Георгий Манихас: «Мы живём в эпоху перемен. Жить интересно!» №7(50), 2010 год

Сколько стоит онкобольной

— Георгий Моисеевич, давайте расскажем о главных событиях последнего года в деятельности Петербургского городского онкодиспансера. Что было для него самым существенным и примечательным?

— Прошлый год для нас отмечен Съездом онкологов России. А съезд — это подведение итогов, представление их в рамках докладов и сообщений. Мы представляем свои нововведения, внедрённые технологии, оцениваем себя и смотрим на коллег из других регионов. Надо сказать, выглядим мы неплохо. В прошлом году готовились к внедрению системы квот по высокотехнологичной медицинской помощи, причём мы заранее многое сделали в этом направлении. Строгие правила всегда заставляют определить приоритеты, по-иному расставить акценты по направлениям диагностики и лечения, наметить новые подходы к внедрению высокотехнологичных методов. Высокотехнологичная помощь предоставляется петербуржцам, а оплата осуществляется за счёт федерального и регионального бюджетов. Это очень серьёзная и большая работа.

— Насколько сегодня работает система квотирования высокотехнологичной помощи? Выполняет ли учреждение свои квоты?

— Да, система квот реально работает, и можно с уверенностью говорить о том, что пациенты от этого выигрывают, потому что получают очень дорогостоящую и качественную помощь. Врач и лечебное учреждение от этого тоже в выигрыше — идут средства на лекарства, на расходные материалы, а также и на зарплату. А это особенно важно сейчас, потому что во взаимодействиях со страховыми компаниями уже выстроена система плановых заданий. Мы к этому шли, и схема работает. Я говорю о том, что материальные ресурсы очень жёстко увязаны с тарифами и с плановыми заданиями. Это приводит к тому, что страховые компании, как говорится, не дремлют, строго следят за соблюдением всех условий договора, а нам приходится прикладывать больше усилий для перевыполнения этих заданий. Затраты как на плановую, так и на сверхплановую помощь одинаковые, но сверхплановая помощь требует доказательств её необходимости и объёма исполнения. Потому что сначала выполняешь объём, а потом ждёшь его оплату.

— И когда приходит момент расчёта, его оплачивают, например, по сниженным тарифам…

— Да, профессионалы понимают, что это вполне возможно. Ни для кого не секрет, что когда в системе в целом или в регионе не хватает денег, идут на снижение тарифов. Так и произошло у нас в 2009 году, когда мы перевыполнили план, и за больных, пролеченных в декабре, нам заплатили 35% стоимости. И это легло особым бременем на учреждение. А теперь представьте себе недалёкое будущее, когда у нас будет плановое госзадание, понимания о содержании которого пока до сих пор ни у кого нет. К 2012 году мы должны на него перейти, сейчас начинается переходный период, и по сути с января будущего года мы уже можем быть одним из учреждений, работающих по такому госзаказу. Но кто сегодня ответит на вопрос, что такое госзаказ? Что за ним стоит? Как будет работать его финансирование? Ясно, что средства пойдут в основном на те же защищённые статьи, что и сегодня. Но зато к нам придут расходы по коммунальной составляющей и многим другим. Как они будут компенсироваться, неизвестно, а вся ответственность ляжет на нас.

Как почувствовать температуру земли

— Насколько тяжёлым будет для вас бремя по содержанию учреждения? Вы просчитывали уже сегодня, во что это может вылиться?

— Вы знаете, например, что только расходы по содержанию современного оборудования любой больницы — это серьёзные деньги. В учреждении его должны обеспечивать профессиональные инженеры, а должности такой у нас в штатном расписании, между прочим, нет. Наш инженер лишён многих профессиональных льгот, он должен забыть о выслуге лет, об инженерных категориях и так далее, в медицине всё иначе. Не говоря уж о том, что до сих пор не предусмотрены должности инженеров-электронщиков, физиков-медиков, которые обслуживают оборудование стоимостью в десятки миллионов евро! Представьте, что дорогостоящее и долгожданное оборудование куплено, например: магнитно-резонансный томограф, —, а дальше начинается его эксплуатация. А кто его эксплуатирует? Человек за копеечную зарплату, которая ниже, чем у слесаря трамвайного парка, обслуживает миллионное оборудование. Значит, мы не можем своих специалистов подготовить или готовим их долго и трудно, но в то же время нам приходится огромные деньги платить западным специалистам за обслуживание оборудования. И здесь условия уже нам диктуют жёстко: приезжает специалист, который получает более 50 евро за час. Вот где нужно экономить бюджетные средства! Такие статьи расходов всегда вызывают беспокойство из-за своей неопределённости, неточности. Ещё один момент, нигде не прописанный: должны ли существовать единые тарифы при различных условиях, обеспеченности и отличающихся больничных площадях? Ведь учреждения разные, и эксплуатация вновь построенной больницы очень многим отличается от эксплуатации больницы, построенной в прошлом или даже позапрошлом веке, что тоже бывает. Но, чтобы учреждение было готово к выполнению государственного задания, оно должно соответствовать единым требованиям или стандартам. А стандартов до сих пор так и нет.

— Прямо скажем, задача не из простых — «причесать» разношёрстное российское здравоохранение под категории, под строгие стандарты, принятие которых государство ко многому обязывает.

— Да, нам понятно, почему стандартов нет: невозможно уравнять больницы, расположенные в Санкт-Петербурге и где-то в глубинке. Хотя сейчас, например, наши северные районы, особенно там, где проходят нефтегазовые пути, обеспечены, бывает, лучше столичных клиник. Но и это надо просчитать:, а насколько такое оснащение эффективно? Поэтому вопросов очень много, и к будущим стандартам надо подходить очень осторожно. Я понимаю, российское здравоохранение торопится, нам хочется поскорее всё наладить, но при этом нельзя отрываться от реальности. Я бы сказал, надо чувствовать температуру земли, на которой стоим.

Зачем капиталист лечит российского больного

— Разматывая ежедневно бесконечный клубок проблем, связанных с существованием городского диспансера, что вы думаете о настоящем и будущем российской онкологии в целом?

— Обозначенные проблемы общие, и мы не исключение. Я смело могу говорить об онкологии России в целом: раз в год, а то и чаще мы обязательно встречаемся с коллегами. Институт главных врачей-онкологов объединяет людей, которые друг друга понимают, примерно одинаково осознают свои задачи. Могу сказать следующее: уровень диагностики, уровень оказания помощи, применения современных технологий и лекарств — всё это в целом в России соответствует мировому уровню. Об этом можно говорить спокойно и уверенно. Один из показателей — участие практически всех головных учреждений в международных клинических исследованиях, и это говорит о мировом признании нашей онкологии. Потому что, как ни крути, а плохому центру спонсор не поручит проведение исследований.

— Спонсор — это фирма, которая производит то или иное лекарственное средство. Как вы считаете, что дают такие исследования пациентам?

— В разговорах на эту тему очень многое передёрнуто, многое трактуется совершенно не так, как следовало бы. Вообще любая сложная, тяжёлая работа, которую кто-то хорошо выполняет, часто вызывает чувство неприятия у тех, кто такую работу сделать не в силах. Нужно знать главное: если посчитать, сколько в среднем онкологическое учреждение, занимающееся такими исследованиями, привлекает дополнительных средств для лечения больных (а это бесплатно для людей!), то снимаются многие вопросы. Если говорить о нашем диспансере, то это около 200 миллионов рублей в год. Благодаря клиническим исследованиям мы такую сумму вливаем в бюджет учреждения лекарствами и расходными материалами. И дали нам эти средства зарубежные спонсоры. А когда начинаются разговоры, что к нам, врачам и пациентам, относятся как к подопытным кроликам, я говорю, что это просто клевета. Это тоже разговоры людей, которые не могут хорошо делать своё дело. Потому что нет более защищённых пациентов, чем те, которые участвуют в клинических исследованиях. Конечно, такая работа хорошо оплачивается — потому что любая хорошая работа должна быть хорошо оплачена. Вот и весь разговор на эту актуальную тему.

Как выглядит лицо Минздрава в онкологии

— Георгий Моисеевич, мы с вами начали разговор о состоянии онкологической отрасли в российском здравоохранении. Что ещё может быть показателем её сегодняшнего развития?

— Не будем забывать о том, что работает национальный проект «Здоровье». Вы знаете, на Съезде онкологов я впервые хорошо увидел лицо Министерства здравоохранения в онкологии, и оно произвело на меня неплохое впечатление. Мы боялись увидеть, что министерство далеко от нас, практических врачей, но оказалось, что это не так. Главное, мы почувствовали глубокий уровень знания проблем онкологии, услышали понимание этих проблем, то есть налицо чёткое, понятное движение вперёд. Мы видим это на деле: сейчас многие регионы обеспечиваются новейшим дорогостоящим оборудованием, и это уже тот высокий уровень, о котором мы говорим. Приезжают пациенты из регионов, и мы видим потенциал врачей и лечебных учреждений, однако всё-таки заметно, что их сдерживают ресурсы. Но то, что врачи знают, как и чем лечить, — это уже дорогого стоит. Сегодня они широко используют возможность направления пациентов для высокотехнологичной помощи в федеральные и региональные учреждения, и это очень важно.

— Сравните возможности вашего диспансера с работой подобных учреждений в других крупных городах России. Что нового появилось в его работе, какие моменты остаются постоянными и определяющими?

— Сегодня диспансеры России работают на уровне научных институтов. Мы как клинический диспансер выполняем серьёзный объём учебной и научной работы. У нас базируются семь кафедр пяти высших медицинских учебных учреждений. А это значит, что к нашим сотрудникам добавляются профессора, доценты, аспиранты, которые становятся постоянными участниками лечебного процесса. Я возглавляю кафедру на факультете последипломного обучения, к нам приезжают коллеги из других регионов, проходят обучение сотрудники и ученики смежных кафедр, и иногда за одной партой оказываются клинический ординатор и профессор. Система переподготовки, система сертификации предполагают постоянные курсы и учебные занятия. И здесь мы используем потенциал друг друга, это интересно нашим слушателям, поскольку это взаимообогащающий процесс.

— Что изменилось с точки зрения лечебного процесса и как почувствовали эти изменения ваши пациенты?

— Например, у нас теперь совершенно другой подход к диагностике и лечению с учётом современных интервенционных радиологических методов. В частности, ангиография дала возможность принципиально новых подходов для лечения метастазов печени. Во-первых, это совершенно иной подход к диагностике. Компьютерная ангиография даёт изображение в системе 3D, и это позволяет заранее предопределить характер хирургического или иного лечения. Во-вторых, совершенно другой подход к лечению больных раком шейки матки. Один из моментов, препятствующих активному лечению, — кровотечение и инвазивная инфильтрация. Мы проводим акклюзию сосудов и переводим больного на иной уровень противоопухолевого лечения, позволяющий провести лучевую терапию или даже операцию. Ещё одно важное направление — эндовидеохирургия. С каждым годом растёт опыт хирургов, это итог общения с российскими и зарубежными коллегами. Конечно, такой мультицентрический подход увеличивает наши возможности и наш потенциал.

Может ли онкобольной думать о продолжении рода

— Какие научные исследования, проводимые в диспансере, имеют самый прямой и перспективный выход на здоровье пациента, сохранение его жизненных возможностей?

— Последний год позволил нам увидеть наши гипотезы и предположения о репродукции в онкологии в реальном измерении, и уже получен соответствующий патент. Мы занимались этими вопросами несколько лет, а актуальны они для тех больных, которые встретились со злокачественным заболеванием тогда, когда ещё можно думать не только о сохранении жизни, но и о продолжении рода. Это больные дети, особенно если говорить о гемобластозах: ведь несколько лет назад они умирали в 90% случаях. Сейчас в 95% случаев они остаются живы, с возможностью нормальной трудовой жизни. А мы задумались ещё и о репродукции. Лечение онкологии — это агрессивное лечение, приводящее зачастую к изменениям хромосомных структур, что иногда полностью отвергает возможность дальнейшей репродукции. Больным предлагается до начала лечения задуматься о сохранении этой функции путём консервации репродуктивного материала. Когда пройдёт время, можно уже решать, что делать с такой возможностью. Иногда женщина впоследствии может даже сама свою яйцеклетку выносить. Или суррогатная мать. И второй метод: эту же ткань мы подсаживаем на брюшную полость или в другое место, и женщине, допустим, не нужна гормонозаместительная терапия, она сама себя обеспечивает гормонами. Здесь много интересных вопросов, это одно из интересных научных направлений, но всё это мы уже сейчас широко делаем.