XVIII Ассамблея «Здоровая Москва»: фундаментальные изменения организации системы медицинской помощи №1(103), 2020 год

Темы пленарного заседания «Здоровье больших городов: большие вызовы и большие возможности» касались вопросов создания высокотехнологичных медицинских центров и центров компетенций, проблем превентивной и профилактической медицины, цифровых инноваций и телемедицины. Также затрагивались темы новых технологий и экологии управления медицинскими данными, изменения требований пациента к комфорту, свободы выбора врача и скорости доступа к информации, внедрения цифровых решений в повседневную практику.

По мнению Вероники Скворцовой, в тот период исполнявшей обязанности министра здравоохранения Российской Федерации, «не менее 60 процентов в состояние здоровья вносит сам человек: то, как он двигается, чем дышит, как питается, как противостоит стрессу, в какой степени подвержен вредным привычкам. За последние десять лет потребление алкоголя в стране снизилось в два раза, а распространённость курения сократилась с 40 до 28 процентов. При этом у нашего населения активно развивается потребность заниматься спортом».

И.о. министра также сообщила о внедряемых с 2020 года интеллектуальных вертикально-интегрированных программах помощи принятия врачебных решений. «Первая из них была сделана экспертным сообществом в прошлом году по онкологии, прошла пилотирование в трёх регионах России и в настоящее время внедряется по всей стране. Эта сквозная — от первичного звена до национальных центров — программа позволяет оценивать и мониторировать качество оказываемой помощи, преемственность на разных этапах: от дома до ведущих онкологических центров страны».

В пленарном заседании принял участие мэр Москвы Сергей Собянин. «Главный показатель здоровья населения — это ожидаемая продолжительность жизни, которая за последние десять лет выросла на 5 лет. Это связано и с уменьшением смертности, и с качеством здравоохранения — о чём говорил в послании Федеральному собранию президент РФ Владимир Путин. Опять же, горячее питание в школе, чего во многих регионах России нет, в Москве существует уже давно. И, несмотря на критику, соответствует всем санитарным требованиям и нормам», — отметил он.

«Одной из глобальных проблем большого города» мэр назвал одиночество старшего поколения. Решение — программа «Московское долголетие», реализация которой позволяет вовлекать возрастное население в активный образ жизни.

Собянин также напомнил о развивающемся во всём мире движении urban health, согласно которому властям предлагается оценивать всё, что делается в городе, через призму здоровья человека. «Какое, скажем, значение может иметь порядок и дисциплина на дорогах? А ведь это уменьшает смертность. Прямое отношение к здоровью населения имеет и развитие транспорта. Во-первых, это совершенно другая экология города. Когда две трети населения передвигаются на общественном транспорте, а не на машинах, представляете, насколько сокращается в городе объём выбросов от личных автомобилей? Тротуарная плитка даёт гораздо меньше испарений, чем асфальт. Широкие тротуары позволяют больше гулять. Благодаря освещению люди не боятся выходить на улицу в ночное время. И теперь на улицах Москвы пешеходов в 2–4 раза больше», — констатировал мэр.

Другой важнейшей темой выступления Сергея Собянина стала модернизация в столице первичной медицинской помощи. «Поликлиническое звено всегда было, знаете ли, неким пасынком, когда деньги и ресурсы в первую очередь направлялись в стационар. Во всём мире происходит наоборот. Самое главное звено — амбулаторное. Всё, что можно сделать на амбулаторном уровне, нужно делать там. Две трети всего, что происходит в здравоохранении, должно происходить там. У нас сегодня, к сожалению, две трети происходит в стационарах. Это говорит о низкой диспансеризации, профилактике и так далее». Поэтому, подчеркнул мэр, «поликлиническую помощь надо обязательно развивать, в то же время не забывая и о стационарах».

Далее Собянин обратил внимание участников мероприятия на столичные проекты в области медицинского строительства, представленные на выставке в рамках Ассамблеи. «Около миллиона квадратных метров — за всю историю Москвы это самая большая программа. Со следующего года мы увеличиваем объёмы затрат на строительство в пять-шесть раз. Помимо возведения новых поликлиник, мы реконструируем практически все старые амбулатории, построенные несколько десятков лет назад и не соответствующие уже сегодняшним представлениям о современной медицине», — уточнил он.

Касаясь темы онкологических заболеваний, мэр отметил, что «количество новых заболеваний растёт пропорционально количеству людей пожилого возраста. В Москве сегодня людей старше 80 лет уже около полумиллиона. Количество умерших в возрасте до 45 лет составляет всего 4 процента, 80 процентов — это люди от 60 лет и старше». В 2019 году Москва первым из регионов России, на три года ранее установленного срока, перешла на новые федеральные клинические рекомендации по лечению шести видов наиболее распространённых онкологических заболеваний. Больным проводится таргетная, иммунная терапия. На базе шести онкологических центров создаётся система оказания помощи больным онкологическими заболеваниями. «Мы берём пациента на контроль с момента выявления заболевания в поликлинике и чётко ведём по всей цепочке», — заверил Собянин.

Столица может служить примером и в области цифровизации. По словам мэра, уже в течение нескольких лет в поликлиниках города применяются электронные карты, где содержатся диагнозы, жалобы пациента, лабораторные исследования. В дальнейшем туда же можно будет загружать собственные показания и данные с гаджетов. И «это не просто замена бумажной карты. Поскольку все технологические процессы внутри здравоохранения «прошиваются» на базе этого электронного документа, сконцентрированы вокруг пациента — одного конкретного гражданина. Всё: диагностика, лечение, профилактика и так далее — аккумулируется там», — отметил он. Большой поток систематизированных данных впоследствии будет давать подсказки врачам, поможет создавать и сверять алгоритмы и разрабатывать новые технологии лечения, развивать искусственный интеллект. «Это фундаментальное изменение всей организации системы медицинской помощи. Мы сделали большой шаг. Я думаю, что уже к концу этого года наша медицинская карта будет одной из самых лучших в мире», — сказал в заключение мэр Сергей Собянин.

О необходимости новой, более активной роли пациента в управлении своим здоровьем на всех этапах цепочки лечения заявил старший партнёр и управляющий директор BCG (Стокгольм, Швеция) Штефан Ларссон. Среди тенденций, характерных для крупных мегаполисов, он прежде всего назвал «усложнение системы здравоохранения, постоянное увеличение сферы знаний, исследований, которые позволяют расширять список препаратов и лекарств, которые помогают как диагностировать заболевания, так и проводить лечение». Второй тенденцией, по его словам, являются профилактические меры по предупреждению развития заболевания у пациента. Сохраняя массовость, профилактика уходит в таргетные программы раннего выявления болезней, которые эволюционируют в сторону точечных скринингов лиц с наибольшим риском развития болезни. Одним из обязательных условий внедрения персонализированной медицины спикер считает создание «цифрового профиля» пациента.

«Мы рассмотрели ситуацию в Москве, по пяти трендам нашли ряд сфер, где происходят изменения. Мы видели программы вакцинации, ранней диагностики, большое количество различных действий, которые были предприняты и которые уже создают определённый задел на будущее и выглядят очень многообещающими, — подчеркнул Штефан Ларссон. — В последнее время мы наблюдаем много интересных инициатив в Москве. Наши исследования показывают, что столица России движется в этом направлении и очень активно развивается».

Представитель ВОЗ в Российской Федерации Мелита Вуйнович также заметила, что за последние годы Москва сильно изменилась. «Здесь теперь используют стандарт воздуха, одобренный ВОЗ. Я сама пациент, бываю в различных больницах города и могу констатировать большой прогресс».

В то же время она призвала российских медиков внимательнее работать с населением, «слушать и слышать людей», поскольку отказ от вакцинации, по её мнению, тоже вызван недостаточным доверием пациента врачу. «Индивидуальная ответственность за здоровье — это важно, — считает Мелита Вуйнович, — но для этого надо создавать условия, развивать и первичное, и стационарное звенья медицинской помощи. Необходимо предотвращать преждевременную смертность и среди мужчин, и среди женщин. Нам нужны безопасные больницы, нужны цифровые технологии, чтобы совершать меньше ошибок, в том числе и при оказании высокотехнологичной помощи. Мы будем создавать площадки по обмену таким опытом во всех регионах России». Представитель ВОЗ подчеркнула, что видит имидж России как страны, которая заботится о здоровье не только своего населения, но и всего мира.

Опытом перевода системы организации медицинской помощи отдельного региона на цифровые рельсы поделился губернатор Пермского края Максим Решетников. «За 10 лет проведена тотальная цифровизация системы здравоохранения. У нас 100 % пациентов имеют электронную медицинскую карту. Для этого мы подключили все учреждения здравоохранения, включая самые отдалённые фельдшерско-акушерские пункты, к Интернету, обеспечили единый телекоммуникационный стандарт. Все медработники обеспечены электронными цифровыми гаджетами. В результате нам удалось высвободить рабочее время врача и на 25 % увеличить это время для непосредственной работы с пациентом», — отметил он.

По мнению основателя и генерального директора института трансформативной медицины имени Лоуренса Дж. Эллисона (Университет Южной Калифорнии, США), профессора медицины и инженерии Дэвида Агуса, «мы должны лучше слышать пациента, чтобы понимать мотивацию его поведения». Тогда легче будет убедить человека контролировать состояние собственного здоровья.

О том, как призывают население городов США заботиться о своём здоровье, присутствующим также рассказал мэр Оклахома-сити (2004–2018) Мик Корнетт.

Своим видением улучшения работы здравоохранения поделился топ-менеджер Kaiser Permanente (1983–2014, США) Мартин Гилберт.

Развитие цифровизации в системе медицинской помощи стало темой обсуждения пленарного заседания во второй день работы Ассамблеи. Заместитель мэра Москвы по вопросам социального развития Анастасия Ракова рассказала, что за десятилетие работы в данном направлении была сформирована единая информационная система для медицинских учреждений города, подготовлена инфраструктура, огромный массив данных теперь находится в электронном виде.

В сфере цифровизации здравоохранения столица готова к взаимодействию с бизнесом, заявила она: «У нас в зале есть представители крупного и малого бизнеса. Нам, конечно, нужны другие партнёрские отношения. Мы сейчас, как Москва, готовы вас слышать, вас видеть как клиентов и адаптироваться, но мы хотим, чтобы вы более активно показывались». Заместитель мэра считает, что только в партнёрстве с государством получится сформировать качественный продукт.

По мнению Раковой, «цифра меняет все сферы жизни человека. Изменения происходят невероятными темпами, быстро внедряются в нашу жизнь и становятся нормой. Очевидна назревшая необходимость кардинальных перемен в плане цифровизации и в отрасли здравоохранения. Мы — управленцы, врачи, пациенты — хотим, чтобы современные технологии давали нам такие решения, которые позволили бы кратно улучшить ситуацию в сфере здравоохранения, реально повысить производительность труда, упростить получение услуг для комфорта пациента. Для всех уже является нормой и обыденностью, что в Москве действует единая информационная система. А вот по данным PricewaterhouseCoopers, это единственный регион, единственный город, который имеет свою отраслевую целостную систему, упрощающую все вопросы формирования ЕЦК». «Завершено внедрение единого цифрового контура по поликлиникам, учреждениям скорой помощи, началась работа со стационарными медицинскими учреждениями. В течение двух лет деятельность будет доработана и завершена», — заверила Ракова.

Однако, для того чтобы цифровые сервисы пришли в здравоохранение, считает она, мало иметь общую информационную систему отрасли, нужно иметь стандарты обмена данными внутри неё и, что самое важное, между учреждениями различных подразделений, структур: федеральных, частных и государственных, медицинских, социальных, управленческих. А это — «единый язык, единые классификаторы, единые форматы данных, шаблоны форм заполнения этих данных, которые одинаково читаются в городе и в селе, в федеральных и городских клиниках». Всё это — «большая работа, к которой только предстоит приступить». Нужны будут правильные машиночитаемые сведения, которые можно обрабатывать, переводить в сервис при дальнейшем использовании как в отношении одного человека, так и применяя ко всей популяции.

Ракова убеждена, что «все бизнес-процессы и документы должны вестись в цифровом режиме. Работа по digital-трансформации идёт уже 10 лет, накоплен большой массив данных: сто миллионов протоколов врачебных осмотров, сорок пять миллионов единообразно оцифрованных рецептов. Только за год получено двадцать пять миллионов результатов лабораторных исследований. Оцифровано два с половиной миллиона выписных эпикризов москвичей и немосквичей за 2019 год. Это будет продолжаться до тех пор, пока не будет сформирована вся система», — поделилась планами заместитель мэра.

Анастасия Ракова также выступила на состоявшемся в рамках Ассамблеи круглом столе, посвящённом организации онкологической помощи в больших городах. «С повышением ожидаемой продолжительности жизни в Москве существенно увеличивается доля пожилого населения. Естественно, мы должны быть готовы и к неизбежному росту онкозаболеваний».

Ракова отметила, что на сегодняшний день существует разрыв в маршрутизации пациентов, повторные и затягивающиеся исследования. «Иногда мы просто не знаем, где сейчас пациент, в каком он состоянии и оказывается ли ему медпомощь. Такая ситуация существует даже по детям, понятно, что со взрослыми ещё сложнее».

В связи с этим, подчеркнула она, «принято решение о развитии системы оказания онкопомощи на всех уровнях: начиная от подозрения на заболевание, дальше следует чёткая верификация, качественное лечение, последующее диспансерное наблюдение. В его основу легло утверждение, что центром любой системы должен стать человек, в нашем случае — пациент, его требования и чаяния. Поэтому мы разработали новую человекоцентричную модель «бесшовного» движения пациента. Краеугольный принцип: специализированная онкологическая помощь будет оказываться только в шести многопрофильных клиниках Москвы. Это позволит нам сконцентрировать все ресурсы, прежде всего — квалифицированные кадры, которых не всегда хватает даже в Москве. Плюс оборудование и финансирование. Впервые у конкретной клиники появляется обязанность пролечить пациента с соблюдением всех стандартов и сроков, а с другой стороны — ответственность за состояние популяции по этому виду заболевания. Всё это позволит оказывать более качественную медпомощь», — убеждена заместитель мэра.

В последовавшей затем дискуссии приняли участие оба главных онколога Минздрава России — Иван Стилиди и Андрей Каприн.

Генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, академик РАН, президент Ассоциации онкологов России, профессор Андрей Каприн отметил, что, выполняя основные задачи федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» НП «Здравоохранение», «мы столкнулись с неготовностью некоторых регионов лечить по современным медицинским схемам». До полного охвата скринингом здесь также ещё достаточно далеко. Возможны сложности с маршрутизацией. Есть вопросы и к хирургической доступности на уровне районных ЛПУ. Поэтому все эти вопросы «мы продолжим жёстко контролировать». Большую надежду Каприн возлагает на телемедицинские консультации, где ведущие специалисты оказывают помощь местным врачам в особо сложных и запущенных случаях.

Его поддержал директор ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина», академик РАН, профессор Иван Стилиди, по мнению которого «достичь показателей проекта можно только тогда, когда есть опора, структура, которой может являться федеральная противораковая служба. Выполняя программу, мы одновременно делаем шаги к построению такой живой регулируемой системы. Кроме того, надо понимать: доступность в онкологии — это не только близость к месту, но ещё и правильная организация маршрутизации и комфортные условия, укомплектованность кадрами, централизация специализированной медицинской помощи», — уверен он.

Одной из важных системообразующих проблем Стилиди назвал отсутствие дифференцированного подхода по регионам в нормативах программы обеспечения госгарантий. Иначе говоря — количество квот на госпитализацию. Сегодня они по факту одинаковые для всех регионов. При этом заболеваемость в разных субъектах отличается порой в 3 раза. «Кстати, — отметил он, — если взять средний объём регионального льготного лекарственного обеспечения на одного льготника, разница в объёмах финансирования между субъектами достигает ста и более раз».

Всего за четыре дня работы Ассамблеи состоялось свыше 90 дискуссий и экспертных сессий с участием 561 специалиста из Великобритании, Германии, Дании, Нидерландов, России, США, Швеции, Южной Кореи и других стран. Они касались новых форм организации медицинской помощи, превентивной медицины и профилактики, инновационных технологий лечения, малоинвазивной хирургии, тканевой инженерии, бионической робототехники, современных подходов к подготовке профессиональных кадров и многих других вопросов сегодняшнего дня.

На Ассамблее «Здоровая Москва» также состоялось традиционное награждение врачей — лауреатов конкурса «Специалист года — 2019», приуроченного к ежегодному медицинскому фестивалю «Формула жизни». В этот раз победителями стали 52 специалиста.

Огромное впечатление от прошедшей Ассамблеи получили и люди, не имеющие отношения к профессиональному сообществу медиков: для них в рамках мероприятия было представлено более 30 интерактивных экспозиций. Особенной популярностью пользовалась карета скорой помощи, оснащённая УЗИ-аппаратом и ЭКГ.

В специально организованной мини-лаборатории можно было узнать уровень гемоглобина, определить свою группу крови и резус-фактор. На стенде «Инфекционная безопасность города Москвы» сотни людей сдали экспресс-тест на гепатит С и узнали результаты уже через 20 минут после сдачи анализа.

В зоне акушерства и гинекологии было презентовано дистанционное видеонаблюдение родителей в больнице за своими новорождёнными.

Многим из посетителей удалось задать вопросы первому в мире «человеку-киборгу» Нилу Харбиссону, узнать мнение британского писателя, гипнотизёра и специалиста по саморазвитию Пола МакКенны, а также послушать открытые лекции легендарного врача из Силиконовой долины Дэвида Агуса, нобелевского лауреата в области физиологии и медицины Ёсинори Осуми, социолога, биолога, врача — профессора Йельского университета Николаса Кристакиса.

Самой популярной стала лекция президента Высшей школы методологии, научного руководителя лаборатории нейронаук и поведения человека Сбербанка Андрея Курпатова о факторах современной жизни, определяющих психическое здоровье человека и способствующих сохранению работоспособности мозга. Её посетило свыше 2000 слушателей.

В последний день работы Ассамблеи на территории ВДНХ состоялся «Здоровый забег», в котором приняли участие более 400 человек.