На конференции «Оргздрав-2018» представлен рейтинг эффективности здравоохранения 85 регионов Российской Федерации №1(90), 2018 год

Увеличить ожидаемую продолжительность жизни (ОПЖ) до 78 лет к 2024 году — такая цель поставлена в Перечне поручений по реализации Послания Президента РФ Федеральному собранию. «Это сверхзадача для отрасли здравоохранения, — подчеркнула председатель оргкомитета конференции «Оргздрав-2018», руководитель ВШОУЗ, д.м.н. Гузель Улумбекова. — Она потребует огромной концентрации усилий глав регионов и организаторов здравоохранения всех уровней. Мы специально скорректировали программу конференции, чтобы обсудить особенности миссии здравоохранения на предстоящие 6 лет, какие программы надо реализовать и как надо изменить стратегическое и оперативное управление медицинскими организациями».

Лучшие регионы были отмечены на пленарном заседании конференции «Оргздрав-2018. Эффективное управление медицинской организацией».

О методике построения рейтинга

Эффективность означает возможность добиться того же результата за меньшие деньги или лучших результатов за те же деньги. Рейтинг основан на международной практике проведения подобных расчётов и рассчитывается на основании четырёх показателей, каждый из которых имеет свой удельный вес при подсчёте баллов (см. рис. 1).

Для расчётов использовались актуальные данные Росстата и Казначейства РФ за 2016 год. Стоит отметить, что устоявшееся мнение о том, что от деятельности системы здравоохранения здоровье населения зависит мало, — это миф. Обосновано, что в системах здравоохранения, где расходы на здравоохранение на душу населения меньше 2000 долларов, оцененных по паритету покупательной способности (ППС), есть прямая связь между государственным финансированием здравоохранения и здоровьем населения. Для справки: в 2016 году в России госрасходы на здравоохранение составили около 850 долларов ППС на душу. Более того, расчёты ВШОУЗ на примере РФ за 2011–2016 гг. показали, что главными факторами, определяющими состояние здоровья населения страны (ОПЖ), являются социально-экономические условия (уровень ВРП на душу населения), образ жизни населения (потребления алкоголя и распространённость табакокурения) и деятельность здравоохранения (подушевые государственные расходы на здравоохранение). Количественно их влияние распределяется следующим образом: от финансирования государственной системы здравоохранения ОПЖ зависит на 30 %, от уровня ВРП — на 37 %, от образа жизни (потребления алкоголя) — на 33 %.

Веса названных показателей в рейтинге были определены путём оценки степени их влияния на ОПЖ и различий между максимальными и минимальными значениями этих показателей по всем регионам. Наибольший вес в рейтинге имеют значение ОПЖ (50 %) и государственное финансирование здравоохранения (30 %). Остальные факторы — ВВП на душу населения и потребление алкоголя — имеют вес по 10 % каждый.

Таким образом, в рейтинге по значению ОПЖ судят, каково здоровье населения и как влияет на него работа системы здравоохранения. Тот регион, который из всех 85 субъектов РФ имеет самое большое значение ОПЖ, получает 50 баллов, самое низкое ОПЖ — 0 баллов. Самое высокое ОПЖ — в Республике Ингушетия — 80,8, соответственно, по этому показателю регион набирает 50 баллов.

Далее анализируют три показателя, которые влияют на здоровье населения: подушевые государственные расходы на здравоохранение, уровень валового регионального продукта (ВРП) и потребление крепких алкогольных напитков в расчёте на душу населения. По каждому из них считают баллы, которые затем суммируются для получения итогового балла с учётом веса этого фактора. Подушевые государственные расходы на здравоохранение включают все источники финансирования (бюджеты всех уровней и средства ОМС). Эти расходы определяют объёмы бесплатной медицинской помощи и рассчитываются без учёта коэффициента дифференциации, чтобы регионы были сопоставимы между собой. Чем ниже эти расходы, тем выше балл в рейтинге.

ВРП на душу населения отражает уровень экономического развития субъекта РФ, от его значения косвенно зависят региональные расходы на здравоохранение и возможность населения платить за медицинские услуги из своего кармана. Чем ниже этот показатель, тем выше балл в рейтинге.

Таким образом, субъекты РФ, имеющие самые высокие значения расходов на здравоохранение и ВРП, получают самый низкий балл. И наоборот, те, кто небогат и меньше всех потратил на медицинскую помощь, получают самый высокий балл. Например, самые высокие значения ВРП на душу населения в Ненецком, Ханты-Мансийском, Ямало-Ненецком автономных округах, Сахалинской области, Чукотском автономном округе, в городе Москва. Эти регионы получают самые низкие баллы по этому показателю. В этих же регионах сложились одни из самых высоких государственных расходов на здравоохранение (выше, чем в среднем по РФ, где они составляют 15,9 тыс. руб. на душу населения). Обращаем внимание, что среднее значение по РФ рассчитано по значениям финансирования здравоохранения без коэффициента дифференциации. Соответственно, и по этому показателю названые регионы получают невысокие баллы.

Показатель потребления алкоголя на душу населения имеет небольшой вес — 10 % — и введён, чтобы нивелировать влияние на ОПЖ этого отрицательного фактора, т.е. оценить влияние только системы здравоохранения на здоровье населения. Например, известно, что чем меньше уровень потребления алкоголя, тем дольше живут граждане, однако от деятельности системы здравоохранения этот показатель зависит мало. Соответственно, те регионы, где здоровье населения не отягощено высоким потреблением спиртных напитков, получают самый низкий балл. Например, меньше всего потребляют алкоголь на душу в Северо-Кавказском и Южном федеральных округах, соответственно, эти регионы и получают самый низкий балл. А больше всего потребление крепких алкогольных напитков в Дальневосточном и Уральском федеральных округах, соответственно, регионы этих округов набирают большие баллы.

Затем все баллы суммируются, и получается итоговое место в рейтинге. На первых местах по эффективности здравоохранения оказываются те субъекты РФ, которые относительно других регионов смогли добиться самых высоких показателей ОПЖ при относительно низком уровне государственного финансирования здравоохранения и ВРП.

Кто вышел в лучшие в целом по стране

В первую десятку рейтинга входит большинство регионов Северо-Кавказского федерального округа (СКФО): республики Дагестан, Ингушетия, Чеченская, Кабардино-Балкарская, а также Ставропольский край. Два региона из Приволжского федерального округа (ПФО) — Кировская область, Чувашская Республика. Из Южного федерального округа (ЮФО) в десятку вошли Республика Адыгея, Волгоградская и Ростовская области. Из Центрального федерального округа (ЦФО) никто не попал в первую десятку (рис. 2). На первом месте — Республика Дагестан, в ней граждане живут до 77,2 года, почти как в «новых-8» странах ЕС — Чехии, Эстонии, Венгрии, Польше, Словакии, Словении, Латвии и Литве (77,4 года в 2015 г.).

Правда, в СКФО и ЮФО благоприятный климат и граждане ведут более здоровый образ жизни. А за то, что там меньше потребляют горячительные напитки, они получили вычет из суммарного балла в рейтинге.

Интересно другое: как в десятку лучших попали субъекты, которые расположены в центральной части России — Кировская область и Чувашская Республика. Как удалось, например, Республике Мордовия (она на 13-м месте в рейтинге) достигнуть ОПЖ в 72,3 года, что выше, чем в среднем по РФ (71,9 года), когда на здравоохранение в этой области тратится на 4 % меньше, чем в среднем по стране. Или, например, Белгородская область (она на 21 месте в рейтинге): в этом субъекте ОПЖ на 1 год выше, чем в среднем по стране (72,9 года), хотя на здравоохранение они тратят на 5 % меньше.

Существенные резервы повышения эффективности здравоохранения есть в таких обеспеченных регионах, как г. Москва (26-е место), Республика Татарстан (29-е место), г. Санкт-Петербург (37-е место), Московская область (30-е место), Самарская область (44-е место), Красноярский край (73-е место), Пермский край (72-е место), Иркутская область (83-е место), Сахалинская область (84-е место). В этот список попали те регионы, которые по уровню финансирования здравоохранения и экономическому положению точно могли бы добиться лучших результатов в значении ОПЖ. Если бы при существующем уровне финансирования ОПЖ у них было выше, то они поднялись бы в рейтинге. Например, Москва при уровне ВРП на душу населения выше, чем в ЕС в среднем, должна иметь ОПЖ не 77 лет (2016 г.), а как в странах ЕС — 80–81 год.

Замыкают список десять самых низких по эффективности здравоохранения регионов: Свердловская область, Тверская область, Республика Коми, Еврейская автономная область, Республика Хакасия, Камчатский край, Магаданская область, Иркутская область, Сахалинская область, Чукотский автономный округ. Этим регионам необходимо самое пристальное внимание уделить вопросам охраны здоровья граждан, в том числе доступности и качеству медицинской помощи.

Регионы-победители в соответствующих климатогеографических зонах

ВШОУЗ разделил все субъекты РФ на 4 группы в зависимости от климатогеографических условий:

1) Центральная зона (в неё входят регионы Центрального, Приволжского и Северо-Западного федеральных округов),

2) Южная зона (входят регионы Южного и Северо-Кавказского ФО),

3) Уральская и Зауральская зона (регионы Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО),

4) Арктическая зона.

Рейтинг эффективности здравоохранения Центральной зоны (всего 38 регионов) в 2016 г. показан на рис. 3. В скобках указано место региона в общем рейтинге.

Видно, что на первом месте Кировская область, Республики Чувашия и Мордовия. В Кировской области ОПЖ практически на уровне среднего значения по РФ (71,7 года), хотя на здравоохранение они тратят на 9 % меньше, чем в среднем по стране. А вот в Новгородской области расходы на здравоохранение находятся на уровне среднего значения по РФ, однако ОПЖ в регионе на 2,7 года ниже, чем в среднем по РФ.

Рейтинг эффективности здравоохранения субъектов Южной зоны (всего 15 регионов) в 2016 г. показан на рис. 4.

На первых местах республики Ингушетия и Дагестан, Волгоградская область. В Республике Ингушетия самое высокое значение ОПЖ среди всех субъектов РФ — 80,8 года, при этом на здравоохранение в регионе тратится на 9 % меньше, чем в среднем по РФ. В Волгоградской области ОПЖ 72,5 года, что на 0,6 лет выше, чем по РФ в среднем, при этом на здравоохранение в этой области тратят на 32 % меньше, чем по РФ в среднем. Правда, следует отметить, что низкие расходы на здравоохранение могут в последующие годы обернуться снижением позиции в рейтинге, так как неизбежно связаны со снижением доступности и качества медицинской помощи.

Республике Крым и Краснодарскому краю придётся серьёзно подтянуться. В Крыму сегодня ОПЖ на 2,1 года ниже, чем в Краснодарском крае. Но сам Краснодарский край отстаёт по ОПЖ на 0,6 года от Ставропольского края. При этом в Ставрополье тратят на здравоохранение на 10 % меньше, чем у них. Краснодарский край, чтобы серьёзно подняться в рейтинге, должен иметь ОПЖ как минимум на 1 год выше, чем сегодня.

Рейтинг эффективности субъектов Уральской и Зауральской зоны (всего 20 регионов) в 2016 г. показан на рис. 5.

Первыми в списке оказались Томская, Тюменская и Новосибирская области. В Томской области ОПЖ практически на уровне среднего значения по РФ (71,7 года), хотя на здравоохранение они тратят на 9 % меньше, чем в среднем по стране. В богатейшей Сахалинской области на здравоохранение тратится на 76 % больше, чем в среднем по РФ, однако это не позволяет добиться значимых результатов — ОПЖ в регионе на 3,2 года ниже, чем в среднем по РФ.

Рейтинг эффективности здравоохранения субъектов Арктической зоны (всего 12 регионов) в 2016 году показан на рис. 6.

Ханты-Мансийское здравоохранение оказалось на первом месте, несмотря на то, что госрасходы на здравоохранение у них на 48 % больше, чем в среднем по стране. Это место им обеспечило высокое ОПЖ — на 1,6 года выше, чем в среднем по РФ, и самое высокое в Арктической зоне. Самое низкое значение ОПЖ (64,4 года) — в Чукотском АО и Магаданской области, хотя в этих регионах на здравоохранение тратится на 50 % больше, чем в среднем по РФ.

Чему нас учит рейтинг эффективности здравоохранения регионов РФ

Рассматриваемый рейтинг — это, конечно, макросрез в анализе деятельности здравоохранения регионов в сравнении друг с другом. В чём могут быть причины низкой эффективности здравоохранения в регионах?

Первая причина — это неверно выстроенные приоритеты в расходах. Например, дефицитные средства здравоохранения можно потратить на стройки и оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, например, ЭКО, или же направить на бесплатные лекарства для большинства населения. Ведь с 2012 по 2016 гг. по стране государственные расходы на здравоохранение не только не выросли, но и сократились в реальных ценах. А в такой ситуации, если по какой-то статье расходов прибыло, то значит, где-то убыло. Значит, нужно следить, чтобы расходы шли только по приоритетным статьям, которые будут способствовать улучшению здоровья большинства населения. Для РФ важнейшими приоритетами должны стать улучшение здоровья детей и подростков, среди которых первичная заболеваемость по сравнению с советским временем возросла в разы (в 1,6 у детей и 2,4 раза у подростков). Также приоритетны расходы на снижение смертности российских мужчин, которые в 2016 году жили почти на 11 лет меньше, чем российские женщины.

Вторая причина низкой эффективности здравоохранения в регионах — это дефицит врачей, особенно в амбулаторно-поликлиническом звене. Не попадёшь к врачу вовремя, значит, есть риски ухудшения здоровья.

Третья причина — неудовлетворительное качество медицинской помощи. А его только контрольными проверками не улучшить. Для этого нужны системные меры по подготовке и повышению квалификации врачей, внедрение стандартов безопасности пациентов в лечебных учреждениях. И, наконец, чтобы система здравоохранения была эффективной, нужны грамотные управленцы, владеющие современными методами управления лечебными учреждениями. Чтобы эффективно управлять, недостаточно быть хорошим врачом, необходимо владеть знаниями в сфере управления, экономики и финансов.

Мы также обратили внимание, что в регионах — передовиках рейтинга исполнительные власти уделяют большое внимание здоровому образу жизни граждан: контролю за потреблением алкоголя, снижению распространённости табакокурения, активным занятиям спортом. Даже наша поправка на уменьшение баллов в рейтинге из-за невысокого потребления алкоголя не смогла снизить позицию этих регионов в рейтинге.