Академик Чазов: «Деятельность врача сродни искусству» №2(45), 2010 год

— Евгений Иванович, артериальную гипертонию называют чумой XXI века и тихим убийцей. Не является ли этот образ всего лишь броской метафорой?

— Есть веские основания ставить вопрос именно в такой плоскости. Артериальная гипертония сегодня важнейший риск-фактор, способствующий возникновению и прогрессированию атеросклероза, инсульта, инфаркта миокарда. Перечисленные заболевания лидируют в причине смертности: на их счету каждый второй умерший. У гипертонии практически нет явных симптомов, только повышенное давление. Из 140 млн россиян, по нашим подсчётам, 30 млн гипертоников. Последствиями этого заболевания является сердечная и почечная недостаточность, инфаркты и инсульты. Между тем болезнь не так сложно выявить на ранних стадиях: каждому человеку надо внимательно следить за своим здоровьем. А приёмов её лечения в арсенале современной медицины немало. Специалисты нашего Кардиологического научного центра разрабатывают новые препараты, способные купировать гипертонические кризы. Найдена формула нового эффективного препарата, но я не хочу преждевременно говорить об этом. У нас ведь не только врачи работают, но и учёные, академики. Есть экспериментальное производство лекарств, которые разрабатываются нашими учёными. Среди них — первый отечественный генно-инженерный тромболитический препарат пуролаза. Если его применить в самые первые часы после инфаркта миокарда, в 70% случаев восстанавливается кровообращение. Создали мы и атлас работы генов сердца, а сейчас занимаемся разработкой патологического атласа. Придёт время, когда по данным изучения экспрессии генов врач сможет ставить диагноз, как это сегодня делается по ЭКГ.

— Справиться с таким мощным распространением сердечно-сосудистых заболеваний, видимо, можно, лишь используя системный подход? Одно и даже десяток-другой суперсовременных лекарств погоды не сделают.

— Совершенно верно, именно такой системный подход был применён Минздравсоцразвития России при подготовке Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Приказ, которого давно ждали врачи, направлен на совершенствование кардиологической службы в России. Документ вступил в действие в конце сентября прошлого года. Все лечебные учреждения в обязательном порядке теперь руководствуются его положениями. Почему важен приказ? В нашей стране в 90-е годы сложилась тяжелейшая обстановка со смертностью от ССЗ. Ни в одной стране мира нет такого количества смертей от сердечного недуга. Мы изучили причины, среди них есть и психосоциальные факторы, но следует отметить также недостаточную организацию кардиологической помощи населению. Этот приказ имеет большое государственное значение.

— Неужели в прежние годы такая работа не велась?

— В 1978 году аналогичный приказ издавался, работа началась. Но 90-е годы разрушили то, что начали созидать. Ряд приказов по здравоохранению был отменён, кардиологическая служба сокращена, а остатки её объединены вместе с терапевтической. В это время, усугубляя влияние социально-психологических факторов, была разрушена система кардиологической помощи, поликлиники перестали проводить диспансеризацию, что и вызвало резкое повышение смертности от ССЗ. Путь к скорейшей реабилитации больных, перенёсших острое мозговое кровообращение либо инфаркт, — во внедрении высоких технологий, в первую очередь, эндоваскулярных методов, что позволяет не только спасти жизнь человека, но и минимизировать степень повреждения сердца, а значит, уменьшить степень инвалидности. Это правильный путь. Но предупреждённые инсульт и инфаркт — ещё более верный путь к уменьшению степени инвалидности. Проблема стоит весьма остро: в структуре смертности на долю инфарктов приходится больше всего жертв. Именно поэтому возникла необходимость издания приказа. Этот документ не просто набор общих регламентирующих фраз, а руководство к действию. Как и в первом порядке, который был принят для совершенствования медицинской помощи больным с инсультами, в данном приказе чётко прослеживается путь пациента от начала лечения и до его окончания, вплоть до направления на реабилитацию и постановку на диспансерное наблюдение. В приказе прописаны новые штатные нормативы, которые позволили уменьшить нагрузку на врача. Это очень важно: с кардиологическими больными надо бережно и внимательно разговаривать, это предопределяет успех лечения. Чётко определены табель и стандарт оснащения специализированных лечебных учреждений согласно новым требованиям. Совершенно неуместен формальный подход: доставить больного в лечебное учреждение, но не оказать ему адекватной помощи. Впервые создан нормативный документ, объединивший и плановую, и неотложную помощь. Прописан весь алгоритм действий врача в отношении конкретного пациента.

— Евгений Иванович, не абсолютизируете ли вы значение бюрократического документа? Другое дело — новый метод лечения, современное эффективное лекарство — это действительно может повлиять на лечение больных. Но бумага?

— Это в корне неверная установка. Значение приказа, подписанного министром Т.А. Голиковой, даже более значимо, чем внедрение нового метода лечения. Почему? Объясняю на конкретных примерах. 1961 год ознаменован созданием нового метода — тромболизиса (Евгений Иванович — автор этого метода. — Ред.) Сразу же встал главный вопрос: как его использовать и распространить в масштабах всей страны? Возможностей тогда таких не было, потому что система скорой помощи не отвечала современным требованиям, к тому же ещё предстояло сформировать блоки интенсивной терапии. За этим последовал ряд организационных решений, позволивших использовать на практике новый метод. Далее, в 80-е годы проведены исследования: как выстроить профилактику ССЗ в клинических условиях. Были созданы условия для проведения первичной профилактики кардиологических больных в условиях поликлиник. И как результат, через пять лет после начала этой работы смертность от ССЗ в Черёмушкинском районе Москвы, где проводилось исследование её эффективности, уменьшилась наполовину. Что за этим последовало? Создание системы профилактики, кабинетов кардиологии в районных поликлиниках, проведение активной диспансеризации. Новый приказ касается всех звеньев здравоохранения, восстанавливает разрушенную в 90-е годы систему кардиологической помощи. Конкретно рассматривается организация догоспитальной скорой помощи. Прописаны даже такие детали, как создание консультативно-диагностических кардиологических пунктов при скорой помощи или при больницах, которые оказывают неотложную помощь. Это значит, что врач скорой, используя доступные информационные каналы, в сложных случаях может передать кардиограмму пациента для консилиума и срочно получить рекомендации по лечению. Документ определяет, что должно быть в блоке интенсивной терапии, какие применять методы диагностики и лечения. Впервые вводится целый ряд организационных звеньев, призванных наладить профилактическую работу: кабинеты кардиологов и доврачебного приёма в поликлиниках. Также определено штатное расписание всех звеньев здравоохранения. Кардиолог в поликлинике сможет теперь уделять каждому пациенту по полчаса. Также уменьшена нагрузка на врача кардиологического отделения. Этот документ — важное событие не только в организации здравоохранения, но и в жизни миллионов кардиологических пациентов.

— Евгений Иванович, вы в своих выступлениях всегда подчёркиваете значение профилактики. Неужели это панацея при таких серьёзных заболеваниях, какими являются сердечно-сосудистые недуги?

— Именно так. Прежде всего профилактика, далее — квалифицированная и своевременная догоспитальная помощь и внедрение в широкую практику методов высокотехнологичной помощи. Это основа — если хотите, три кита, на которых держится медицина.

— Есть какие-либо улучшения в организации медицинской службы?

— У нас улучшилась работа скорой помощи. Число пациентов, умерших на догоспитальном этапе, в прошлом году уменьшилось на 14%. Ещё недавно многие пациенты умирали, не дождавшись приезда врачей. А теперь пациент погибает только в крайнем случае, когда все доступные меры использованы, но врачи оказались бессильны. Мы ведём регистр и по деятельности скорой помощи. Мне как главному кардиологу России нужно знать реальную картину в стране. Я убеждён в эффективности тромболитической терапии, но надо успеть её применить в первые три часа начала заболевания. Общим местом стали упрёки, что мы отстаём в сфере медицины от ведущих стран мира. Это не более чем манипуляция сознанием и искажение очевидных фактов. Приведу довод: 177 минут требуется нашим специалистам, чтобы при первых признаках «грудной жабы» у пациента начать тромболитическую терапию. А по международному медицинскому регистру, включающему 20 стран, этот показатель был вначале 216 минут, сейчас сократился до 182. Мы лидируем благодаря созданию центров сосудистой хирургии, улучшению работы скорой помощи, оснащённой современным оборудованием и получившей новые автомобили. В прошлом году кардиологи спасли жизни более 55 тыс. человек — население среднего российского города. Как только начали работать национальные программы, смертность пошла вниз. Важно, что учреждения здравоохранения взаимодействуют с местной властью, с губернаторами и выстраивают чёткую программу совершенствования медицинского обслуживания в первичном звене. Поскольку проблема борьбы с артериальной гипертонией требует комплексного подхода, решить её можно только путём целенаправленных скоординированных действий федеральных и местных органов исполнительной власти, ведомственных служб здравоохранения, органов местного самоуправления, научных и общественных организаций. Однако четыре года успешной работы не должны нас расслаблять. В России 83 региона, из них в 16 смертность осталась по-прежнему на высоком уровне. В этих областях слабая организация здравоохранения. В Минздравсоцразвития РФ было проведено заседание главных кардиологов российских регионов, на котором мы поставили вопрос об эффективности кардиологических служб страны.

— Благодаря нацпроекту «Здоровье» и квотам, которые выделяются для регионов, в последние годы делается гораздо больше кардиологических операций, которые дарят людям совершенно иное качество жизни. Какой уровень медицинской помощи должен быть достигнут, чтобы серьёзно повлиять на сокращение смертности, как увеличить количество пациентов, которым будет доступна кардиологическая помощь?

— Очень интересные данные по снижению смертности опубликовали наши американские коллеги. На первое место они поставили борьбу с факторами риска: в системе, которая обеспечивает снижение смертности, 44% приходится на профилактику. Надо развивать кардиохирургию, в том числе аортокоронарное шунтирование, тромболитическую терапию, ангио-пластику, тромболизис. Но самое главное — чёткая организация этой высокотехнологичной помощи. Отмечу, что важнейшим структурным элементом системной помощи, которая была создана нами в 70–80-е годы, стал кардиодиспансер. Сейчас в нашей стране действуют лишь 25 кардиодиспансеров. Сегодня поставлена цель — широкое применение своевременной терапии, предусматривающей применение новых лекарственных препаратов, доступность высокотехнологичных методов лечения, в том числе ангиопластики. В России создаётся новая организационная форма в здравоохранении — сосудистые центры, которые уже начали функционировать в 24 регионах.

— Иными словами, обделёнными оказываются жители малых городов и сельчане, для которых достижения высокой медицины недоступны.

— Поэтому столь актуальна тема создания межрайонных центров по лечению острого коронарного синдрома на уровне специализированной помощи. Абсолютное большинство больных в малых городах и сельской местности с острой коронарной недостаточностью и инфарктами миокарда получают не кардиологическую, а терапевтическую помощь. Концентрируя возможности на базе центральных клинических больниц, выполняющих функции межрайонных, можно решить вопросы, которые были проработаны нами ранее, в 80-е годы прошлого столетия. Предполагается, что методами тромболитической терапии должен овладеть при соответствующей подготовке даже средний медицинский персонал фельдшерских пунктов. Это решение проблемы. Общеизвестно, что 80% больных инфарктом миокарда умирают, даже не доехав до врача, поэтому роль первичной помощи чрезвычайно высока. Необходимый уровень кардиологической помощи в нашей стране ещё не достигнут, хотя и вырос на 20%. Существенный перелом произошёл в 2002–2003 годах.

— Предусматривает ли сегодняшняя практика преемственность и последовательность в лечении кардиологических пациентов?

— Это очень важная проблема. Если необходимо, врач-кардиолог обязан направлять своих пациентов на дальнейшие консультации и лечение. Возвращаясь к первичной профилактике, подчеркну, что это комплекс мер, одним из которых является своевременное предупреждение развития острого инфаркта миокарда, в том числе и стентирование. Необходимо выявлять пациентов из группы риска по нозологиям и направлять их в кардиодиспансеры.

— Какова степень внедрения высоких технологий в России?

— Весь спектр кардиологии относится к категории специализированной помощи. Лечение инфаркта миокарда — это высокотехнологичная медицина. Значит, нужны кадры. Актуален вопрос подготовки эндоваскулярных хирургов: их у нас в стране 650, а нужно более 3 тысяч.

— ИБС зачастую протекает без болевого синдрома. Как отследить начало недуга и «ухватить его за хвост»?

— Система стратификации риска — важнейший элемент кардиологической практики. Каждый участковый терапевт имеет простую возможность в течение короткого времени определить на основании анализа кардиограммы и скрининга артериального давления риск болезни или даже смерти у любого пациента. Кардиолог при помощи дополнительных методов исследования может эту ситуацию уточнить, рассчитать вероятность риска. Масштаб риска могут совместно определить лечащий терапевт и кардиолог.

— Евгений Иванович, в России создан общественный Фонд борьбы с артериальной гипертонией. Помогает вам эта организация в работе?

— В эту работу активно включились и журналисты благодаря активной позиции Всеволода Богданова, председателя Союза журналистов России. Главная задача фонда — широкая профилактическая деятельность, что позволяет определить заболевание на самых ранних стадиях.

— Евгений Иванович, пусть мой вопрос прозвучит риторически, но я не могу не задать его. Мы говорим о специализированной, высокотехнологичной помощи. Но медицина — это, прежде всего, гуманитарная сфера, тесный контакт двоих — врача и пациента, часто «глаза в глаза». Так ли всё идёт, как надо?

— Я бы выразил вашу мысль так: какое врачевание должно быть в XXI веке? Деятельность врача сродни искусству. Я знал замечательных учёных, профессоров с энциклопедическими знаниями. Но к ним не столь охотно шли пациенты, предпочитая более скромных докто-ров, всё преимущество которых заключалось в искусстве врачевания. Сейчас я наблюдаю, как исчезает милосердие. Расстраиваюсь, когда вижу, что деньги становятся главным божком и основным мерилом жизни. Это портит специалиста, сужает его профессиональные возможности. Раньше милосердие врача не покупалось. В лечении участвуют двое: и врач, и больной. Последний должен верить своему целителю — тогда дело пойдёт на лад. Каждый врач должен быть психотерапевтом, особенно при лечении гипертонии. Кстати, затронутая проблема коммерциализации духовной сферы не знает границ и национальностей. Мой друг, известный врач, учёный из Бостона Берни Лаун написал книгу, которая должна вот-вот выйти на русском языке в издательстве «Эксмо». Я написал к ней предисловие. Берни солидарен со мной, он также обеспокоен, что деньги становятся альтернативой человечности. Но даже при больших деньгах и полной коммерциализации медицины в Соединённых Штатах, например, каждый год фиксируют более 300 тыс. врачебных ошибок. Некоторые у нас создали себе кумира: «Ах, Америка…» Пусть почитают книгу Берни — ему незачем кривить душой.