Проводятся исследования в области новых методов высокотехнологичной медицинской помощи: разработка и апробация методов эндоваскулярной, малоинвазивной, эндоскопической хирургии брюшной полости, сердца и сосудов, органов малого таза. В 2017 году нами получено два патента РФ, подготовлены три заявки на патенты по новым методам терапии. Ранее специалисты Центра были удостоены премии Правительства Москвы в области медицины.

— Прошло чуть больше года со дня торжественного открытия при ФНКЦ ФМБА России Многопрофильного республиканского медицинского центра (МРМЦ) в городе Ялте. Чем была обусловлена необходимость его организации? Какой вклад в это внесли сотрудники вашего учреждения?

— После присоединения Крыма к России у граждан нашей страны появился к полуострову большой интерес, и тогда выяснилось, что оказываемая здесь медицинская помощь совершенно не соответствует тому уровню, к которому привыкли россияне. Тогда и появилось распоряжение президента Российской Федерации о строительстве МРМЦ.

Укомплектованный современным оборудованием, он практически представляет собой многопрофильную поликлинику, где пациентов принимают врачи 12 специальностей. В помощь им в каждом медицинском кабинете размещены приборы, позволяющие одновременно с осмотром производить все необходимые диагностические манипуляции. На втором этаже действуют две операционные и реанимационное отделение на 7 коек. Здесь производят высокотехнологичные медицинские вмешательства, в первую очередь операции коронарного стентирования, которые выполняются как в плановом (по ВМП), так и в экстренном порядке. С этой целью операционная укомплектована наиболее современным аппаратом SIEMENS Artis Zeego — по сути это гибридная машина, которая позволяет выполнять очень широкий спектр эндоваскулярных вмешательств: от лечения аневризм головного мозга до сложных сосудистых реконструкций, в том числе на артериях голени. Поэтому мы не только развиваем стентирование коронарных артерий, но также проводим работу по внедрению методик эндоваскулярного лечения заболеваний сонных артерий, магистральных артерий, органов брюшной полости и конечностей.

— В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РК «О совершенствовании оказания первичной специализированной медицинской помощи на территории Республики Крым» предусмотрена маршрутизация больных с ОКС из Алуштинского и Ялтинского районов для оказания первичной специализированной медицинской помощи III уровня в МРМЦ. Как сказалась правильно спланированная маршрутизация на результатах лечения пациентов?

— Вместе с открытием Центра удалось снизить смертность от острого инфаркта миокарда в регионе южного берега Крыма в пять раз.

Мы столкнулись с тем, что география пациентов, которых к нам привозили в летний период, охватывает практически всю Россию и все возрастные категории. Самого молодого из них (38 лет), с острым тяжёлым инфарктом миокарда, к нам доставили прямо с берега моря.

Раньше больных острым инфарктом, сердечно-сосудитстой недостаточностью врачи скорой пытались стабилизировать на месте. Таким образом, время оказывалось упущенным — и пациент попадал к нам в клинику уже в очень тяжёлом состоянии.

Благодаря хорошо налаженной коммуникации и совместной работе с местной станцией скорой помощи пациентов стали доставлять в центр в самые кратчайшие сроки, с момента поступления вызова. Мы называем это время (от 2 до 6 часов) терапевтическим окном: чем оно меньше, тем больше шанс помочь пациенту без последующих осложнений. Если больной поступает с острым инфарктом в течение часа, мы практически в 100 % случаев можем помочь ему восстановить работу органа без каких-либо дальнейших повреждений сердечной мышцы. Чем позже оказывается эта помощь, тем выше риск развития необратимых повреждений, развития рубца и даже в случае благоприятного исхода — получения тяжёлой инвалидности.

На сегодняшний день мы провели в Ялте уже свыше 1,5 тысячи эндоваскулярных операций на сосудах сердца и конечностей. Выполнено более 200 реконструкций тазобедренных и коленных суставов. Надо сказать, что мы были первой клиникой на Крымском полуострове, которая стала выполнять, кроме прочего, и протезирование коленного сустава.

— Как было организовано кадровое обеспечение МРМЦ?

— Естественно, поначалу Центр был укомплектован сотрудниками ФМБА России, по большей части теми, кто работает или когда-то работал в нашей клинике. Медики трудились вахтовым методом, по нескольку месяцев; от 90 до 100 человек, которые сменяли друг друга в течение полугода. В дальнейшем мы стали последовательно заниматься подбором кадров. На сегодняшний день штат клиники укомплектован постоянными сотрудниками. Только в случае их болезни или в отпускной период какие-то недостающие участки мы закрываем специалистами нашей московской клиники либо других учреждений ФМБА России. Сейчас в крымской клинике трудится около 100 сотрудников: врачей, медицинских сестёр, технического персонала, — позволяя ей успешно функционировать в качестве филиала нашего центра.

— Какую роль в диагностировании и лечении пациентов вы как генеральный директор ФНКЦ ФМБА России отводите телемедицинским технологиям? Как применяется дистанционное обучение в организации мастер-классов, проводимых ведущими специалистами — сотрудниками лечебных учреждений ФМБА России — для повышения квалификации крымских врачей?

— Надо сказать, мы активно используем второе мнение, поскольку соединены качественной связью с этой клиникой и при необходимости можем консультировать за счёт ресурсов телемедицины как данные обследования, так и самих пациентов удалённо.

По поручению министра здравоохранения В.И. Скворцовой мы оказываем врачам Крыма методическую помощь по тем разделам медицины, которые представлены в нашем Центре: это тренинги, лекции, конференции, которые на регулярной основе проводят ведущие специалисты наших клиник; это и демонстрируемые нами показательные операции. В этом году прошли несколько тренингов по проведению операций при поражении сонных артерий, лечению метастазов опухолей при помощи химиоэмболизации, лапароскопической гинекологии. Регулярно проводятся тренинги по стентированию коронарных артерий. Недавно состоялся тренинг по лечению окклюзионного заболевания артерий нижних конечностей с привлечением немецких специалистов, которые в течение двух дней вместе с нами проводили операции. На все эти мероприятия мы регулярно приглашаем врачей из Симферополя (с ними налажено хорошее профессиональное взаимодействие) и из Севастополя. Главный внештатный специалист по кардиологии Республики Крым является сотрудником нашей кафедры кардиологии и, таким образом, участвует в образовательной деятельности студентов, которые приезжают к нам из Крыма. Мы приняли решение по обучению за счёт средств ФНКЦ ФМБА России двенадцати местных ординаторов. После получения современных знаний они вернутся на полуостров и будут работать в МРМЦ либо в какой-либо другой клинике на благо крымчан. Преемственность кадров всегда давала хорошие плоды, и мы серьёзно занимаемся этой работой.