Кирилл Константинов: «Охрана здоровья граждан — задача национальной безопасности» №4(57), 2012 год

— Россия всегда славилась своими врачами. Классическая медицина существует лет двести, и среди ее основоположников — большое количество русских врачей. Многие вещи, которые внедряли наши соотечественники, признаны во всем мире и живут по сей день. Боткин, Спасокукоцкий, Склифосовский — никто на всей планете не сможет произнести эти имена без величайшего уважения! Основоположниками пропедевтики внутренних болезней также были наши врачи: Образцов и Стражеско. Николай Иванович Пирогов — это не только великий хирург и ученый, но и основоположник системы подготовки медицинских кадров. Весь мир опирается на разработанные им три этапа подготовки врачей: первые три года — фундаментальные науки, на последующих курсах — факультетская и госпитальная подготовка. Все классически прописано.

Филатовец — это звучит гордо!

— В 80-е годы мне посчастливилось работать с основными корифеями Филатовской больницы: Юрием Федоровичем Исаковым, Эдуардом Александровичем Степановым, Виктором Аркадьевичем Михельсоном, Вахтангом Панкратьевичем Немсадзе, Евгением Петровичем Кузнечихиным, Вячеславом Ивановичем Гераськиным и со многими другими. Это были выдающиеся детские хирурги и анестезиологи-реаниматологи, и я горжусь тем, что являюсь их учеником.

— В нашей стране вы располагаете самым большим опытом лечения детей с воронкообразной, килевидной и другими деформациями грудной клетки. В частности, у вас внедрен принципиально новый способ лечения воронкообразной деформации грудной клетки — метод торакопластики по Нассу. Посчастливилось ли вашим хирургам перед внедрением в практику повысить свою квалификацию в США у автора этой методики? Или у других ведущих специалистов в этой области?

— Во время внедрения этого метода в нашей больнице Дональду Нассу уже исполнилось 70 лет. Отправлять на стажировку наших докторов непосредственно к нему было затруднительно по понятным причинам. Тем не менее с начала 90-х годов большинство наших хирургов и педиатров проходили стажировку в ведущих клиниках Европы и Америки. Вообще открытие «железного занавеса» позитивно отра­зилось на развитии медицины. Хотя по многим разработкам на то время мы были передовыми. Расскажу на собственном примере. Когда я занимался изучением пороков развития сосудов у детей, в частности врожденными гемангиомами, то увидел по публикациям в международных медицинских журналах, что наши разработки оказались на голову выше западных. В 1992–1993 годах мы подготовили несколько материалов и отправили их в несколько зарубежных журналов. Американцы ответили со свойственным им высокомерием: дескать, то, что вы делаете, всем давно известно. Хотя, по оценке их публикаций на данную тему, было совершенно очевидно, что они серьезно отстают. Европейцы заинтересовались, но у них на тот момент существовала хитрая схема, то есть они публиковали материалы только членов их ассоциации сосудистых хирургов. Членский взнос составлял порядка 1000 марок — по тем временам совершенно неподъемная сумма! Плюс к этому необходимо выступить на одном из заседаний ассоциации, то есть еще столько же на билеты и гостиницу. Без данных условий публикация оказалась невозможной, несмотря на то, что наши работы были гораздо важней, интересней, эффективней и перспективней, чем их собственные.

— Следовательно, в чем-то не нам у них надо учиться, а наоборот!

— Полностью согласен, но западные врачи не верят в то, что их наука может отставать от российской. Многолетняя пропаганда не прошла для них даром. Как-то у нас были врачи из американского центра хирургии — одной из ведущих мировых клиник. Они приехали смотреть нашу клинику, и им показали, как мы проводим ангиографию. Я занимался маленькой пациенткой с опухолью нижней челюсти. Американские гости смотрели операцию по мониторам. Не поверили, что это можно сделать в реальности! Сказали, что мы им мультипликацию по лечению гемангиомы показывали. Мне стало так обидно, что я даже отказался с ними общаться.

Учить надо лучше!

— Значительная часть ваших пациентов — это дети с ожогами и рубцовыми сужениями пищевода. Означает ли это, что ваши врачи данной специализации обладают самым большим опытом в мире?

— По поводу всей нашей планеты не скажу, а на территории бывшего Советского Союза — совершенно однозначно — наши врачи обладают самым большим опытом. Именно доктора Филатовской больницы стали одними из первых в СССР проводить работы, связанные с торакальной хирургией пищевода.

— В отделении торакальной хирургии проводятся операции мезентериопортального анастомоза при внепеченочной портальной гипертензии. Следовательно, вы смогли диагностировать аномалию развития воротной вены?

— Это историческая вещь. Работы по портальной гипертензии у нас начались в 70–80-е годы. В отделении торакальной хирургии впервые в СССР выполнены операции мезентериопортального анастомоза при внепеченочной портальной гипертензии. Уникальность этих операций заключается в восстановлении физиологических и анатомических соотношений в воротной системе при ликвидации угрозы кровотечений из варикозных вен пищевода. Таким образом, снижается риск массивного кровотечения.

— Скажите, в настоящее время разработаны надежные методы оперативного лечения таких больных до появления кровотечений?

— Диагностика портальной гипертензии — очень сложная система. Чаще всего (в 90% случаев) родители обращаются к докторам только при наличии кровотечения у детей. До этого мы можем говорить лишь об определенной степени подозрения, когда в период новорожденности проводится реанимационное пособие с катеризацией пупочной вены, что чаще всего приводило к тромбозу воротной вены. И мы всегда говорили: не рекомендуем, лучше воздержаться от катеризации пупочной вены. Но эта методика, принятая еще в доисторические времена, проста в первую очередь для реаниматологов в роддомах — и они этим очень сильно злоупотребляют. Впоследствии эта манипуляция, кроме других патологий, может привести к портальной гипертензии, но уже сейчас наша рекомендация звучит однозначно: катеризация пупочной вены является рисковой манипуляцией для ребенка! И это должно откладываться в мозгах у людей, которые это делают, не думая о последствиях.

— Может быть, должно поступить официальное указание из Минздрава?

— Учить надо лучше! Еще в институтах. И строже спрашивать на экзаменах.

100 тысяч жизней

— Токсикологическое отделение вашей больницы не имеет аналогов в России. А чем оно уникально? И как вы достигли такой низкой ежегодной летальности: 0–0,01%?

— Открытое по инициативе академика Виктора Аркадьевича Михельсона в 1964 году токсикологическое отделение, выполняя функции Московского городского токсикологического центра, представляет собой уникальное структурное подразделение. Токсикологическое отделение состоит из палат на 30 коек, реанимационного блока, а также в больнице есть лаборатории химико-токсикологических исследований. Отделением освоены современные методы химико-токсикологической диагностики экзогенных интоксикаций с применением тонкослойной и газовой хроматографии, разработаны оригинальные диагностические программы. В клиническую практику внедрены и совершенствуются гемодиализ, заменное переливание крови, перитонеальный диализ, гипербарическая оксигенация, гастральный лаваж. Научно­практические разработки в области изучения функционального состояния при отравлениях у детей надпочечников, симпатоадреналовой системы, печени, почек, кислотно-щелочного, электролитного и водного баланса, внутрисосудистого гемолиза оформляются как диссертации, изобретения, рационализаторские предложения. Совершенствуются методы электрофизиологического, инструментального и химико-токсикологического анализа в дифференциальной диагностике острых отравлений. За время существования отделения здесь была оказана экстренная специализированная помощь более 100 тысячам больным в возрасте от первых часов жизни и до 15 лет. В прошлом году нам дали пациентов до 18 лет, и мы получили не отделение токсикологии, а настоящий вытрезвитель! Сплошь алкогольные отравления! И мы попросили снизить возрастную планку. У нас же тут новорожденные — и в то же время неадекватные подростки! В настоящий момент отделение располагает самой современной лечебной и диагностической аппаратурой. Все врачи отделения и многие медицинские сестры имеют высшую квалификационную категорию. Одну сотую процента смертности дают очень тяжелые отравления, в основном угарным газом во время пожара.

Настоящий ас!

— При лечении каких заболеваний вы используете малоинвазивные методы?

— Да почти всех. На сегодняшний день, если брать хирургию, у нас выполняется до 45% операций, связанных именно с эндоскопической хирургией. Это один из самых высоких показателей в Российской Федерации.

— В отделении оториноларингологии вы проводите патогенетически обоснованное лечение под оптическим контролем, что увеличивает процент положительных результатов на 40–50%. Расскажите, что это за оптический контроль и кто его проводит?

— Контроль проводят врачи, используя оптоволокно. В большинстве случаев это касается аденомоэктомии. Этот эффективный способ распространен не только в нашей родной Филатовке, а и в других московских клиниках. С помощью эндоскопического оборудования хирурги подходят непосредственно к самим железам и удаляют с помощью коагуляционного ножа. Рецидивы фактически свелись к нулю. Правда, это палка о двух концах. Раньше при аденомоэктомии делалась местная анестезия. Такая агрессивная операция для детей от четырех до шести лет была очень страшной. Сейчас все проходит под общим наркозом, но тут уже надо думать о воздействии анестезии на организм в целом. Правда, мы стараемся полностью уйти от использования Фторотана при общей анестезии. В настоящее время чаще применяем более безопасный препарат Севоран.

— В 1980 году в вашей больнице открылось первое в Москве отделение реанимации для новорожденных, находящихся в критическом состоянии, и уже через год летальность снизилась в три раза. Какая практическая и научная работа проводится в настоящее время для спасения детей неонатального периода?

— Разрабатывалась посиндромная терапия критических состояний, в особенности острой дыхательной недостаточности. Дети с поражением органов дыхания преобладали в отделении. Среди нозологических форм выделяли аспирационный синдром, пневмонию, синдром дыхательных расстройств, болезнь гиалиновых мембран, апноэ. Большую группу составили новорожденные с поражениями нервной системы — отеком мозга, судорожным синдромом, внутрижелудочковыми кровоизлияниями, субарахноидальными кровоизлияниями, тяжелыми постасфиксическими энцефалопатиями. Много больных прошло с внутриутробной инфекцией, менингитами, сепсисом, врожденными заболеваниями и пороками развития. В отделении впервые в стране было сделано заменное переливание крови при септицемии как консервированной кровью, так и кровью от донора непосредственно у постели больного. В отделении освоены методы ультразвуковой диагностики поражений мозга, сердца, внутренних органов, прямые методы определения показателей гемодинамики с использованием красителя денситометром. Налажено иммунологическое обследование, бактериологические исследования с рациональным подбором антибиотикотерапии, ЭКГ. В отделении проводится мониторное наблюдение за ЧСС, температурой тела, ЭКГ, артериальным давлением неинвазивным методом, транскутанными газами крови, насыщение крови кислородом с помощью пульсоксиметра. Проводится работа по апробации новой аппаратуры. Ежегодно в отделении проходят лечение 500–600 новорожденных, причем 60% из них нуждаются в проведении искусственной вентиляции легких. В отделении трудятся прекрасные специалисты под руководством замечательного детского доктора Татьяны Николаевны Эверстовой. Она настоящий ас! Заткнет за пояс многих профессоров!

Для пользы дела

— Проводите ли вы семинары по обмену передовым опытом для врачей и обучение студентов?

— Филатовская больница — это идеальный пример классической университетской клиники. Мы тесно связаны с кафедрой детской хирургии, которая пришла сюда в 40-х годах. Изначально кафедра детской хирургии открылась в 1931 году на базе Морозовской больницы, а потом перешла уже к нам. При заведующем кафедрой Сергее Дмитриевиче Терновском, основоположнике детской хирургии как таковой, кафедра настолько плотно сплелась с больницей, что все детские хирурги стали называть себя выходцами из Филатовской больницы. На сегодняшний момент большинство сотрудников кафедры одновременно являются и сотрудниками нашей больницы. Они прилагают много усилий, чтобы создать высококачественный уровень лечения в нашей больнице: консультируют, оперируют и, конечно, должны за работу получать деньги. Бренд Филатовской больницы вырос именно благодаря кафедре детской хирургии. В составе заведующих отделениями у нас шесть докторов медицинских наук. Причем три профессора кафедры — Александр Юрьевич Разумовский, Алексей Николаевич Смирнов и Семен Львович Коварский — перешли к нам руководителями подразделений на полную ставку, а на кафедре стали «почасовиками». Это совершенно логично, и так необходимо было сделать еще в советские времена для пользы дела в сохранении здоровья детей. Что касается обучения, то на настоящий момент в больнице 260 студентов, практикующихся только по одной кафедре детской хирургии! А у нас их шесть. И это еще не считая так называемых «курсантов» — повышающих квалификацию врачей. В целом для учебного процесса ежедневно в больницу приходит порядка 350 человек. Свидетельством высокого научного и практического уровня Филатовской больницы стали операции по разделению двух пар сиамских близнецов, которые потребовали проведения комплексного лечения с участием специалистов в области торакальной, абдоминальной хирургии, ортопедии, урологии и пластической хирургии при высоком уровне анестезиологического и реаниматологического обеспечения. Охрана здоровья граждан — задача национальной безопасности, и сотрудники нашей больницы помогают решить эту задачу ежедневно и ежечасно.