КДЦ на Крылатских Холмах: новые медицинские услуги — важное решение современности №3(86), 2017 год

Человеку важно дать опору

Одним из нововведений стало открытие в рамках онкологического отделения КДЦ № 4 отделения паллиативной помощи с выездной бригадой, в состав которой входит, помимо врача-онколога, клинический психолог.

Развитие паллиативной помощи безнадёжным пациентам является одним из важнейших направлений здравоохранения не только с медицинской точки зрения, но прежде всего с социально-гуманитарной позиции. «Организация паллиативной помощи на амбулаторно-поликлинической базе — достаточно новая задача, и мы ответственно относимся к тому, что у нас есть возможность участвовать в этом процессе», — утверждает главный врач КДЦ № 4 Ирина Буславская.

Создание паллиативного отделения на поликлиническом уровне фактически добавляет ещё одно звено паллиативной помощи, приближая её к населению, — а в этом и состоит одна из главных целей современной системы медицинского обслуживания.

— Те больные, которые ещё могут находиться дома, которые ещё не получают специального онкологического лечения в хосписе, но нуждаются в постоянном внимании, и есть наши пациенты, — рассказывает заведующая онкологическим отделением Лидия Бороновская. — Врачи-онкологи назначают им симптоматическую терапию, а клинический психолог берёт на себя заботу об их душевном состоянии, а также работает с родными и близкими пациента.

За прошедшие с момента открытия отделения полгода к нам обратились около ста человек. Каждому из них была оказана персонифицированная помощь: страдающие от болевого синдрома получали обезболивающие препараты, испытывавшие затруднения с дыханием проходили соответствующую терапию. Симптоматическое лечение является оптимальным — это доказано практикой хосписов. Разумеется, мы поддерживаем тесные связи и с этими учреждениями, и с Центром паллиативной медицины, строго выполняя правила маршрутизации профильных пациентов.

— Переход от специального лечения к этапу паллиатива — тяжёлый и болезненный процесс как для больного, так и для его близких, — говорит клинический психолог паллиативного отделения Марина Тарасова. — Начать с того, что осознание безнадёжности заболевания, прекращение лечения основного заболевания становятся тяжелейшей психологической травмой для любого человека, а в положении одновременного физического страдания это нередко приводит к гнетущей депрессии и суицидальным попыткам. При этом в обществе зачастую сохраняется недоверие к хоспису. Не каждый пациент готов оказаться в условиях специального учреждения, хотя именно там можно обеспечить оптимальный подбор препаратов, облегчающих его состояние. Наше отделение — важный промежуточный этап для таких больных, для семей, попавших в сложное кризисное положение, где мы имеем возможность снять состояние тревоги и в определённых случаях — агрессии. Как только появляется соответствующий запрос, к пациенту выезжают и врач, и психолог. В распоряжении психолога достаточно времени для обстоятельного разговора: на приём каждого больного выделяется до одного часа. Впоследствии, когда диалог продолжается, контакт с пациентом происходит не только в поликлинике, но и, если таков его выбор, по телефону. Наша задача — дать человеку опору, ориентиры в его новом психологическом пространстве. Это особенно актуально в тех случаях, когда приходится решать не только медицинскую, но и социальную проблему: я имею в виду людей, за которыми некому ухаживать. Что можно считать успехом в нашей работе? Когда человек, столкнувшись с подобного рода потрясением, видит, что его не оставили наедине с собой и своим состоянием.

— В планы онкологического отделения, — сообщает Лидия Бороновская, — входит организация курса лекций по паллиативной помощи для терапевтов и врачей-специалистов: такие знания повысят их пациентоориентированность, помогут глубже понять специфические проблемы профильных больных. Перспективным направлением является организация школ и семинаров по уходу за тяжелобольными. Эти занятия могут быть полезны не только для родственников, но и для работников органов соцзащиты, а также волонтёров.

Эндоскопическая служба

Другим перспективным и востребованным направлением, которое развивается в КДЦ № 4 опережающими темпами, стала эндоскопическая служба.

— Внедрение стационарзамещающих технологий в области эндоскопии — вот чего требует от нас сегодняшний день, — рассказывает Дарья Налбандова, заведующая эндоскопическим отделением центра. — Задачи в этой области медицины остаются прежними: выявление опухолевых процессов различных органов в ранней стадии развития, язвенных дефектов, неспецифических воспалений и так далее. Но методы их диагностики и лечения кардинально меняются, в том числе за счёт появления первоклассного современного оборудования. Модернизация всей системы московского здравоохранения не обошла стороной и нас: благодаря департаменту здравоохранения эндоскопическое отделение Центра получило в своё распоряжение универсальные видеостойки, дающие специалисту расширенные возможности.

Новые технологии, по настоянию главного врача Центра Ирины Буславской, открыли дорогу к проведению цитологического исследования эндоскопического материала на наличие Helicobacter pylori. Излишне говорить, что его точность в разы превосходит показатели так называемых хелпил-тестов. Результат этого анализа особенно важен для назначения врачом-гастроэнтерологом схем лечения пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Если рассматривать в более общем контексте, то, как считает руководство консультативно-диагностического центра, плохо леченая язва — это позор для клинициста: в XXI веке язв, тем более осложнённых, быть не должно вовсе, их следует обнаруживать на самых дальних подступах!

Рабочая нагрузка на отделение достаточно велика: в день здесь выполняется более 30 эндоскопических исследований. В 2016 году их общее количество составило 6,5 тысячи, при этом около 80 % приходилось на гастроскопию. Надо сказать, что за тот же период в 2–5 раз увеличилось выявление морфологически подтверждённых диагнозов: атрофический гастрит, метаплазии желудка различных типов, пищевод Барретта и т.д.

Возвращаясь к проблематике стационарзамещения, замечу: не только лечение, но и реабилитация пациентов с язвенной болезнью в значительной степени переложены на амбулаторное звено. Прежняя практика предусматривала долгое пребывание пациентов с профильными диагнозами в стационаре. Теперь их выписывают достаточно быстро, и именно врачи эндоскопического отделения осуществляют послеоперационный контроль больных с оперированными желудком и толстой кишкой. На втором месте после язвенной болезни идут предраковые заболевания: гиперплазии, полипозы, стелющиеся образования, аденомы различных типов и т.д. Современные видеоэндоскопы, дающие стократное увеличение изображения, позволяют в амбулаторных условиях выявлять мельчайшие изменения слизистой оболочки органов, обнаруживая раковые заболевания на ранних стадиях. Атрофические гастриты и метаплазии желудка составляют ещё одну группу заболеваний, находящихся в постоянном поле зрения эндоскопистов.

Сотрудники отделения регулярно посещают профильные мастер-классы и конференции — без этого сейчас нельзя. Наша основная и очень эффективная база повышения квалификации — симуляционный центр Боткинской больницы (МСЦ). Предлагаемые МСЦ циклы по совершенствованию практических навыков во всех видах эндоскопии способствовали решению одной из главных задач, стоявших перед отделением: унифицировать специализацию врачей-эндоскопистов, сделать их взаимозаменяемыми. И мы этого добились: можно сказать, что все врачи отделения владеют универсальными методиками в области эндоскопии, разрешёнными к проведению в амбулаторных условиях. Одна из них попросту уникальна. Речь идёт об эндоскопическом исследовании в состоянии медикаментозного сна. Обычно оно осуществляется в условиях стационара, но мы успешно предлагаем его на хозрасчётной площадке, амбулаторно и при обязательном участии врача анестезиолога-реаниматолога, наличии необходимого оборудования и медикаментов.

Психотерапевтическая стратегия

В заключение содержательного разговора главный врач Центра рассказывает об интересном опыте психотерапевтической помощи медицинским работникам при синдроме эмоционального выгорания.

— Эта проблема становится для самих медиков всё более актуальной, — замечает Ирина Буславская, — хотя не везде и не всегда о ней говорят вслух.

Напряжённая ежедневная деятельность, интенсивное общение в эмоционально насыщенной атмосфере наполняют жизнь медицинских работников проблемами когнитивной сложности, имеющими в том числе и морально-этические аспекты. Это может приводить к личностным деформациям у врачей и медицинских сестёр, в частности в виде эмоционального выгорания, психосоматических заболеваний. В результате негативных процессов, связанных с интенсивными факторами стресса, может наступить дегуманизация врачей и медицинских сестёр, и иногда это касается целых коллективов.

Эмоциональное выгорание является одним из феноменов личностной деформации. К его основным симптомам относят постепенное эмоциональное истощение, хроническую усталость, повышенную раздражительность. Ухудшаются взаимоотношения на работе и дома. Деструктивное напряжение в межличностных взаимодействиях с коллегами сочетается с появлением негативного отношения к пациентам и результирует в растущее желание поменять род занятий.

Поддержание психического здоровья, способность эффективно избавляться от стрессов естественным образом, сохранение психического равновесия и даже умение извлекать пользу из стрессовых ситуаций — такие принципы легли в основу разрабатываемой нами программы помощи медицинским работникам поликлинической сети. Целью психотерапевтической работы явилось улучшение эмоционального состояния членов коллектива и формирование позитивной социальной атмосферы в медицинском учреждении. Мы поставили совершенно конкретные задачи: выявление индивидуальных эмоциональных трудностей, а также трудностей адаптации в коллективе и (или) в семье; коррекция межличностных взаимодействий, то есть обучение навыкам управления эмоциями; овладение приёмами самопомощи при стрессовых ситуациях.

При разработке психотерапевтической стратегии упор делался на комплексную оценку психоэмоциональных проблем врачей и медицинских сестёр. К клиническим параметрам относились стадия и длительность аффективных симптомов: эмоционального истощения, снижения настроения, длительного расстройства сна, раздражительности в отношениях с членами семьи, склонности к респираторным заболеваниям, колебаниям артериального давления и другим соматическим заболеваниям; деформация личности, имеющая признаки негативного, переходящего в циничное отношение к пациентам и коллегам; автоматическое «функционирование»; переживание собственной несостоятельности. Для оценки симптомов эмоционального выгорания использовались профессиональные опросники. Каждый параметр оценивался в баллах, и на основании суммарного результата выводился интегральный показатель.

Психотерапевтическая программа для работников поликлинической сети разрабатывалась впервые, работа продолжается и в настоящее время. Программа включает в себя такие аспекты, как конфликтология, тренировка навыков управления эмоциональной сферой, тренинг успешного разрешения конфликтных ситуаций, психотерапия насущных коммуникативных проблем, в том числе семейных.

Врачи поликлиники разных специальностей и медсестринский персонал занимались в отдельных группах численностью 6–8 человек. Занятия проводились один-два раза в неделю и длились 50–60 минут для индивидуальных встреч и 1–1,5 часа для групповых. Групповая психотерапия проводилась в недирективном стиле, участники самостоятельно предлагали волновавшую их тему. Встречи организовывались также и в форме семинаров-тренингов. Работа велась на партнёрской основе, по принципу консультативной помощи профессионала «равный равному». Семинары-тренинги в основном посвящались коррекции эмоциональной сферы, разбору эмоциональных состояний на работе и в семье, тренировке навыков управления чувствами и эмоциями. Оптимальная суммарная длительность психотерапевтического воздействия составляла от двух до шести месяцев, с перерывами.

В ходе первого этапа исследования и помощи под наблюдением находилось 115 человек в возрасте 27–62 лет, работающих в поликлинической сети КДЦ № 4, в том числе 75 врачей и 40 медицинских сестёр. Синдром эмоционального выгорания сформировался к началу занятий у 9 человек (8 %), находился на той или иной стадии формирования у 38 человек (33 %).

При оценке результатов применялись психологическое тестирование и шкала экзистенции (Existenzskala) А. Лэнгле и К. Орглер. Предварительные результаты показывают, что применение в разрабатываемой программе социально ориентированных психотерапевтических методик в достаточно краткий срок приводит к снижению тревоги, связанной с текущей работой, общему улучшению личностных характеристик медицинских работников, равновесию эмоциональной сферы (80 %). Проведённый психотерапевтический курс способствовал также сплочению коллектива, установлению более тёплых отношений между коллегами. Заметно уменьшились конфликты с пациентами практически у всех участников психотерапевтических встреч.