Современные технологии управления в здравоохранении №1(84), 2017 год

«Управление медицинскими ресурсами так же значимо, как и управление самыми важными отраслями промышленности. Конечно, наше заседание можно было бы начать и тут же закончить констатацией факта нехватки финансовых средств в медицинской отрасли России. Но есть технологии, которые позволяют работать эффективно даже в достаточно скромных материальных условиях. Именно поэтому каждому звену, включённому в цепочку медицинской помощи населению, необходимо осваивать и применять на практике современные технологии управления в здравоохранении. И тут следует принять во внимание тот факт, что у нас пока многие автономные, особенно специализированные лечебно-профилактические учреждения, оказывающие помощь населению по системе ОМС, работают по-своему. Они аргументируют такой подход тем, что им так привычнее и удобнее. А это на деле приводит к снижению их эффективности», — сказал директор Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН Владимир Иванович Стародубов. Этими словами он открыл заседание секции «Современные технологии управления в здравоохранении», в которой и сам принимал активное участие, задавая вопросы докладчикам.

Доктор экономических наук, директор Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики» — Центра политики в сфере здравоохранения Сергей Владимирович Шишкин предложил взглянуть на проблемы сегодняшнего здравоохранения в ретроспективном контексте. В своём докладе «Российское здравоохранение: вызовы и перспективы модернизации» он уделил основное внимание ретроспективе. Сергей Шишкин заметил, что традиционно мы сравниваем нашу медицину — её состояние и уровень — с медициной развитых государств. И тут пока, к сожалению, по многим позициям ситуация складывается не так радужно, как хотелось бы. Так, на сегодняшний день у нас прослеживается достаточно чёткое зонирование территории страны, в состав которой входят как развитые регионы, так и депрессивные, в которых ситуация со здравоохранением существенно хуже, чем в целом по России. Кроме того, по сравнению с развитыми государствами у нас наблюдается очень низкая доля врачей первичного звена и доступности медицинской помощи. Однако существует и позитивный опыт развития здравоохранения в Москве и Московской области. Интересно, что из числа опрошенных жителей столицы, которые 6–12 месяцев не посещали поликлиники, 60 % охарактеризовали амбулаторное медицинское обслуживание как плохое. При этом 60 % тех пациентов, которые посещали врачей, назвали поликлиническую помощь хорошей. Это свидетельствует о том, что сложившиеся негативные стереотипы постепенно меняются на позитивные. Повысилась и мотивация врачей. Это произошло и за счёт увеличения заработной платы, и за счёт возможности непрерывно повышать свою квалификацию.

В то же время есть много вопросов к системе ОМС. Она создавалась как модель, предполагающая развитие конкуренции. Сейчас же мы видим практически старые подходы к финансированию здравоохранения. Поэтому в этом плане явно требуются изменения. Например, возможно разделить ОМС на «ОМС-1», в рамках которого по бюджетной системе оказывалась бы стандартная медицинская помощь, и «ОМС-2», которое могло бы получать 20–40 % поступлений из расширенных страховых программ и взносов, в том числе сочетая в себе функции ОМС и ДМС.

Необходимо учитывать и то, что в России наблюдается активный процесс старения населения. А чем старше население, тем больше требуется затрат на здравоохранение. Однако при этом у нас существует нехватка населения трудоспособного возраста. И это проблема ближайших двадцати лет. Поэтому задачей нашего здравоохранения становится не только увеличение продолжительности жизни, но и повышение уровня активного долголетия, что предусматривает не только повышение качества медицинской помощи, но и вовлечение населения в программы по поддержанию своего здоровья. «В этой связи предполагаю уместным рассматривать вопрос повышения пенсионного возраста. Ведь если посмотреть на опыт развитых стран мира, то практически в каждой из них возраст выхода на заслуженный отдых выше, чем в России. И несмотря на это, они планируют и дальше поднимать возрастную пенсионную планку», — добавил Владимир Иванович.

Директор Департамента мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук Екатерина Петровна Какорина сообщила о четырёх направлениях стратегического развития в сфере отечественного здравоохранения. Над их созданием трудились рабочие группы, в которые были привлечены эксперты, представители общественности. В результате разработаны и осуществляются следующие проекты:

• Проект по совершенствованию организации медицинской помощи женщинам и новорождённым детям. Сейчас у нас работают 72 перинатальных центра, в планах — открыть ещё 22 таких центра, причём 5 из них уже в этом году. Это существенно снизило младенческую смертность и в этом вопросе вывело нашу страну на уровень развитых стран мира.
• Проект своевременного оказания медицинской помощи в труднодоступных регионах страны. Для этого, в частности, выделено на 2017 год 3,3 млрд рублей на оплату авиационных услуг.
• Проект, направленный на защиту населения от недоброкачественных и фальсифицированных лекарственных препаратов.
• Проект по информатизации здравоохранения. Все медицинские организации — государственные и муниципальные — должны быть в единой государственной информационной системе. Это позволит внедрить электронный документооборот не только внутри отдельно взятого учреждения, но и между медицинскими организациями, а также сформировать на портале государственных услуг личный кабинет пациента «Моё здоровье» и активно использовать возможности телемедицины. Этот проект позволит существенно сократить оборот бумажной документации. Это очень важно. Ведь сейчас, по данным медицинского мониторинга, в поликлиники страны ежегодно поступает 25 млн обращений по поводу получения различных справок.

Начальник Управления делами и координации деятельности Департамента здравоохранения города Москвы, доктор медицинских наук Евгений Леонидович Никонов остановился на основных направлениях и результатах проектного управления в здравоохранении города Москвы за последние два года. Он, в частности, сказал, что результаты деятельности должны оцениваться по конкретным делам, совершённым за определённый срок. И такие результаты есть. Например, в Москве за два года снизилась смертность от инфаркта в три раза.

«В 2015 году Владимир Владимирович Путин озвучил вертикаль проектного управления. Её мы придерживаемся и в области здравоохранения. Так, в Департаменте здравоохранения Москвы определены четыре уровня управления:

• стратегический,
• тактический,
• оперативный,
• операционный.

При этом мы работаем так, чтобы задача каждого проекта была понятна не только персоналу столичного здравоохранения, но и всем москвичам. Любой проект имеет свой паспорт с указанием цели, куратора, команды, предпосылок, материальных затрат, сроков реализации, перечня заинтересованных сторон и тому подобного», — заметил Евгений Леонидович и добавил, что за два года в Москве инициировано 50 проектов, из которых 22 осуществлено и 28 находится в работе. Проектные офисы Департамента здравоохранения Москвы ориентированы на 22 пункта развития. Среди них:

• спортивная медицина,
• медицинская реабилитация,
• донорство,
• паллиативная помощь,
• патронажная служба,
• внедрение клинических протоколов,
• обратная связь с населением,
• онкологическая служба,
• лабораторные комплексы.

Евгений Леонидович Никонов обратил внимание и на то, что, по данным на 2015 год, 66 % пациентов, госпитализированных с неврологическими заболеваниями, были доставлены в стационары города в экстренном порядке. Это свидетельствует о пока ещё низком уровне медицинской работы первичного звена. Цель департамента — добиться того, чтобы к 2020 году количество таких экстренных госпитализаций снизилось до 30 %.

Опытом проектной деятельности поделился директор НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения Москвы (НИИОЗММ ДЗМ), кандидат фармацевтических наук Давид Валерьевич Мелик-Гусейнов. Он сообщил, что работа в НИИОЗММ ДЗМ идёт по семи ключевым направлениям. Это:

• Образовательный центр (проведение образовательных мероприятий, повышение квалификации)
• Информационно-аналитический центр (аналитика, консалтинг, аудит, моделирование)
• Оперативный штаб (обеспечение оперативной аналитической работы Департамента здравоохранения Москвы)
• Центр коммуникаций (мониторинги коммуникационных процессов в здравоохранении города Москвы, прогнозирование коммуникационных рисков)
• Научный центр (учёный совет, редакция журнала «Московская медицина», аспирантура, докторантура)
• Центр «Бюро медицинской статистики» (сбор и обработка статистики города Москвы с 1 января 2017 года в составе НИИ)
• Центр методологии (организационно-методические отделы по профилям)»

Всего в 2016 году в НИИОЗММ ДЗМ реализовано 28 проектов. Все они включают в себя стратегические и тактические задачи в сфере организации целых систем или отдельных явлений. Например, проект «Психиатрия» посвящён аудиту структуры психиатрической службы, построению бизнес-модели, концепции развития психиатрической службы. Не менее конструктивно разработаны проекты «Реабилитация», «Социология медицины», «Московский стандарт врача», «Онкология», «Спортивная медицина», «Паллиативная помощь», «Ежемесячный отчёт о смертности в Москве».

Давид Валерьевич Мелик-Гусейнов отметил, что проекты НИИОЗММ ДЗМ идут в рамках жёсткой методологии и реализуются квалифицированными специалистами по функциональному моделированию, управлению кадрами, управлению инфраструктурой, медицинскому оборудованию, управлению базами данных, системному анализу, управлению финансами. Привлечены к работе главные внештатные специалисты, организационно-методические отделы, независимые эксперты, экономисты, социологи, демографы, юристы, математики и другие специалисты. Определён и алгоритм работы над проектами. Сначала — разработка программы исследования, затем — определение источника и сбор данных, потом — обработка и анализ данных, далее — моделирование решения и, в завершение, — разработка плана реализации проекта. При этом многообразие качественных и количественных методов позволяет выбрать из них наиболее объективные и эффективные. Интересно, что количественные методы включают в себя интеллектуальный анализ данных (Data Mining), математическое моделирование, статистический анализ, опросы (анкетирование), мониторинги, экспертные опросы (метод «Дельфи»), контакт-анализ. А качественные методы исследований — кабинетные исследования, аудиты, глубинные интервью (в том числе с экспертами), мозговой штурм, стратегические сессии, фокус-группы, case study, проектные методики.

В своей работе НИИОЗММ ДЗМ использует большое количество источников, информация из которых систематизируется, валидируется и анализируется. Компиляция разных источников информации даёт объективную картину происходящего. А моделирование решения (бизнес-моделирование) позволяет рассчитать потребность в кадрах, инфраструктуре, финансах и т.д. Ну а план реализации проекта позволяет поэтапно, в сжатые сроки и с имеющимися ресурсами начать преобразования.

Директор Бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения города Москвы, кандидат медицинских наук Сергей Георгиевич Комаров сообщил, что за пять лет функционирования Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС) города Москвы работа столичных поликлиник существенно улучшилась. В то же время очень важными являются научно разработанные методики определения качества медицинской помощи и её мониторинг по разным направлениям. Что касается Москвы, то в мегаполисе фиксируются определённые различия в отзывах его жителей на качество медицинских услуг. За основу оценки берутся методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, на базе которых определяется качественный уровень медицинской организации по 123 показателям. «Сейчас мониторинг качества медицинской помощи осуществляется в рамках целого ряда мероприятий. Тем не менее организация такого мониторинга требует совершенствования», — отметил Сергей Георгиевич.

Практика показывает, что многие врачи, занимающие те или иные руководящие должности, к менеджменту здравоохранения относятся с непониманием. Аргументируют они это, как правило, фразой «Нас никакому менеджменту не учили, мы — врачи». Что ж, значит, надо восполнять образовательный пробел. Для этого есть масса возможностей. В частности, в Москве успешно занимается подготовкой руководителей медицинских организаций Центр развития здравоохранения Московского городского университета управления Правительства Москвы. О работе этого Центра рассказал его директор, кандидат медицинских наук Константин Николаевич Царанов. Он, в частности, сказал: «Основной задачей нашего вуза является подготовка руководителей медицинских организаций в соответствии с теми реформами, которые проводит Правительство Москвы. На данный момент уже более 13 тысяч руководителей ЛПУ повысили свою квалификацию в нашем центре. При этом хочу отметить, что обучающие программы у нас оперативно подстраиваются под текущие требования. Так, 20–30 % контента мы меняем по ходу внедрения программ исходя из требований ситуации». На 2017 год в центре разработан каталог образовательных программ. Большой популярностью пользуется двухгодичная программа профессиональной переподготовки «Специалист по государственному и муниципальному управлению — Master of Public Administration (МРА)» для обучения топ-менеджеров медицинских организаций. Необходимость открытия программы МРА по специализации «здравоохранение» вызвана реформами в области государственной политики в сфере здравоохранения, которые предусматривают наличие высококвалифицированных руководящих кадров, обладающих современными методами решения проблем в сфере государственного управления и экономики здравоохранения. Программа МРА (специализация «здравоохранение») разработана для обучения государственных и муниципальных служащих, в частности главных врачей и ведущего персонала государственных медицинских организаций, занимающих должности руководителей и их заместителей, а также тех, кто включён в кадровый резерв для замещения этих должностей. Получившие образование по программе МРА могут успешно заниматься организацией и контролем работы органов здравоохранения регионального и муниципального уровней, медицинских организаций, территориального фонда ОМС.

На площадках Центра развития здравоохранения МГУУ Правительства Москвы можно получить от квалифицированных преподавателей различные рекомендации, которые помогут решить различные задачи, в том числе значительно сократить потери рабочего времени руководителей и подчинённых, минимизировать время переработок сотрудников, выявить и вывести непрофильные функции за пределы подразделения; высвободить фонд оплаты труда за счёт сокращения неэффективных специалистов, увеличив премиальный фонд для эффективных сотрудников; увеличить эффективность работы на 50 %.