Ирина Буславская: «Не боюсь конкуренции и приветствую её» №1(72), 2015 год

В будущее смотрим с оптимизмом

— Ирина Олеговна, не могли бы вы поделиться конкретным опытом переформатирования лечебного учреждения применительно к требованиям времени на примере возглавляемого вами учреждения?

— Переформатирование нашего Центра, как и всей амбулаторной службы Москвы, состоялась в 2012 году, когда на базе крупных поликлиник путём присоединения поликлиник помельче были созданы амбулаторно-поликлинические объединения, целью которых было обеспечение доступной и качественной медицинской помощи в условиях проводимой Правительством Москвы модернизации столичного здравоохранения. А в октябре 2013 года для московских медиков наступил следующий этап реформирования, уже финансово-экономический, — это реализация Федерального закона от 2010 года № 326 об обязательном медицинском страховании, или, по-простому, переход от бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения на одноканальное подушевое финансирование.

Для нашего Центра такой переход оказался весьма болезненным вследствие ряда особенностей нашего учреждения. Во-первых, у нас оказался очень маленький регистр прикреплённого населения в 129 тысяч человек, подтверждённых Фондом, вместо 194 тысяч прикреплённого населения, согласно регистру времён бюджетно-страховой эпохи. Во-вторых, около 40 процентов посещений пациентами нашего Центра приходилось на граждан из числа неприкреплённого населения, а так как горизонтальные связи и соответствующая система взаиморасчётов к началу подушевого финансирования не были достаточно структурированы и отлажены, мы сразу понесли ощутимые финансовые потери. В-третьих, КДЦ № 4 до сентября 2014 года оказывал высокотехнологичные и, следовательно, высокозатратные виды медицинской помощи не только своим прикреплённым гражданам, но и целому ряду лечебных учреждений Западного округа, включая крупные стационары, при этом из-за отсутствия тарифов на эти исследования в системе ОМС (прежде всего, это болюсное контрастирование), не получая финансового возмещения за эти услуги.

Четвёртой проблемой оказалось то, чем мы гордились в бюджетно-страховой системе: высокая укомплектованность кадрами, а именно: 89 процентов. При том размере подушевого финансирования, который мы получили, оказалось невозможным удерживать нашим сотрудникам уровень заработной платы, предписанный Указом Президента РФ. Словом, уже к концу 2013 года у КДЦ-4 образовался прогнозируемый дефицит бюджета на 2014 год, порядка 300 млн рублей. И не важно было, почему такое случилось, важно было срочно ликвидировать чёрную дыру, разницу между фондом заработной платы в 750 млн и подушевым финансированием в 500 с небольшим миллионов рублей. Мы создали антикризисную команду, разработали антикризисный план и начали действовать. 

Прежде всего, необходимо было увеличить наши доходы и минимизировать текущие константные расходы, с чем мы вполне успешно справились, увеличив за 3–4 месяца на 35 % размер подушевого финансирования и на 178 % доходы от платных услуг, одновременно более чем в три раза были сокращены затраты, в том числе на расходные материалы.

Однако этого оказалось недостаточно. Мы впервые столкнулись с проблемой переизбытка медицинских кадров. Переход на подушевое финансирование очистил статистику посещений от их искусственного рукотворного увеличения. В результате к апрелю 2014 года элементарная арифметика показала, что реальный объём медицинской помощи у нас значительно меньше, чем приходящееся на этот объём количество врачей. Иногда в два раза. Прежде всего, это касалось таких специалистов как стоматологов, врачей акушеров-гинекологов, ряда узких специалистов — гастроэнтерологов, психиатров и так далее, функция врачебной должности среди которых составляла всего 43–57 % в среднем. Какие были найдены решения, к примеру, в стоматологическом звене? В декабре 2013 года мы предложили всем врачам стоматологического отделения войти в состав хозрасчётного отделения того же профиля, что давало им возможность, в частности, не потерять в зарплате, сохранить свои рабочие места. Откликнулась ровно одна треть. Остальные получили уведомления о сокращении. Так что сокращать персонал (подчеркну, путём оптимизации!) мы начали не сейчас — ещё в декабре 2013 года. 

При проведении оптимизации мы исходили из трёх основных задач, которые должны были быть нами решены при переходе на подушевое финансирование: не стать банкротом, сохранить доступность и высокое качество медицинской помощи и удержать уровень зарплаты медикам, предписанный указом президента. Нам было ясно, что решить все три проблемы одновременно невозможно. Надо было выбирать приоритеты. Одна из цепочек выстраивалась таким образом: удержание зарплаты, но за счёт радикального сокращения персонала и, как следствие, возможного снижения доступности медицинской помощи. Допустить такого мы не могли.

Именно поэтому мы пошли по пути некоторого снижения уровня заработной платы в сторону сохранения большего количества узких специалистов. Первым этапом оптимизации численности персонала, как вы заметили из моего рассказа, было «обрезание сухих веток», то есть сокращение избытков персонала. А второй, точечный, этап базируется на анализе заболеваемости и состава диспансерной группы. Когда в январе 2015 года мы получим полную картину заболеваемости и поймём, сколько потребуется специалистов для диспансеризации, мы сможем окончательно установить формат и параметры штата. В целом можно сказать, что оптимизация численности персонала в КДЦ проходит мягко: официально мы сократили всего 35 человек. 

— Не встают ли в связи с этим вопросы следующего, если смотреть вверх, эшелона, например, о качестве подготовки врачей завтрашнего дня?

— Ни для кого не является секретом низкий уровень сегодняшнего первичного врачебного звена. Но самое печальное, на мой взгляд, состоит в отсутствии какой-либо мотивации в прошлом со стороны врачей для повышения своих профессиональных навыков. Почему? Бюджетно-страховая модель системы в условиях плохой технической оснащённости поликлиник, низкой оплаты труда, высокой интенсивности работы, избыточного бумажно-бюрократического антуража амбулаторной службы стабильно поддерживала высокий уровень кадрового дефицита первичного звена, когда на работу в поликлинику принимался любой, кто постучит в кадровые двери, лишь бы закрыть кадровую брешь. При этом врачи первичного звена могли обходиться без лишних умственных усилий: надо было записать что-то в карточку и направить пациента к специалисту или, ещё лучше, положить в стационар, где и обследуют, и полечат, и рекомендации дадут. Именно потому важнейшим итогом оптимизации можно считать появление реального рынка труда медицинских кадров, теперь есть из кого выбирать, и у врача появляется объективная мотивация к профессиональному росту.

— Как вы относитесь к идее возвращения такой специальности, как врач общей практики?

— Очень позитивно. Те, кто противопоставляет эффективность узкого специалиста профилю широко эрудированного врача, условно говоря, семейного, не правы уже потому, что современная мировая практика доказывает обратное. У нас, наоборот, участковый терапевт и его коллеги-специалисты разрывают общую ткань медицинской помощи на маленькие кусочки, и во многих случаях эти кусочки друг с другом не склеиваются…

А вот эрудиция — да, она так просто не даётся. Возьмём сосудистую неврологию, которой я долго занималась — заведовала отделением и так далее. Что такое сосудистая неврология? Это терминальная стадия терапевтических проблем, доведших до сосудистой катастрофы. Поэтому сосудистый невролог, особенно работающий в скоропомощном режиме, обязан знать помимо неврологических синдромов общетерапевтическую патологию, прилично разбираться в диабетологии, в ургентных полиорганных симптомах и так далее, то есть врач должен быть способен на системную оценку больного. Возвратиться к врачу общей практики — это, прежде всего, вернуться к умению оценивать больного как единое целое. Именно российская врачебная школа всегда рисовала такую картину — врач у постели больного, один врач. От этих традиций мы оторвались, и было бы хорошо, возвращая институт врача общей практики, вспомнить базовые принципы отечественной школы, которые основывались прежде всего на широкой общемедицинской эрудиции и глубоких профессиональных знаниях.

— В каком свете вам видится 2015-й финансовый год?

— Если скажу, что в радужном, то слегка преувеличу. Год ожидается непростым, прежде всего в финансово-экономическом плане. Смету мы строим по кризисному сценарию. Если в 2014 году мы решали «персональные» проблемы клинико-диагностического центра, то в 2015 году главными могут стать отраслевые проблемы, например, связанные с ростом цен на расходные материалы, которые привязаны к иностранным валютам. 

— Видите ли вы новые возможности платного сегмента в государственных ЛПУ?

— Не только вижу, но и считаю, что платные услуги — это единственный путь к экономической свободе и независимости учреждения. В секторе ОМС, как бы хорошо учреждение ни работало, его бюджет в условиях одноканального финансирования всегда ограничен регистром прикреплённых граждан и мощностью учреждения. Платные услуги очень существенный рычаг поддержания высокого уровня заработной платы медицинских работников и стратегического развития лечебного учреждения. Разумеется, мы понимаем, что со временем возникнет конкуренция в секторе платных услуг при государственных учреждениях, но нам не страшно, мы не боимся конкуренции, а приветствуем её. В 2014 году Центр получил сертификат международного стандарта качества ISO 2008–2015, что является подтверждением профессионализма и качества оказываемых нами медицинских услуг. Так что в будущее мы смотрим с оптимизмом.

Выходим на новый уровень

О том, какими средствами и методами КДЦ-4 осваивает эту область, рассказывает заместитель главного врача по медицинской части Аршак Степанович Григорян:

— На примере нашего клинико-диагностического центра мы хотим продемонстрировать модель адекватного сосуществования в рамках государственного учреждения как высокопрофессионального бюджетного ЛПУ, так и успешного бизнеса. Уже сейчас мы подошли к максимуму того, что можно добиться от разовых платных услуг — 15 процентов бюджета, это очень высокий показатель. Теперь рассчитываем выйти на новый уровень, создав серьёзную конкурентоспособную хозрасчётную структуру — на отдельной базе, с отдельным помещением. Сейчас мы лицензируем эту площадку, которая создаётся исключительно за счёт уже заработанных средств, и к весне она должна открыть свои двери. Существо услуги раскрывать пока не стану, скажу только, что в амбулаторном отношении она эксклюзивна. Будем развивать маркетинг и рекламу, включая стилеобразующие журналы и ТВ. Пациентам и конкурентам понравится!

Новые формы организации здравоохранения

Заведующая кардиологическим отделением, кандидат медицинских наук Елена Викторовна Владимирова рассказывает об одной из форм деятельности консультационно-диагностического центра, которая стала возможной благодаря новым формам организации здравоохранения. В определённый момент руководство КДЦ решило выделить в отдельное направление такой раздел кардиологии, как аритмология, и впоследствии это получило должную оценку в масштабе всего Западного округа.

— Терапевты, — говорит Елена Викторовна, — как правило, не слишком хорошо разбираются в аритмологии, хотя именно аритмия ответственна за ранние смерти, не до конца ясные проблемы с сердцем в любом возрасте и так далее. Жертвами аритмии часто становятся недообследованные больные. Мы занялись масштабной постановкой электрокардиостимуляторов (ЭКС) — не только пожилым, но и сравнительно молодым пациентам, улучшая качество их жизни и продлевая саму эту жизнь. В результате вокруг нашего отделения собралась большая диспансерная группа таких людей — больше тысячи человек. Каждому из них были проведены те или иные манипуляции, связанные с аритмией, и теперь они находятся под постоянным наблюдением: для тех, у кого есть стимулятор, мы должны дважды в году ставить суточный монитор — так называемый холтер, и дважды в году делать биохимическое исследование крови. Если пациенту требуется радиочастотная абляция (РЧА), то есть малоинвазивное вмешательство, которое избавляет пациента от приступов сердцебиения, мы направляем его в стационар, с которым заключён договор.

— Вы действуете как окружной координационный центр в этой области, верно?

— В общем, да. Хотя при этом и на ЭКС, и на РЧА существуют квоты, которые от нас не зависят, и если они исчерпаны, пациенту приходится становиться в очередь — это уже не наш бюджет, это бюджет города Москвы.

— Как обстоит дело с научной работой на столь активном практическом направлении кардиологии?

— У нас работает доцент кафедры последипломного образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Константин Иванович Капитонов, и у нас проходят практику врачи — будущие кардиологи, которые хотят больше знать о своей дисциплине.

— Насколько известно, ещё одну диспансерную группу ваших пациентов составляют люди, которые пережили острый инфаркт миокарда…

— Да, мы наблюдаем таких пациентов (сейчас их около 170 человек) в течение следующего после инфаркта года, также мониторируя ряд показателей, достаточно затратных, с постановкой суточных мониторов, ультразвукового и биохимического исследования, после чего они передаются своим терапевтам в рамках АПЦ. 

Главное — сделать таким пациентам коронарографию в течение года, если она не была проведена во время инфаркта, чтобы выявить тот сосуд, который был поражён, и исключить вероятность повторного инфаркта. 

Результат, кстати говоря, налицо: мы стали большее количество пациентов направлять на коронарографию, и общая кривая инфарктов в 2014 году начала корректироваться в сторону мировых стандартов, которым мы в целом, однако, продолжаем заметно уступать.

И, конечно же, профилактика: с каждым больным, который приходит на приём, прежде чем обсуждать медикаментозную терапию, мы говорим о профилактике гипертонии, ишемической болезни и так далее. 

За каждым процентом — человеческая жизнь 

Высокий профессионализм специалистов Клинико-диагностического центра № 4 подтверждается тем фактом, что на протяжении трёх лет подряд в городском конкурсе медицинских работников «Формула жизни» побеждают его врачи. 

В 2014 году за достижения в области медицины и здравоохранения в номинации «Врач-онколог года» награждён Дмитрий Владимирович Акимов, врач-онколог маммологического отделения КДЦ № 4 — этот диплом Московского фестиваля «Формула жизни» висит в одном из кабинетов центра. Доктор Акимов выиграл одну из тридцати с лишним номинаций благодаря и своим профессиональным качествам, и тому, что ему небезразличны происходящие в здравоохранении реформы.

— Безусловным преимуществом маммологического отделения, организованного в Клинико-диагностическом центре № 4, является то обстоятельство, — подчёркивает доктор, — что здесь мы общаемся с пациентом по системе замкнутого круга: при малейшем подозрении делаем ультразвуковое исследование, маммографию, пункцию молочной железы — и через семь дней на столе лежит результат цитологического исследования. Дорога к итоговому заключению в других поликлиниках гораздо длиннее. Выявляемость первичного рака молочной железы по России была в прошлом году 64 процента, в нашем учреждении — 90. А за каждым процентом стоит человеческая жизнь.