В этом году мы начинаем реализацию очень непростой задачи. Такой перестройки здравоохранения еще не было в новой истории России. Мы выбрали системный подход к выстраиванию современной модели медицинской помощи, и в первую очередь это касается первичной медико-санитарной помощи. Считаю необходимым напомнить, что первичная медико-санитарная помощь начинается не с диагностики и лечения заболевания, а с медицинской профилактики. Все это в основном организационные мероприятия, стоимость которых невелика. Это особенно важно сейчас, когда мы говорим о переходе на одноканальное подушевое финансирование. Решите для себя, что вам предпочтительнее – отдавать свои деньги стационарам, платя за собственные ошибки, или наконец-то начать заниматься профилактической работой с населением. Данные последних лет свидетельствуют, что без коренных изменений в сельском здравоохранении нам не улучшить демографическую ситуацию в стране. Ведь сельские жители составляют 27% общей численности населения страны. Показатель рождаемости сельского населения выше среднероссийского. Безусловно, это оказывает положительное влияние на формирование показателя рождаемости населения в целом. Начиная с 2008 года в стране родилось 5 млн 265 тыс. детей, при этом больше всего в 2010 году. В то же время высокая рождаемость на селе сопровождается высокой смертностью. Зачастую регионы в угоду развитию центральных районных больниц свертывают ФАПы, оставляя сельское население без медицинской помощи и лекарственного обеспечения. Но, планируя закрыть какой-то ФАП, необходимо провести комплексную оценку: не будет ли это способствовать снижению доступности медицинской помощи, особенно в малонаселенных пунктах, где ФАП является единственным доступным подразделением здравоохранения. Соответственно и отношение к фельдшеру на селе должно меняться, должны меняться и условия его труда. В ходе программ модернизации здравоохранения вы должны будете выстроить единую систему оказания первичной медико-санитарной помощи, которая будет состоять из трех уровней: на третьем уровне будут сосредоточены все поликлиники и амбулаторно-поликлинические подразделения, на втором – межмуниципальные центры, оказывающие квалифицированную специализированную амбулаторную медицинскую помощь по наиболее востребованным специализированным профилям в соответствии с порядками оказания специализированной медицинской помощи, на первом – консультативно-диагностическая специализированная помощь, которая организована в областных консультативно-диагностических центрах. Регионы должны оценить структуру заболеваемости, смертности внутри каждого населенного пункта и исходя из этого спланировать перечень врачей-специалистов для каждого учреждения. В рамках направления реализации региональных программ модернизации здравоохранения – внедрение стандартов оказания медицинской помощи. Мы должны уменьшить диспропорцию между заработной платой различных специалистов в поликлинике, которая возникла в связи с выплатами врачам первичного звена в рамках ПНП «Здоровье». В программах модернизации заложено повышение зарплаты врачам-специалистам, работающим в амбулаторном звене. С 2013 г. вся стационарная медпомощь будет осуществляться в соответствии с едиными порядками и стандартами. Это ресурсоемкий процесс, в стандартах учтены все современные технологии диагностики, лечения и ранней реабилитации больных. 12 апреля прошло заседание Правительственной комиссии по внедрению современных информационных технологий в здравоохранение, на котором была одобрена Концепция создания информационной системы в здравоохранении. Принципиальной особенностью является то, что будет создан федеральный центр обработки данных, к которому должны быть подключены все субъекты системы здравоохранения. Ввод информации в систему должен быть однократным, мы должны уйти от бумажного документооборота и перейти к электронному. Мы предполагаем, что с 2012 г. вступит в силу новый федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Содержательное наполнение гарантий определяется стандартами и порядками оказания помощи, вместе с тем основным критерием для граждан должны стать условия оказания медицинской помощи, а также возможность осуществлять самостоятельный выбор тех или иных врачей или учреждений. Внесены изменения в государственный образовательный стандарт высшего профобразования, регламентирующего порядок подготовки студентов. Теперь на 6-м курсе студенты смогут пройти специальный электив по выбранной специальности и уже в ходе прохождения интернатуры оказывать амбулаторную помощь населению в условиях поликлиники, то есть, например, работать участковым терапевтом или педиатром. Одним из важных дополнений в системе подготовки студентов медицинских вузов и последипломного образования врачей являются тренинги в симуляционных обучающих центрах. В 2011 и 2012 гг. планируется открыть 12 симуляционных центров для акушеров-гинекологов, неонатологов, детских врачей. В будущем подобные тренинги будут создаваться для врачей разных специальностей. Модернизация системы медицинских кадров должна быть ускорена. Поэтому необходимо ускорить и переход на аккредитацию специалистов, подтверждение их готовности к осуществлению медицинской деятельности. И начать нужно с профессорско-преподавательского состава наших вузов и учреждений среднего профобразования. Ведь их квалификация должна быть на самом высочайшем уровне. С 1 января 2011 г. вступил в силу закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Закон вступает с силу поэтапно: с 2011 года граждане получают право выбора страховой медицинской организации, любое медучреждение может заявиться на участие в программах ОМС, появляются новые требования к внутренней организации ОМС, системе экспертизы качества медицинской помощи. С 2012 г. все полномочия по оказанию медицинской помощи, которые до этого были муниципальными, должны стать региональными. Еще один ключевой момент: с 2012 г. сама организация системы ОМС становится вертикальной – полномочия по обязательному медицинскому страхованию будут полномочиями РФ и передаваться в регионы. Полисы ОМС должны иметь одинаковое хождение на всей территории страны.

Хочу вспомнить Солженицына, который говорил о главном приоритете любого государства – о сбережении нации. И это, безусловно, остается нашим важнейшим приоритетом. Мы последовательно увеличиваем инвестиции в социальную сферу, образование, здравоохранение и начиная с 2006 г. приступили к реализации нацпроектов, в каждом из которых есть ярко выраженная демографическая составляющая. Нам удалось снять самые острые проблемы. Мы остановили разрушительные тенденции, которые грозили настоящей катастрофой. И хотя впереди очень много работы, доказали: демографические проблемы, какими бы сложными они ни казались, все-таки подлежат разрешению. В 2005 г., когда принималось решение по нацпроекту «Здоровье», у нас было много сомневающихся. Но практика показала, что мы приняли тогда правильное решение. Можно посмотреть, каких результатов мы достигли за счет совместной работы федеральных, региональных властей и здесь присутствующих, и ваших коллег – медицинского сообщества. Все меньше наших граждан умирает от туберкулеза и от дорожных травм. Начала снижаться смертность от болезней системы кровообращения и от онкологических заболеваний. В период реализации комплекса мероприятий по профилактике и лечению туберкулеза, например, с 2008 по 2010 гг., смертность от этого заболевания сократилась на 16,2%. А меры по созданию системы оказания медпомощи при дорожных травмах в период с 2008 по 2010 гг. привели к снижению смертности при дорожных травмах на 20%. Это уже солидно. Есть определенные снижения и от болезней системы кровообращения. Около 10 тыс. лечебных учреждений получили современную медицинскую технику, а служба скорой помощи – более 13 тыс. автомобилей. Время ожидания диагностических обследований в поликлиниках сократилось более чем в три раза, почти в два раза сократилось время приезда к пациентам бригад скорой помощи. Особое внимание мы уделили будущим мамам и новорожденным. В рамках программы «Родовой сертификат» медицинская помощь оказана около 8 млн женщин и около 4 млн малышей. Важно, что в этом секторе здравоохранения уже сформировалась эффективная конкурентная среда между родильными домами. Мы продолжаем создавать условия для повышения доступности медицины высоких технологий. За пять лет высокотехнологичную помощь получило более 1 млн пациентов. Это значительно больше, чем было в предыдущие годы, но этого тоже мало. И когда я думаю о том, что кому-то эта помощь не оказана, сердце сжимается, потому что за этим судьбы и жизни людей стоят. Уже работают семь высокотехнологичных медицинских центров: в Пензе, Чебоксарах, Астрахани, Хабаровске, Красноярске, Челябинске, Тюмени. В текущем году должно быть введено в строй еще пять. Мы говорили о некоторых положительных тенденциях в системе здравоохранения, и в целом есть о чем сказать. Но все-таки продолжительность жизни в нашей стране значительно ниже, чем в соседних, на 8–10 лет. Смертность населения от болезней системы, скажем, кровообращения, превышает показатели стран Западной Европы в 4–5 раз, младенческая смертность – в 1,5–2 раза. Более 30% российских больниц не имеют горячей воды, свыше 8% – водопровода, 9% – канализации. В капитальном ремонте нуждается четверть медицинских учреждений РФ. Более 60% рентгеновских аппаратов и почти половина аппаратов УЗИ и электрокардиографов выработали свой ресурс. Зарплаты многих медицинских работников едва превышают прожиточный минимум. И такое отношение к врачу оборачивается низким качеством медицинской помощи – совершенно очевидный факт. Очевидно и то, что затягивать преобразования в здравоохранении невозможно. Мы приняли единственно верное решение – сформировали финансовую основу для региональных программ. Теперь у нас есть возможность за два года дополнительно вложить в систему здравоохранения, кроме текущего финансирования, очень приличные деньги – 460 млрд рублей на приведение в порядок сети медучреждений в российских городах и селах. По сути это вложение в здоровье человека, повышение качества и доступности медицинской помощи и, конечно, людей, которые ежедневно выполняют благородную миссию – приходят на помощь к больному. В течение ближайших двух лет в отечественном здравоохранении должны произойти серьезные изменения. В рамках региональных программ модернизации предстоит укрепить первичное звено здравоохранения – районные, городские больницы и поликлиники, фельдшерско-акушерские пункты и амбулатории на селе. Нам необходимо двигаться дальше, и прежде всего речь идет об изменении принципов работы участковых врачей. Надо избавить врачей и медицинский средний персонал от заполнения вороха подчас бессмысленных бумаг, а ту информацию, которая необходима, перевести в электронную форму, включая ведение истории болезни. На съезде Ассоциации крестьянских (фермерских) хозяйств, который недавно мы проводили в Тамбове, договорились уделить повышенное внимание развитию медицины на селе. За предстоящие два года предстоит переоборудовать не менее 2 тыс. фельдшерско-акушерских пунктов, дополнительно открыть еще около 300, организовать на селе более 1 тыс. офисов врачей общей практики. Положительный опыт перевода участковых служб в сельских районах на работу по принципу врача общей практики в регионах есть, например, в Астраханской и Пензенской областях, Республике Чувашия, Татарстане. И нужно создавать такие условия, чтобы специалисты шли на работу в сельскую медицину охотно. И в городе, и на селе в рамках программ модернизации надо будет внедрить самые современные стандарты медицинской помощи. В полной мере должен заработать новый закон «О медицинском страховании». Нужно выстроить четкую, понятную, эффективную систему управления качеством медицинской помощи. От того, может ли человек получить качественную медицинскую помощь, от того, в каких условиях работают врачи и медсестры, как они выполняют свой долг перед пациентом, зависит судьба конкретных людей, их семей, будущее всего нашего государства. Цена задуманных нами преобразований очень высока, но еще выше цена надежд и ожиданий миллионов граждан России. И наша с вами общая цель – оправдать надежды и доверие граждан. Вместе мы эту задачу вполне в состоянии решить.

Мы много говорим про системность медицинской помощи, но для того, чтобы привести все к единому знаменателю, нужны единые требования. Министерство активно ведет работу по утверждению порядков оказания медицинской помощи по профилям, по всем специальностям. Если раньше все нормативные акты в рамках закона носили для регионов рекомендательный характер, то теперь они обязательны для применения на территории субъектов Федерации. Помощь должна быть доступной и качественной для каждого гражданина там, где он проживает, на том уровне, насколько возможно ее оказать. Это не значит, что надо дублировать на месте каждую ЦРБ или областную больницу и заводить повсюду дорогостоящее оборудование и технологии. Надо просто все организовать, выстроить достойную маршрутизацию для того, чтобы больной человек не метался, не искал, куда попасть на лечение, а чтобы сама система была четко отлажена и организована. Следующая проблема – стандарты оказания медицинской помощи. Сейчас ситуация выглядит так: есть стандарты федеральные, их более 600, но все стандарты носили согласно действующему закону рекомендательный характер. Каждый регион для себя издавал так называемые медико-экономические стандарты, зачастую руководствуясь не тем, как должно быть, а вынужденной ситуацией, подводя под условия, которые сложились в регионе, чтобы обеспечить базовый минимум. Новые федеральные стандарты, как только будет завершено подписание региональных программ модернизации, начнут действовать в обязательном порядке. Они длительное время обсуждались, проработаны, и в настоящее время будет осуществляться поэтапный переход на них. Стандарт – это набор, номенклатура медицинских услуг, перечень лекарственных средств, расходного материала, перечень диет (эта норма появляется у нас впервые) и другие манипуляции. Обязательным условием было сестринское наблюдение в условиях анестезиологии и реанимации, круглосуточные сестринские посты, услуги сестер. То есть стандарт – это маршрут пациента, его ежедневный путь в лечебном учреждении. Не забывайте, что стандарт – достаточно общий документ, существующий для того, чтобы посчитать финансовую составляющую, чтобы медработникам видеть, какие услуги применять при том или ином заболевании. Мы не ставили целью обязать дублировать технологии по тому или иному профилю во всех учреждениях, которые находятся рядом. В стандарте выделено, какие услуги оказываются на муниципальном уровне и на других уровнях. Такая вертикаль в деле оказания медицинской помощи будет присутствовать, и это то новое, что обязательно для исполнения, что будет внедрено.

По данным мировой статистики, Россия занимает по онкологии далеко не низшее положение. По смертности от онкологических заболеваний мы тоже далеко не худшие. Сегодня онкология занимает 2–3-е место среди причин общей смертности, но, как правило, онкологические больные погибают или от дыхательной, или от сердечно-сосудистой недостаточности. Достаточно велики показатели общей запущенности, потому что уменьшена профилактическая работа. Сократилось количество онкологических кабинетов, цитологических лабораторий, женских консультаций, слабо развита материальная база не только онкоучреждений, но и учреждений в целом плюс неадекватная подготовка кадров медицинских работников. Все это явилось причиной, почему Минздравсоцразвития приступило к таким практически экстренным мероприятиям, как сегодня. За последние несколько лет приняты достаточно радикальные меры. С 2009 г. действует национальная онкологическая программа, есть контроль за ее реализацией. Стандартизация всей системы оказания медицинской помощи – это действительно важно. Мы идем к тому, что в любом регионе РФ должна оказываться равноценная помощь, онкологическим больным в том числе. В профилактической направленности определяющей является ориентация на амбулаторно-поликлиническую сеть. Корни запущенности онкозаболеваний кроются в общей лечебной сети. При лечении ранних стадий мы получаем достаточно хорошие результаты: 90–95% успеха. Сегодня мы наконец-то снова слышим слово «профилактика». Для онкологии это слово имеет очень большое значение. Очень важным является развитие скрининговых программ. К этой проблеме тоже надо подходить обдуманно, чтобы программа была подстроена под конкретные условия. Мне каждый день приходится сталкиваться со случаями колоссальной запущенности заболевания. А ведь ничего нет сложного в том, чтобы провести весь комплекс диагностических и профилактических мероприятий. И слава Богу, что в приказе 944Н прописан весь порядок следования больного, весь путь оказания ему помощи. Значительные резервы снижения заболеваемости кроются в нормальной онкологической настороженности врачей общей практики и своевременного проведения диагностических мероприятий. Необходимо увеличивать часы преподавания онкологии в медицинских институтах. Сейчас благодаря стараниям министерства выделено преподавание медицинской физики, это тоже положительно скажется на лечении онкологических больных. И, конечно, надо укреплять районное звено онкологов. Ну и своевременная диагностика и современные методы лечения. Гигантская армия врачей общей практики, семейные врачи могут смело выполнять первичную работу, без вложения дополнительных средств. На общелечебной сфере лежит задача поставить диагноз, выявить подозрительных больных, а дальше – направить в онкологическое учреждение. Первичный кабинет является координирующим звеном. Он направляет пациента в региональное учреждение, осуществляет диспансерное наблюдение. Нужна система организации онкологической службы. Я надеюсь, что руководители департаментов здравоохранения обратят на это внимание. В настоящее время разработана унифицированная электронная версия 216 стандартов оказания помощи онкологическим больным. Это колоссальнейшая работа, которая проведена онкологическим медицинским сообществом. Сейчас они находятся на рассмотрении в Минздравсоцразвития и в Минюсте. Дополнительно подготовлены для закачки в электронную базу еще 18 стандартов по восьми нозологиям. В заключение я бы хотел призвать всех нас к совместной работе по раннему выявлению онкологических больных. Только в этом кроется успех нашей общей работы. Здесь мы с вами всегда единомышленники и сторонники.

Сфера скорой медицинской помощи по важности для населения одна из самых чувствительных. По сути дела экстренная медицинская помощь является системообразующей в здравоохранении РФ. Если уйти за пределы областных центров, то практически мы будем иметь дело только с экстренной медпомощью, как госпитальной, так и догоспитальной. Поэтому, приступая к концепции совершенствования экстренной медпомощи в РФ, мы все понимаем, как важно ничего не разрушить, чтобы не произошло социального неприятия всех реформ. Не нарушая сложившейся системы оказания скорой медпомощи на догоспитальном этапе, надо думать о том, как заложить предпосылки постепенного устранения недостатков, которые всем нам очевидны. Первое – это изношенность материально-технической базы, перегрузка персонала, дефицит кадров, слабая оснащенность медицинских автомобилей. Нацпроект в сфере здравоохранения начал с этого: доукомплектование транспортом, повышение зарплат медицинскому персоналу, участвующему в скорой помощи на догоспитальном этапе. В значительной степени благодаря этим мерам мы удержали объемы оказываемой помощи. В то же время скорая помощь на сегодняшний день в значительной степени заменяет поликлинику. Раздел программы модернизации здравоохранения направлен на то, чтобы активизировать оказание неотложной помощи в первичном звене. Мы бы хотели, чтобы скорая помощь занималась действительно только состояниями, угрожающими жизни, оказанием помощи в общественных местах, на дорогах. Другой вид помощи – на дому, и он может быть оплачен через систему ОМС. Как минимум, скорая помощь может конкурировать с поликлиникой за получение этих средств. И поликлиника будет иметь мотивацию брать эти вызовы на себя, чтобы обеспечить зарплату своим специалистам. Сегодня у нас в городах в значительной степени врачебная скорая помощь, а за пределами городов она сплошь фельдшерская. Изучая мировой опыт, мы вдруг обнаружили, что есть жуткий диссонанс между уровнем подготовки нашего фельдшера и тем, что ему разрешается. Хотя повседневная практика показывает, что врач без технологии в течение пяти лет по своему уровню подготовки приближается к уровню фельдшера. Поэтому подготовлены изменения в нормативные документы, которые меняют эту ситуацию. Значительная часть пути по изменению нормативной базы пройдена за последние два года. В номенклатуры специальностей специалистов со средним образованием введена отдельная специальность – фельдшер скорой и неотложной медицинской помощи. Утвержден федеральный государственный образовательный стандарт среднего профобразования по специальности «лечебное дело – фельдшер». Внесены изменения в квалификационный справочник по должностям и введено понятие «санитар-водитель»: в дальнейшем образовательный стандарт фельдшера будет изменен и в его структуре появится «управление автомобилем». Как минимум через 5 лет появятся первые фельдшеры, которые смогут одновременно оказывать помощь и вести машину. Это тоже важно в реальной практике. У нас уже есть порядки оказания скорой медицинской помощи. Но ее госпитальное звено в России практически отсутствует. Я говорю об отделениях экстренной медицинской помощи. Если говорить о модернизации здравоохранения, я убежден, что в каждом субъекте страны хотя бы одно такое отделение в самом перспективном лечебном учреждении должно быть создано. У нас скорая помощь госпитализирует по показаниям в специализированную клинику. А во всем мире с больным разбираются в отделениях и больницах экстренной помощи, именно здесь поверхностный диагноз должен быть превращен в нозологический. Сегодня в приемных отделениях больниц это сделать нельзя. В отделение скорой помощи выдвинуты все технологии, все оборудование, и это позволяет совершенно по-другому чувствовать себя врачу: он в течение двух часов готов поставить диагноз и определиться с тактикой лечения больного. Между приемным отделением и отделением экстренной помощи принципиальная разница. Обычно в приемном отделении мы выделяем потоки больных – хирургических, терапевтических, травматологических и гинекологических. Каждый из них еще делится на мужчин и женщин. Отделение экстренной помощи действует по принципу Н.И. Пирогова и делит больных не по принадлежности к специалистам, а по нуждаемости в медицинской помощи. Возьмем наше отделение. У нас в среднем в сутки поступает от 150 до 200 экстренных больных. Мы покрываем приблизительно 600 тысяч населения Санкт-Петербурга по этим видам помощи. В Петербурге 8 таких 1000-коечных стационаров, которые закрывают такие же крупные зоны. На мой взгляд, отделение экстренной скорой помощи должно быть краеугольным камнем проекта модернизации здравоохранения каждого региона.

На нашей секции обсуждались основные проблемы закона об ОМС, вся система госгарантий оказания бесплатной медпомощи в 2012 г., прикладные вопросы в рамках реализации программы модернизации здравоохранения. Были вопросы по поднятию полномочий с уровня муниципального на уровень региональный: с 1 января 2011 г. такое перераспределение полномочий производится по мере возможности, а с 1 января 2012 г. оно является обязательным. Если регион принимает для себя решение оставить муниципальную систему здравоохранения, тогда он должен это сделать в рамках передачи полномочий: подняли полномочия и отдали их обратно с субвенцией в муниципальное образование. Мы столкнулись с вопросами о необходимости перелицензирования учреждений, которые были муниципальными, а должны стать государственными. Эта проблема вполне решаема. Уже есть прецеденты, когда учредительные документы продолжают действовать, пока время их действия не истекает. Следующий момент – норма, связанная с выбором врача или медицинской организации. В законе предусмотрено такое право, и на самом деле эта норма новацией не является, она есть в действующем Законе об охране здоровья граждан РФ. Тем не менее вопросы возникают. Мы предполагаем сохранить организацию по участково-территориальному принципу, но право на выбор также предусматриваем. При направлении в стационар, на прием к врачу-специалисту, на проведение диагностических процедур гражданину предоставляется альтернатива. Но мы никогда не справимся с перегрузом одних врачей и недостаточной нагрузкой других, и решить этот вопрос будет практически невозможно. Решается он так: выбор предоставляется из возможных альтернатив, предложенных врачом. В рамках территориальных программ госгарантий устанавливаются регламентные сроки ожидания плановой госпитализации, сроки на прием к врачу-специалисту, они должны быть соблюдены, и на их основе лечащий врач предлагает альтернативы. Следующая тема – возможность свободного вхождения любых организаций в систему обязательного медстрахования. Не приведет ли это к существенному сокращению государственной сети и замещению государственных учреждений другими? На уровне региона существует комиссия, которая исходно распределяет объемы медицинской помощи между разными учреждениями. На комиссию будет возлагаться ключевая задача для того, чтобы сбалансировать потоки пациентов. Ничего страшного в этом нет, и к полному обнулению деятельности государственных или муниципальных учреждений, которые существуют сейчас, это не приведет и не должно приводить. Независимо от того, какая организация обслуживает пациента, главное – обеспечение доступности медицинской помощи. Еще одна тема находится на стыке основ законодательства, закона об ОМС и 83 ФЗ. Любое бюджетное учреждение вправе оказывать платные услуги сверх объемов, установленных госзаданием в рамках ОМС. Ключевым является не разграничение платных или бесплатных услуг, не количество пациентов, не услуги, отмеченные галочками – платные или бесплатные, а именно сроки ожидания и условия получения медпомощи. Только абсолютно жесткое выполнение этих требований позволит нам разграничить платные и бесплатные услуги. Мы в рамках информатизации просто обязаны создать прозрачную систему листов ожидания, направлений, информирования граждан.

Сейчас подготовлен проект приказа об оказании первичной медико-санитарной помощи. В ее содержание включаются такие понятия как профилактика, диагностика, лечение, медицинская реабилитация, наблюдение за течением беременности, формирование здорового образа жизни, санитарно-гигиеническое просвещение населения. Мы плавно перешли к проблеме профилактики неинфекционных заболеваний. Это сейчас главная стратегия Министерства здравоохранения, и в соответствии с рекомендациями ВОЗ предполагается решение этой проблемы на широкомасштабном уровне. Выявление лиц, имеющих высокий риск неинфекционных заболеваний, к которым относятся сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, ожирение и болезни органов дыхания – все они определяют примерно на 70% структуру смертности в нашей стране. Стратегия на индивидуальном уровне предполагает возможность найти этого человека и предотвратить прогрессирование факторов риска, предотвратить вероятность развития этих заболеваний. Это так называемая вторичная профилактика. Если говорить о способах развития этой стратегии, то сейчас, как мы знаем, получила развитие популяционная стратегия, идет мощная информационная кампания. Появились центры здоровья не только для взрослых – 502 центра в рамках нацпроекта «Здоровье». Мы не должны забывать и о таких уже наработанных общественностью способах, как региональные пилотные проекты, в которые вовлекаются не только медицинские структуры, но и другие ведомства, общественные организации, частные лица.

Наша секция вызвала большой интерес и собрала большое количество специалистов и организаторов. Все сообщения касались вопросов модернизации, связанных с нашей службой, мы заслушали выступления представителей субъектов России. Большинство вопросов касалось организации помощи, необходимости принятия таких правовых актов, которые бы помогали развитию службы, инновационных технологий и современных подходов. И вот здесь очень много было критики по оплате услуг по системе ОМС. Наши участники считают, что сделано это нерационально, поскольку в идеологию положен принцип количества коек. Это означает, что любой вопрос должен решаться в стационаре. Например, после родов заложен тариф в 8 дней. Если выписывать так, как положено сейчас, на 3–4-е сутки, получается, что это 50% выполнения тарифа и, соответственно, снижение оплаты. Такой подход тормозит инновационное развитие системы. У нас большой дефицит кадров, и поэтому поднимался вопрос о необходимости повышения оплаты труда и повышения социального статуса медицинского работника, особенно на селе. Приводились примеры, когда в сельской местности учителям снижают оплату за коммунальные услуги, а врачам, медицинским работникам – нет. Нужно решить транспортную проблему для медработников и так далее, то есть в целом усилить работу с территориями по этому вопросу. В плане оплаты труда звучало много предложений, но сошлись на той позиции, что необходим пересмотр тарифов на медуслуги по системе ОМС, повышение оплаты труда в наиболее профессиональных учреждениях – перинатальных центрах, областных больницах и т.д. Наши врачи очень просили усилить работу по юридической защите врача, в первую очередь, защите от несправедливых нападок СМИ. Разные бывают случаи, но когда негативная оценка распространяется на все сообщество, которое на 99,9% состоит из очень ответственных, добрых и квалифицированных людей, это снижает доверие людей к медицине и, таким образом, отрицательно влияет на состояние здоровья населения.

Наша секция собрала большое число заинтересованных людей, и это обеспечило полноту обсуждения проблем. И преподавателей, и практических врачей интересовал вопрос: как нужно перестроить нынешнее медицинское образование, чтобы студенты смогли работать в практическом здравоохранении. Много было сказано о том, что нужно сделать в этом направлении по симуляционным базам, в самих вузах и лечебных учреждениях разных разделов медицины. Много было сказано и о том, что взаимодействие практического здравоохранения и студенчества имеет ряд шероховатостей, связанных с законодательством, и без соответствующего решения мы не сможем подготовить классного специалиста. Возникал вопрос о практической работе студента – об этом спрашивали и студенты, и преподаватели. Полемика получилась очень интересной. Одного ответа на все вопросы, конечно, нет. Возникали вопросы о том, насколько качественно мы сможем подготовить специалистов в неведомственных классических университетах, в которых нет соответствующей базы и обеспечения профессорско-преподавательским составом. Систему подготовки в ведомственных медицинских учреждениях надо сохранять. Надо говорить о сохранении и привлечении молодых преподавателей – это подчеркивали представители ректорского сообщества. Заработная плата в здравоохранении увеличивается, и преподаватели, к сожалению, уходят в практическое здравоохранение, что сказывается на качестве преподавания. Одна из главных дискуссий развернулась по поводу сохранения кадров в регионах. Даже поднимался вопрос о необходимости возвращения к такому инструменту, как распределение. Министерство здравоохранения отстояло в Министерстве образования необходимость сохранения целевого набора. Когда представитель одного из регионов задал вопрос, как удержать ребят, ответ был таким: надо дать возможность молодым людям, в том числе из глубинки, поступать в медицинские вузы. Подготовка специалиста должна предполагать возможность предоставить ему достойную работу в регионе. Сейчас проблема не в том, что люди не хотят ехать в регионы. Они хотят ехать, хотят работать, но они должны знать, что им предоставят условия для работы и жизни. Шла дискуссия и о стипендиях ординаторам и интернам. Студенты задавали вопрос: как можно прожить на 2,5 тысячи? И этот вопрос уже решается на уровне министерства.

Минздрав наконец вышел на прямой разговор с нами, мы давно его ждали. Столько открывается нового, и не видит этого только слепой или озлобленный человек. Но моя задача – не хвалить, а обозначить болевые точки. Хорошо бы нам подумать о бесплатном лекарственном обеспечении детей до 12 лет – так делается во всем мире. Первая ласточка перемен в здравоохранении – нацпроект «Здоровье». Тогда было спасено первичное звено, которое разваливалось из-за мизерной зарплаты, при этом Минфин и Минздрав забыли, что в поликлиниках работают еще узкие специалисты, специалисты дошкольного звена, заведующие отделениями и т.д. Был закуплен транспорт. При этом мы все понимали, что этот проект не может решить всех наших проблем. К 2007 г. мы и Правительство стали в голос говорить о том, что необходимо поднять долю здравоохранения в ВВП с позорных 3,5% до 6%. Но грянул кризис. Сейчас есть возможность дополнительно дать здравоохранению 460 млрд, это очень много, и нужно поставить расход средств не только под контроль прокуратуры, но и медицинских общественных организаций. Выделенные средства повысят долю здравоохранения до 4–4,5% ВВП, но это мало, и в целом сфера здравоохранения у нас недофинансируется приблизительно в два раза. Ввели у нас понятие рентабельности – жуткое дело. И позакрывали больницы и поликлиники, не выстроив систему оказания помощи оставшимся. ФАП закрыли, до ближайшего 30 км, остался один доктор, до скорой не дозвонишься, автобус стал дорогим, ходит редко. Кому такая реформа нужна? Впереди всего стал рубль, а при таком подходе про народ стали забывать, и про медиков тоже. Хорошо, что сейчас вопрос как-то поворачивается. Только сейчас заговорили о кадрах: у нас, оказывается, на селе не хватает 30% кадров, да и в городах. Хотелось бы, чтобы была подготовлена государственная программа по выходу из такого кадрового состояния. Очень остро стоит вопрос о клинических базах в больницах, где находятся кафедры: взаимоотношения абсолютно не урегулированы, возникает масса проблем. Сломали то, что было, а новое не построили. Сейчас даже в крупных больницах, где нет кафедр, но есть хорошие специалисты, не разрешают готовить интернов и ординаторов. А где же их еще готовить? Или другой вопрос. Почти в приказном порядке стали вводить новую форму оплаты труда, которая, как говорили, все изменит к лучшему. Но мы ничего лучшего в ней пока не нашли. Сегодня за ребенка с сочетанной травмой, который лежит у меня в реанимации, мы получаем по ОМС деньги только за месяц в размере 130 тысяч рублей. Но такой больной может лежать и 50 дней, если это надо, и стоит это более 400 тысяч. Пока в результате многих новшеств – может быть, это переходный период – мы стали получать не больше, а меньше. Хочу сказать про законодательство. Надо обратить внимание на проект нового закона «Об охране здоровья граждан». Вопрос, связанный с медицинскими ассоциациями тоже надо усилить – этот раздел очень сжатый, куцый. Они нам, что, не нужны? Я думаю, нам нужно сделать это хорошо, поручите Национальной медицинской палате это сделать. И у нас нет серьезного обсуждения закона. Столько лет обещали концепцию национального здравоохранения. Где эта концепция? А свобода врача уже есть и сейчас: 20–30% населения, у кого есть деньги, ходят в поликлинику только за больничными листами, если это нужно. Если человек хочет идти в коммерческую структуру, но у него не хватает денег, государство должно оплачивать ему то, что идет по госрасценкам. Но мы не должны разрушать участковую систему в поликлиниках, это преступление.

Это я просил выступить Леонида Михайловича, заранее зная, что его выступление будет достаточно полемическим. Несколько замечаний по поводу саморегулируемых организаций. Постепенно надо как можно больше определенных функций, регулируемых сегодня государством, передавать в саморегулируемые организации. В этом направлении двигаться все равно нужно, только аккуратно. Теперь по поводу концепции. Сначала концепция, потом закон. Концепция принята, утверждена. Но если даже Леонид Михайлович не знает, что есть концепция, значит, она плохо обсуждалась в профессиональном сообществе. По поводу профессионалов в министерстве. В 1990-е годы в Министерстве здравоохранения были одни врачи, а ситуация была хуже. Правильно, нужны организаторы – экономисты, финансисты. И люди, которые как следует разбираются в здравоохранении. По поводу того, что наш гражданин, где бы он ни проживал, имеет право и должен иметь возможность получать хорошую медицинскую услугу. Это касается не только медицинской услуги – это касается и образовательной сферы, и очень многих других составляющих нашей жизни, социальной сферы. Стремиться к этому надо безусловно! И нужно все сделать для того, чтобы в конце концов мы добились такого положения вещей. У нас сегодня 3,9% от ВВП идет на здравоохранение. И этого мало. В ближайшее время мы сможем довести это до 5%. И этого мало будет. Но эти проценты ограничены: их всего 100. 5% будет на здравоохранение, столько-то – на образование и т.д. И на все нужно выделить – это тоже вопрос приоритета. Конечно, приоритет номер один – это здоровье нации, сохранение. И в этом смысле мне сказать Леониду Михайловичу особенно нечего, хотя, повторяю, мы будем двигаться в этом направлении. Обязательно! Сейчас будем искать варианты снижения страховых взносов, а не увеличения. Тоже есть определенная логика, но эти возможные варианты увеличения финансирования не ограничены: нельзя просто включить печатный станок, напечатать денег и раздать здравоохранению. Завтра же щелкнет инфляция, и все наши с вами усилия сведутся к нулю. В современной экономике действуют свои законы, и несоблюдение этих законов дорого стоит обществу. Но мы с вами для этого и собрались, чтобы поговорить откровенно по всем этим проблемам. И я хотел тоже до медицинской общественности довести нашу позицию, хотел, чтобы вы услышали, как идет здесь дискуссия, и чтобы стали ее участниками.