Экспертиза высокой пробы №6(70), 2014 год

— Владимир Александрович, в чём состоит основная роль вашего учреждения и какое место оно занимает в системе органов здравоохранения?

— Главная наша роль — это экспертное сопровождение правоохранительных органов, в первую очередь следственных, а также судов для принятия ими правильных решений при расследовании уголовных дел против личности и здоровья граждан. 

Согласно 323-му федеральному закону, мы являемся медицинской организацией, помимо той роли, которую нам отводит Закон № 73, то есть кроме функций государственного судебно-экспертного учреждения. В медицинском отношении, таким образом, мы решаем задачу, которая стоит перед судебно-медицинской экспертизой как таковой, а именно: помощь органам здравоохранения в улучшении качества оказания медицинской помощи. Ключ к решению этой задачи состоит в сопоставлении клинического и судебно-медицинского диагнозов, то есть при разборе летальных исходов изучаются в первую очередь их причины. 

Ежегодно Бюро издаёт и направляет в медицинские учреждения соответствующий бюллетень, в котором отражены даже единичные расхождения упомянутого характера. Так, в 2013 году было исследовано 2490 трупов лиц, умерших в стационарах медицинских организаций Московской области, и результаты указывают на достаточную серьёзность проблемы: средний показатель расхождений диагнозов составлял по области 20,6 %, имея при этом небольшую тенденцию к росту. Областное министерство здравоохранения принимает по итогам нашей работы меры для исправления такого положения, стимулируя принятие лечебными учреждениями соответствующих управленческих решений.

О масштабах деятельности Бюро рассказывает заместитель начальника по экспертной работе, заслуженный врач РФ Вячеслав Александрович Зазулин: 

— Судебно-медицинская служба Московской области — одна из самых крупных в Российской Федерации, она осуществляется в 46 районных и межрайонных отделениях, а также в лабораторных подразделениях. В 2013 году количество произведённых нами экспертиз и освидетельствований составило 23 591, экспертиз трупов — 41360, из них в случаях убийств — 1026, выездов на места происшествий в составе оперативно-следственной группы — 8200. В Бюро введена обязательная проверка всех без исключения экспертных исследований — без этого работникам правоохранительных органов заключения экспертов не выдаются. Одной из форм контроля качества и сроков производства экспертиз, а вместе с тем и уровня профессиональных знаний и навыков эксперта, является постоянная проверка заведующими танатологическими отделами заключений всех случаев убийств и инерционной черепно-мозговой травмы, контроль профилактический, текущий и периодический. Результаты проверки отражаются в унифицированной Контрольной карте.

Кроме того, в Бюро организован институт так называемых зональных экспертов — эти восемь человек, которых можно назвать «играющими тренерами», осуществляют научно-методическое и практическое руководство отделениями на местах, выезжая туда в качестве рядовых экспертов.

— Благодаря новым технологиям, — добавляет заведующий одним из танатологических отделов Вячеслав Евгеньевич Челан, — мы имеем возможность виртуально оказаться на месте происшествия непосредственно во время резонансного случая или же в день производства исследования. 

— Эксперты на местах, — замечает Алексей Александрович Бодров, заведующий другим танатологическим отделом, — работают в очень напряжённых условиях, в том числе психологических, и поддержание оперативной связи с центральным аппаратом имеет для них принципиальное значение. Однако в подавляющем большинстве случаев всё происходит в режиме реального времени: эксперт должен взять объекты для гистологического или судебно-химического исследования, другие материалы, свидетельствующие, например, о характере ран и повреждений кожного покрова, и направить всё это в одну из лабораторий. Таким же правом обладает следователь.

На этом этапе в дело вступает мощная лабораторная служба Бюро, о которой рассказывает заместитель начальника по экспертной работе, кандидат медицинских наук Наталья Александровна Романько:

— Важно отметить, что в числе зарегистрированных в Российской Федерации на начало 2012 года и утверждённых Росздравнадзором медицинских технологий для производства судебно-медицинских экспертиз, весомую долю составляют технологии, разработанные ведущими специалистами нашего Бюро, то есть 32 из 81. В то же время на текущий момент государственная регистрация новых стандартов отсутствует, а валидация и регистрация в Росстандарте только одной методики для судебно-химического и химико-токсикологического исследования, применяемой в Московском областном бюро, стоит немалых средств. Для дальнейшего успешного развития лабораторной службы Бюро необходим ряд мер: адаптация нормативной и методической базы к новым методам исследования и новым видам экспертиз с применением высокотехнологичного оборудования, разработка новых критериев, позволяющих регулировать производственную нагрузку и контролировать качество исследований, а также организация учебных баз для соответствующей подготовки специалистов. Стратегические планы? Полный переход с биологической базы исследований на генетическую. С 2009 по 2013 год количество молекулярно-генетических экспертиз уже выросло более чем вчетверо, до 1,1 тысячи. Кроме того, будем расширять сеть межрайонных лабораторных подразделений, судебно-химических и гистологических.

Наталья Анатольевна Крупина, заведующая судебно-химическим отделом Бюро, главный специалист по аналитической и судебно-медицинской токсикологии Министерства здравоохранения Московской области, отмечает, что её отдел — крупнейший в самом Бюро: в районах существует восемнадцать его отделений. Нагрузка на них очень высока: 95 % от общего числа вскрытий не обходятся без судебно-химического исследования. 

— Алкоголь, наркотики, токсические и психотропные вещества — все эти субстанции, оказывающие в определённых обстоятельствах критическое воздействие на здоровье и жизнь человека, являются предметом профессионального внимания сотрудников отдела. Современные методы исследований, например газохроматографический, дают новые средства для их обнаружения. Помимо рутинных методов исследования отдел развивает методологию анализа; кроме исследований аутопсийного материала, изучаются биообъекты от живых лиц. В 2013 году в судебно-химическом отделе выполнено 70,8 тыс. экспертиз и исследований, и в пересчёте на полные химические анализы выполнено 20 тыс. условных единиц. Появление новых и новых наркотических веществ вынуждает сотрудников отдела постоянно совершенствовать методики их выявления, и нам полезен в этом отношении зарубежный опыт, но проблемы остаются. Они связаны в первую очередь с аналитическими стандартами наркотических средств — мы не имеем возможности приобретать их у зарубежных фармацевтических компаний, чтобы подкреплять свои методики статистическими обработками. Нет метаболитов — в России их вовсе не производят. Ожидаем, что медицинские власти обратят внимание на лаборатории, которые занимаются анализом биологического материала, и они станут обеспечиваться — может быть, и централизованно — аналитическими стандартами наркотических веществ и их метаболитами.

Отдельная область работы Бюро — экспертиза живых лиц, то есть потерпевших, подозреваемых и обвиняемых, имеющих процессуальный статус. Заведующая данным отделом кандидат медицинских наук Елена Николаевна Григорьева отмечает, что, хотя это подразделение самое молодое в Бюро — оно было создано в марте 2013 года, — за последующий год было произведено 23,6 тыс. экспертиз и освидетельствований. В это число входили и сложные экспертизы по определению степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека, а также экспертизы спорных половых состояний и экспертизы в связи с совершением преступлений против половой неприкосновенности и свободы личности. С открытием отдела экспертизы живых лиц в штат Бюро были введены эксперты, имеющие специальную подготовку по судебному акушерству и гинекологии, травматологии, неврологии, различным методам лучевой диагностики.

Производит Бюро и так называемые особо сложные экспертизы. Такие экспертизы часто бывают повторными. Все сложные экспертизы являются комиссионными, то есть осуществляемыми группой экспертов. В их число, при необходимости, могут входить не только врачи, но и специалисты из немедицинских областей — баллистики, автотехники и другие. 

— В отделе особо сложных экспертиз, — говорит его заведующая Олеся Валерьевна Весёлкина, — сконцентрирована вся мощь учреждения. Он занимается самыми сложными и запутанными случаями, и хотя в год мы производим всего около трёхсот комиссионных экспертиз, для их производства привлекаются десятки врачей-специалистов. Надо сказать, что традиционно в Бюро пристальное внимание уделяется экспертизам по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников. Речь идёт об экспертизах с решением вопросов о правильности оказания медицинской помощи — именно поэтому мы привлекаем такое количество врачей узкой специализации: патологоанатомов, реаниматологов, детских инфекционистов и так далее. Важное место занимают также экспертизы по решению вопросов об утрате трудоспособности — они бывают очень трудоёмкими. Вернусь к анализу врачебных дел. По нашему убеждению, на качество оказания медицинской помощи можно и нужно влиять посредством анализа врачебных ошибок, чем мы и занимаемся, — с последующим распространением выводов среди врачей-практиков. Регулярно публикуем такие выводы в бюллетенях. Сопоставление, о котором уже говорилось, мы тем самым предлагаем руководителям лечебных учреждений найти у себя и предотвратить возможные дефекты оказания медицинской помощи. Зачастую ошибка, которую допускает врач, объясняется системной «поломкой» организации медпомощи в самом учреждении.

Важное значение придаётся в Бюро поддержанию научной формы сотрудников и повышению их квалификации. 

— Обучение врачей районных судебно-медицинских отделений, — рассказывает заместитель начальника по организационно-методической работе, кандидат медицинских наук Сергей Анатольевич Кучук, — проходит по установленному графику. Первая среда месяца — расширенное заседание методического совета с обсуждением результатов тематических и комплексных проверок заключений экспертов, вторая и четвёртая среды — зональные конференции с обсуждением сложных случаев и привлечением экспертов лабораторных подразделений, третья среда — научно-практическая конференция экспертов Бюро. В 2013 году тематическое усовершенствование по различным специальностям в области судебной медицины прошли свыше пятидесяти врачей. В Бюро работают один доктор и 15 кандидатов медицинских наук, ещё десятью врачами ведутся диссертационные исследования на соискание учёных степеней.

Бюро СМЭ поддерживает тесные контакты с профильными учреждениями. К настоящему времени заключены договоры о научно-практическом сотрудничестве с Московским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И. Евдокимова, Институтом молекулярной генетики РАН, Институтом этнологии и антропологии им. Н.Н. Миклухо-Маклая, Первым московским государственным медицинским университетом им. И.М. Сеченова. Совсем недавно подписано соглашение о совместной научной деятельности с Институтом нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко. С другой стороны, на практической базе Бюро регулярно проходят годичную и двухгодичную подготовку клинические интерны и ординаторы.

У Бюро СМЭ существует ещё один профиль деятельности — оно является активным участником процесса по обмену научно-практическим опытом. В 2013 году по инициативе Бюро и в связи с 50-летием медико-криминалистического отдела состоялась международная конференция «Актуальные вопросы медико-криминалистической экспертизы: современное состояние и перспективы развития». В ней приняли участие свыше двухсот специалистов из всех регионов Российской Федерации, а также из Германии, Литвы, Монголии, Украины и Эстонии.

В апреле нынешнего года прошла конференция «Итоги судебно-экспертной деятельности Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области». Она впервые была организована в новом формате — с участием 207 сотрудников из 95 структурных подразделений бюро, расположенных в Москве и Московской области. Вместе с судебными медиками итоги деятельности службы за 2013 год обсуждали представители различных структур области — Министерства здравоохранения, Прокуратуры, Главного следственного управления Следственного комитета РФ, Главного управления МВД России, Управления ФСКН, Управления МЧС, муниципалитетов региона. Министр здравоохранения Московской области Нина Суслонова ознакомилась с работой структурных подразделений Бюро СМЭ и дала высокую оценку работе его специалистов. 

В заключение — вновь вопросы руководителю Бюро:

— Владимир Александрович, как затронула программа модернизации медицины возглавляемую вами организацию и какие современные проблемы она решает?

— Мы получили современнейшую генетическую лабораторию, которая находится в нашей центральной лаборатории на территории МОНИКИ. Кроме того, нас включили в государственную программу Московской области «Безопасность Подмосковья», и в соответствии с ней мы регулярно получаем современное оборудование для судебно-химической лаборатории и химико-токсикологических исследований, прежде всего для выявления наркотиков. Это тем более актуально в данный период, когда мы оказались на новом рубеже борьбы с этой общественной угрозой. В 2013 году количество отравлений наркотиками в области впервые превысило количество отравлений алкоголем — 2 тысячи против 1,18 тысячи. Надо полагать, что такое положение дел связано не только с улучшением диагностики отравлений наркотиками благодаря новой приборной базе судебно-химической службы Бюро, но и с социальными проблемами в регионе. Данная проблема обсуждалась на экспертно-криминалистическом совете при управлении ФСКН России по Московской области, и было решено создать межведомственную рабочую группу для исследования причин ширящегося явления. Будет изучаться комплекс медико-социальных причин, которые обусловили подобную ситуацию в Подмосковье. Кстати, когда эти данные были представлены губернатору области Андрею Воробьёву, он немедленно взял проблему под особый контроль.

— Каким вы хотите видеть учреждение завтра?

— Имеющим собственную базу — свои помещения как для районных отделений, так и для центрального офиса. Подчеркну: мы готовы участвовать в соответствующих проектах в формате государственно-частного партнёрства.