«Медицина и качество — 2016»: доступность и безопасность №1(84), 2017 год

В приветствии участникам конференции заместителя председателя Совета Федерации ФС РФ Г.Н. Кареловой говорилось: «Президент России Владимир Владимирович Путин в своём послании особо выделил вопросы сбережения здоровья населения нашей страны, пропаганды здорового образа жизни, воспитания здорового поколения. Несомненно, всё это потребует консолидации сил. Уверена, что опыт субъектов федерации станет общественным достоянием и будет использован на благо всей страны».

С докладом к присутствующим обратилась заместитель министра здравоохранения Российской Федерации Т.В. Яковлева. «Врач должен быть примером для своих пациентов», а наша медицина — стать «качественной и доступной». Яковлева напомнила о параметрах по усилению качества оказания медицинской помощи населению, заложенных в государственной программе «Развитие здравоохранения». «В каждом из регионов есть своя программа развития с учётом местных особенностей, — добавила она, — ведь сегодня именно благодаря медикам снижается смертность в регионах».

Спикер привела данные Министерства здравоохранения РФ, согласно которым при целевом показателе младенческой смертности, равном 7,8 (человек на 100 тысяч населения), за 10 месяцев 2016 года мы имеем 5,9, что «соответствует европейскому уровню».

По словам Яковлевой, за последний год на 60 % снизилась смертность от болезней системы кровообращения (БСК): 611,5 вместо 677,2 по целевым показателям. «Но давайте, уважаемые коллеги, — призвала замминистра, — думать, что он у нас остаётся ещё очень высоким» (в 2–3 раза выше по сравнению с Европой, Японией, США, где 200–300 смертей на 100 тысяч населения).

«Летальность от БСК составляет 48,7 % в общей структуре смертности в Российской Федерации, — отметила Татьяна Яковлева. — Однако в ряде зарубежных стран этот показатель намного ниже» (от 22 % во Франции до 35 % в Германии). 

«Смертность от новообразований снизилась на 0,8 % (201,9 на 100 тысяч). Но целевой показатель — 196,1». Здесь очень важна ранняя постановка диагноза, внимательное отношение врача к своим пациентам. «Сегодня многое решает, — уверена Яковлева, — организация работы, качество управленческих кадров». «Есть регионы, — сообщила она, — где денег полно, а дела нет».

Заместитель министра отметила хорошую работу фтизиатрической службы (смертность от туберкулёза 7,6 при целевом показателе 11,8, снижение за 10 месяцев — на 17,4 %). Но, считает она, «планку нужно ставить ещё выше». В то же время у нас всё ещё «умирают от пневмонии». 

«Всё начинается с информированности населения, — подчеркнула Яковлева. — В противном случае люди трудоспособного возраста сидят дома и не обращаются за медицинской помощью». 

В цифрах летальности от болезней пищеварения (66,1 на 100 тысяч) выступающая увидела высокую долю патологий печени и поджелудочной железы. «Основная причина, — продолжила она, — отравление алкоголем». При проведении диспансеризации не отслеживаются должным образом пациенты из групп риска развития алкоголизма и наркомании. «Работайте с населением, — призвала Татьяна Владимировна коллег-медиков, — эти люди к наркологу не пойдут, а вас в поликлинике слушать будут».

«Сегодня создана вся нормативно-правовая база по доступности медпомощи, — заявила заместитель министра. — Однако и сейчас две трети россиян не знают своего участкового врача. В некоторых областях в поликлиниках работает один врач на две ставки, а вакансии не объявлены. В других, наоборот, врачи почти не требуются, но даны объявления о приёме на работу. И правильно — чтобы выбрать лучших». 

Далее докладчик остановилась на организации оказания первичной медико-санитарной помощи для труднодоступных и малонаселённых сельских районов. В зависимости от числа жителей и расстояния от данного населённого пункта до других медицинских учреждений организация медпомощи варьируется от создания сети домовых хозяйств (менее 100 человек) до фельдшерско-акушерского пункта и врачебной амбулатории (более 2 тысяч человек). Кроме того, Яковлева призвала обеспечить малонаселённые пункты средствами связи и доступом в Интернет: пусть в деревне 5 человек, но без телефона они не смогут вызвать скорую, а компьютером «наши бабушки и дедушки должны владеть обязательно».

По словам докладчика, именно выстраиваемая сегодня трёхуровневая система (где первый уровень представляют фельдшерско-акушерские пункты, амбулатории и центральные районные больницы, второй — межрайонные центры специализированной медпомощи и диспансеры, а третий — региональные и федеральные организации, способные на высокотехнологичную помощь) плюс правильно организованная маршрутизация пациентов способствуют переходу на более качественный уровень оказания медпомощи. Такая система, считает Яковлева, помогает, к примеру, увеличить долю больных с ОКС, которым выполняется тромболизис или ангиопластика коронарных артерий, и это в конечном счёте ведёт к снижению смертности от ССЗ. Она также отметила, что стентирование пациентам с БСК пока выполняется недостаточно часто. 

Т.В. Яковлева напомнила, что в Российской Федерации имеется «почти 11 тысяч населённых пунктов», для жителей которых «вообще нет никакой медицинской помощи». И это «на совести регионов», добавила она. При этом замминистра заметила, что ей лично зачастую приходится обращаться непосредственно к руководству региона, и «после разговора с вице-губернаторами дело движется, а министрам на местах что-то сдвинуть оказывается не под силу». Докладчик проинформировала, что есть дорожные карты по обеспечению данного населения доступной медициной.

Помимо развития первичной медико-санитарной помощи, среди приоритетов государственной программы «Развитие здравоохранения» заместитель министра назвала профилактику заболеваний и формирование ЗОЖ, оказание паллиативной помощи (в том числе детям), развитие гериатрии. «Профилактическая работа, — уверена она, — должна стать основой первичного звена медпомощи, как это делается во всём мире».

Большую роль в этом Яковлева отводит диспансеризации населения. «Сегодня, — проинформировала она присутствующих, — участковые врачи направляют пациентов для уточнения диагноза на 2-й этап диспансеризации в два раза реже фактических показаний».

Именно диспансеризация, уверена заместитель министра, позволяет увеличить и долю пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО), выявленными на ранней стадии, взять под диспансерное наблюдение пациентов с вновь обнаруженной патологией печени и поджелудочной железы. «А ведь это — молодые трудоспособные люди», — напомнила она.

По мнению докладчика, необходимо также уделять внимание информированности населения. И даже санитарные бюллетени на стенах поликлиники должны быть «не для галочки», а нести конкретные рекомендации по уходу за детьми первого года жизни (в детских поликлиниках) или по профилактике и распознаванию первых признаков инсульта и инфаркта и т.д.

Яковлева призвала чаще направлять участковых терапевтов на обучение, в частности, по гериатрии: «а то при болезни Альцгеймера они не знают что делать».

Мы должны, уверена замминистра, «продвигать российскую медицину вперёд, спасая человеческие жизни и восстанавливая здоровье тысяч людей», чтобы не нам удивляться чужим достижениям, а мы «сами могли бы удивить мир».

Приоритеты 

Председатель Комитета Государственной думы по охране здоровья Д.А. Морозов сообщил, что имеются все возможности для того, чтобы «решать вопросы в правовом плане». Он заверил участников конференции, что принятые законодателями решения «будут способствовать совершенствованию подходов по обеспечению повышения качества медицинской деятельности». 

В приветственном слове участникам форума президента Национальной медицинской палаты Л.М. Рошаля говорилось: «Качество оказания медицинской помощи — то, чего ждут от нас пациенты. Мы обязаны сделать всё возможное, чтобы граждане знали: в любую минуту во всех регионах России им будет оказана медицинская помощь». Рошаль призвал коллег «работать вместе на благо граждан нашей страны».

Председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) Н.Н. Стадченко в своём докладе подчеркнула, что расходы на базовую программу ОМС ежегодно растут. «Если единый подушевой норматив, который впервые был введён в 2013 году, составлял 5942 рубля 50 копеек, то в 2016 году (за три года!) он вырос на 42 % и составил 8438 рублей 90 копеек. Этого вполне достаточно для того, чтобы обеспечивать доступность и качество медицинской помощи населению», — уверена она. 

Стадченко рассказала о единых контакт-центрах (с единым регламентом взаимодействия по всей стране), которые стали действовать в 2016 году на базе территориальных фондов ОМС. Также она напомнила о формирующемся институте страховых поверенных: «В течение первого полугодия проведены необходимые подготовительные мероприятия, проработаны необходимые процессы взаимодействия, разработаны единые квалификационные требования, определён функционал страховых поверенных всех трёх уровней; на сегодняшний день обучено уже более 3100 специалистов, а также внесены все необходимые изменения в нормативно-правовые акты».

Председатель ФФОМС сообщила, что в целях повышения доступности и качества медпомощи усилена ответственность страховых медицинских организаций (МО) по сопровождению застрахованных лиц. Увеличилось и количество обращений граждан в страховые МО. «Если раньше застрахованные обращались только по вопросам выдачи полисов ОМС (где и как их можно получить), то за три месяца мы видим рост числа вопросов по доступности и качеству медицинской помощи, — отметила она. — Сокращается время дозвона и упрощается система маршрутизации звонков». «Это происходит за счёт не только удачных технических решений, но и хорошего уровня подготовки специалистов», — подчеркнула Стадченко. Она напомнила, что с 1 июля 2016 года в страховых МО началась работа страховых представителей первого уровня, которыми застрахованным лицам предоставляется вся необходимая информация. Отработан механизм внедрения страховых поверенных второго и третьего уровней, разработаны единые форматы вопросов и ответов и мобильное приложение для контакта с застрахованными лицами.

По словам докладчика, страховые представители второго уровня с 1 января 2017 года будут вместе с МО составлять график диспансеризации, а после — оповещать и отслеживать своих застрахованных. Эта форма работы уже опробовала себя в Москве. «За 15 дней, — поделилась Стадченко результатами, — на диспансеризацию пришли 40 % тех, кому были отправлены SMS». 

Председатель ФОМС рассказала об изменениях, внесённых в порядок организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в части установления положения по выявлению и квалификации дефектов, конкретизации перечня оснований для проведения экспертиз качества. Актуализирован и перечень оснований для отказа в оплате медпомощи. «Кроме того, — подчеркнула она, — усилены требования к самой экспертизе качества медицинской помощи, проводимой страховыми МО».

Стадченко подробно разобрала случаи нарушения оформления медицинской документации. В частности, привела она пример, «в счета включают виды медпомощи, не предусмотренные полисом ОМС». Плохо ведутся дневники, которые описывают состояние пациента. «Это не неправильный почерк. Если в дневнике ничего нет, то врач своего пациента просто не смотрел», — уверена председатель ФОМС.

По мнению специального представителя ВОЗ в Российской Федерации Г.А. Никогосяна, «вопросы оказания качественной и безопасной медпомощи — одна из ключевых проблем». Давление на систему здравоохранения возрастает также из-за роста заболеваемости и экономического прессинга, считает он. Отметив успешное сотрудничество России с другими странами в сферах медицинской техники и информационных технологий, Г.А. Никогосян призвал российских специалистов продолжить работу по внедрению полного спектра рекомендаций ВОЗ. 

«Каждый из вас на своём месте является звеном качества здравоохранения».  Эту мысль выразил в своём докладе под названием «Качество медицины. Пора меняться» руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзора) М.А. Мурашко. «Наши пациенты, — сказал он, обращаясь к коллегам, — должны находиться в хороших, комфортных условиях». 

«В прошлом году мы потеряли 33 человека в стоматологических поликлиниках от кардиотоксического эффекта лидокаина из-за того, что стоматологическая поликлиника не готова оказывать пациентам экстренную помощь», — констатировал Мурашко. «Не должно быть разрыва между тем, что врач знает и умеет, и высоким качеством оказания услуг, — уверен он. — Только совместными усилиями Росздравнадзора и ФОМС мы сможем решить все возникающие проблемы». 

Главными задачами, которые ведомствам сегодня предстоит решать сообща, руководитель Росздравнадзора назвал стандартизацию подхода для обеспечения качественной медпомощи в любом регионе; информатизацию для эффективного управления ресурсами и качеством; наличие оперативной информации о пациенте, гарантирующей преемственность лечения; внедрение рискоориентированных подходов (определение и классификация рисков, мониторинг вероятности их наступления и управление рисками). Критериями оценки качества медпомощи должны быть своевременность её оказания; правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации; степень достижения запланированного результата. «Мы не сможем управлять здравоохранением, не сформировав аналитическую систему», — подчеркнул Мурашко. 

Руководитель Росздравнадзора также рассказал о приоритетных проектах по основному направлению стратегического развития РФ «Здравоохранение». Это: 

• совершенствование организации медицинской помощи новорождённым и женщинам в период беременности и после родов, предусматривающее в том числе развитие сети перинатальных центров («Технологии и комфорт — матерям и детям»);

• совершенствование процессов оказания медпомощи на основе внедрения информационных технологий («Электронное здравоохранение»);

• обеспечение своевременности оказания экстренной медпомощи гражданам, проживающим в труднодоступных районах РФ («Развитие санитарной авиации»);

• внедрение автоматизированной системы мониторинга движения лекарственных препаратов от производителя до конечного потребителя для защиты населения от фальсифицированных лекарств и оперативного выведения из оборота контрафактных и недоброкачественных препаратов («Лекарства. Качество и безопасность»).

С внедрением такой системы мониторинга, добавил руководитель Росздравнадзора, «пациент сможет увидеть информацию о наличии лекарств на собственном смартфоне». Несомненно, это «позволит уменьшить разброс цен на лекарственные препараты в регионах», считает докладчик.

Также он остановился на разработанных Росздравнадзором Практических рекомендациях по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации. «Смена парадигмы от контроля к управлению и обеспечению качества и безопасности должна произойти в каждом из нас, это залог нашего общего успеха», — уверен М.А. Мурашко.

Выступление на форуме директора ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Г.Т. Сухих было посвящено проблемам инноваций в биомедицине и путям их решения. Главное здесь, по мнению докладчика, меж­отраслевое взаимодействие. Он отметил несовершенство законодательных актов, «из-за чего российские федеральные медицинские научные центры не имеют законной возможности использовать передовые методы клинической и лабораторной диагностики, в том числе созданные ими в результате проведения научных исследований и разработок. В то же время такое право (заниматься медицинской деятельностью с использованием незарегистрированных в установленном порядке редких и инновационных технологий) имеют коммерческие компании с иностранным участием, что даёт им необоснованные преимущества, считает докладчик.

Была озвучена также проблема регистрации технологий в современной медицинской науке. Далее выступающий рассказал о научных разработках ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» в области молекулярно-генетических методов исследования и новых технологий на основе масс-спектрометрии.

Вопрос безопасности применения крови и её компонентов рассмотрела в своём выступлении начальник управления организации службы крови ФМБА России О.В. Эйхлер. Она отметила необходимость развития Единой информационной базы донорства, ведения реестра доноров (а также лиц, имеющих противопоказания), оценки запасов крови и приёма доноров в реальном режиме времени. 

Эйхлер подчеркнула, что сократить риск серьёзных осложнений в сфере донорства крови можно лишь при условии организации и контроля всей трансфузионной цепи, от донора до реципиента, в соответствии с современными требованиями к качеству и безопасности.

С докладом о перспективах снижения младенческой смертности в Российской Федерации выступил главный внештатный специалист-неонатолог Минздрава России Д.О. Иванов. 

За качество и безопасность

В этом году впервые в рамках пленарного заседания были объявлены победители премии «За качество и безопасность медицинской деятельности». Показатели работы органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации за 2015 год оценивались Программным комитетом конференции по 36 критериям.

Вручая премии, руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения М.А. Мурашко сказал: «Мы от души поздравляем победителей и номинантов премии и желаем им дальнейших профессиональных достижений. В дальнейшем мы увеличим количество номинаций, чтобы оценивать не только деятельность органов здравоохранения субъектов, но и работу отдельных медицинских организаций. Каждый субъект Российской Федерации должен стремиться реализовать все возможные мероприятия, для того чтобы медицинская помощь в регионе оставалась для населения доступной, качественной и эффективной». 

Он заверил присутствующих, что Росздравнадзор и в будущем году «продолжит выявлять лучших из лучших». Это «станет толчком для конкуренции среди территорий и оптимально отразится на системе здравоохранения в целом».

По завершении пленарного заседания состоялось совещание, на котором руководители органов управления здравоохранением субъектов РФ обсудили наиболее острые проблемы и поделились опытом развития системы здравоохранения в различных регионах страны. Помощник министра здравоохранения РФ И.Ю. Шилькрот в своём докладе «Актуальные подходы к управлению качеством медицинской помощи» сообщил о повышении ответственности медицинских работников за оказание медицинской помощи в соответствии с Приказом № 520н, вступающим в силу с 1 июля 2017 года.

В рамках конференции «Медицина и качество — 2016» прошли тематические секции, круглые столы и мастер-классы, где рассматривались современные подходы по внедрению стандартов и экспертизы качества медицинской помощи, обеспечению безопасности при оказании скорой и неотложной помощи; вопросы борьбы с сахарным диабетом и рационального использования антибактериальных препаратов; работа с жалобами и обращениями граждан; управление кадровыми ресурсами, взаимодействие со СМИ и другие. 

Выставочная экспозиция «Качество в медицине» позволила ведущим оте­чественным и зарубежным компаниям, а также малым инновационным предприятиям представить новые разработки в области медицинских исследований, препаратов и техники.

Следующая, Х Юбилейная Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Медицина и качество» состоится в Москве 4–5 декабря 2017 года.