Второе расширенное заседание Правления МГФОМС: изменения должны происходить одновременно, комплексно, интегрированно №5(83), 2016 год

Москва — столица здоровья

— Взаимодействие двух ведомств, Фонда и Департамента здравоохранения, отличается беспрецедентным уровнем синергизма по самым разным ключевым вопросам, — отметил председатель Правления МГФОМС, министр Правительства Москвы, руководитель Департамента здравоохранения города Москвы Алексей Хрипун. — В планировании и контроле объёмов медицинской помощи произошли существенные изменения. В том числе остались в прошлом обращения в Фонд с просьбой выделить дополнительные ресурсы, что свидетельствует о качественном планировании объёмов медицинской помощи в 2016 году. Очень важно помнить, что для того, чтобы объёмы перераспределить, их нужно у кого-то отнять. И процесс этот очень сложный, особенно с учётом тех процессов реорганизации и модернизации, которые мы переживали и ещё в какой-то степени продолжаем переживать. Поэтому контроль выполнения объёмов — это очень серьёзная работа каждого руководителя медицинской организации и двух ведомств.

За последние два года тарифы на стационарную медицинскую помощь увеличились почти на 30 %, и примерно на такую же долю увеличился «подушевик». Говоря о тарифах, хочу подчеркнуть, что та огромная работа, которую проделал Фонд вместе с Департаментом здравоохранения и вместе с вами, руководителями медицинских организаций, по определению тех видов стационарной медицинской помощи, которые недофинансированы и явно требуют более высоких тарифов, привела к тому, что сегодня объёмы этой помощи очень хорошо сбалансированы с тарифами. Это значит, что мы с вами очень правильно определили перечень этих тарифов и адекватно определили их стоимость.

То же самое происходит и в подушевом финансировании амбулаторной помощи, которое является на сегодняшний день единственно правильным, на наш взгляд, способом оплаты этой медицинской помощи. С учётом того, что размер подушевого финансирования амбулаторной помощи увеличился, что Фонд вместе с Департаментом здравоохранения и вместе с Департаментом информационных технологий навёл относительный порядок в реестре и в структуре прикреплённых пациентов, мы полностью ушли от необходимости некоторыми руководителями медицинских организаций накачивать счета-фактуры за счёт ненужных, а ещё, хуже того, липовых услуг.

В течение последних лет те решения, которые сейчас принимаются по 2017 году, отмечены погружением в ОМС некоторых видов помощи, которые всегда финансировались из бюджета Правительства Москвы. Начали мы с акушерской помощи, потом погрузили онкологию, диализ, сейчас принимается решение о том, что с нового года в ОМС погружаются инфекционные болезни и травматология. Я хочу подчеркнуть, что каждое такое решение и каждый такой процесс непростой в управленческом отношении. Он сопровождался передачей бюджетных денег в виде трансфертов в Фонд, и поэтому уровень финансирования этих видов помощи не снижался, а увеличивался. Правительство Москвы продолжает поддерживать трансфертами некоторые виды медицинской помощи, например скорую помощь. И будет продолжать это делать. Таким образом, консолидированный бюджет отрасли в Москве постоянно растёт.

Большая работа, которая ведётся на протяжении последних лет, — это информационное взаимодействие. Я имею в виду развитие единой медицинской информационной системы, в том числе реестра, касающегося персонифицированного учёта оказанных услуг и развития информационной системы самого фонда. Мы находимся накануне перехода в новую информационную систему ОМС, которая предполагает интеграцию всей единой медицинской информационной системы, — и в этом гарантия будущего успеха. То, что сегодня главные врачи некоторых медицинских организаций не заводят в систему ОМС некоторые услуги, мешает планированию работы, контролю, и поэтому новая информационная система ОМС, безусловно, востребована. Другое дело, что принципиальное решение о переходе к новой системе будет приниматься при абсолютной готовности этого сегмента к работе в нём. Уже сегодня несколько медицинских организаций работают в пилотном режиме, с тем чтобы отработать все имеющиеся на сегодняшний день трудности в работе этой системы.

В сфере информационного взаимодействия Департамента здравоохранения и Фонда в 2017 году предстоит провести большой сегмент работы, который предполагает интеграцию двух систем — ЕМИАС и АИС ОМС.

Подрастёт «подушевик» в оплате амбулаторной медицинской помощи, что позволит совместно с ОМС заниматься реальным контролем качества оказываемой в поликлиниках медицинской помощи.

Что касается стационарной помощи, то вы знаете, что мы проделали большой путь: изменился коечный фонд, изменилась структура стационарной медицинской помощи, развиваются новые направления, например стационар кратковременного пребывания. Мы очень внимательно следим за использованием коечного фонда. Эта сложная работа требует продолжения в части регулирования её объемов и проведения правильной тарифной политики, что и будет продолжаться в 2017 году.

Ещё одно очень важное обстоятельство — это постоянный приток иногородних граждан в Москву для получения прежде всего стационарной и специализированной медицинской помощи. Вслед за иногородними пациентами, застрахованными по ОМС, в Москву, в наш с вами бюджет, идут дополнительные деньги. Поэтому на сегодняшний день не существует абсолютно никаких ограничений в приёме иногородних больных и оказания им медицинской помощи. Нужно быть лишь аккуратней в части ВМП, финансируемой из фонда, потому что здесь мы вступаем в зону возможного конфликта с региональными фондами. Это реальный и правильный источник дополнительного финансирования. Москва, по сути, превратилась и в столицу здоровья. Поэтому мы будем помогать медицинским организациям регулировать эту работу.

Важно не количество, а качество медицинской помощи

Директор Фонда Владимир Зеленский в своём выступлении затронул ряд основных вопросов, которые предстоит решить в ближайшее время.

— По состоянию на 1 ноября этого года в системе ОМС Москвы зарегистрированы и застрахованы 12,043 млн человек, которые получают медицинскую помощь в 407 медицинских организациях различной формы собственности. В течение года наши застрахованные посещают поликлиники более 80 млн раз, 2,5 млн раз к ним выезжает скорая медицинская помощь и почти 2 млн раз оказывается неотложная медицинская помощь, в год осуществляется 1 млн 700 тыс. госпитализаций.

В 2015 году на оплату медицинской помощи было направлено порядка 150 млрд рублей. В 2016 году за 9 месяцев направлено уже 125 млрд рублей. И в 2017 году на оплату медицинской помощи из бюджета МГФОМС планируется направить более 200 млрд рублей.

Стоимость медицинской помощи возрастает, при этом доля расходов на стационарную медицинскую помощь возрастает с 40 до 45 % от общих расходов системы ОМС. То есть расходы на стационарную помощь растут в системе ОМС Москвы большими темпами, чем расходы на амбулаторную медицинскую помощь. С чем это может быть связано? Давайте проанализируем деятельность поликлиник, которые работают в системе ОМС Москвы. С осени 2013 года финансирование поликлиник осуществляется по подушевому принципу. Это призвано мотивировать поликлиники конкурировать за прикреплённых граждан, а не наращивать количество оказываемых услуг. Начиная с 2013 года фактическая стоимость одного обращения выросла более чем в 2,5 раза — с 831 рубля до почти 2150 рублей. По состоянию на 1 октября 2016 года к поликлиникам, которые участвуют в подушевом финансировании, дополнительно прикрепились 218 тыс. человек, объём подушевого финансирования увеличился на 14 % за год.

Важный показатель, который берётся во внимание при оценке Министерством здравоохранения РФ, — это смертность прикреплённого населения в трудоспособном возрасте. В 2015 году по городским поликлиникам этот показатель составил 17,7 тыс. человек, на тысячу прикреплённых трудоспособных коэффициент смертности составил 3,21. В тринадцати поликлиниках этот показатель выше, чем в среднем по городу. Прямой связи между численностью прикреплённого населения не наблюдается, но есть одна серьёзная взаимосвязь: из этих тринадцати поликлиник в пяти показатель неплановой госпитализации по нехирургическим профилям значительно выше, чем в среднем по городу. Можно сделать вывод о низком качестве работы с прикреплённым населением. Второй показатель, на который стоит обратить внимание в оценке деятельности поликлиник, — это общий показатель доли неплановых госпитализаций. В девяти поликлиниках показатель выше среднегородских. Критерий доли неплановых госпитализаций должен стать управляемым — нужно работать с диспансерными группами и минимизировать количество неплановых госпитализаций.

Основной задачей для финансирования первичной медико-санитарной помощи на 2017 год должна стать мотивация к работе поликлиник с прикреплённым населением. В первую очередь контроль за диспансерными группами, недопущение обострений хронических заболеваний. Для этого в 2017 году мы будем внедрять механизм, сходный с механизмом фондодержания, когда поликлиника из своего подушевого норматива будет оплачивать определённую часть стоимости госпитализации. Очевидно, что внедрить в полном объёме систему фондодержания будет чрезвычайно тяжело, поэтому на первом этапе мы будем сосредоточиваться на госпитализациях хронических пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями дыхательных путей и эндокринологическими заболеваниями. И в случае госпитализации скорой помощью таких пациентов по причинам обострения этих заболеваний поликлиники будут из своего подушевого финансирования оплачивать часть стоимости госпитализации такого пациента.

Для нас важно не количество, а качество медицинской помощи. Именно на это направлена работа личного кабинета застрахованного, который был открыт в сентябре 2015 года. С момента открытия личного кабинета им пользуются порядка 50 тыс. человек. По тем услугам, которые были включены в счета 2015 года, почти 40 тысяч услуг были отмечены как неоказанные. По каждому факту обращения гражданина были проведены страховыми компаниями или Фондом экспертизы с проверкой медицинской документации.

На втором месте по количеству сообщений о неоказанных услугах были стоматологические амбулаторные услуги. Для того чтобы оптимизировать расходы на стоматологическую помощь и сократить вероятность включения в счета услуг, которые не были оказаны, принято решение о переводе стоматологической помощи на подушевое финансирование начиная с января 2017 года.

Основной задачей Фонда на 2017 год является увязка всех уровней оказания медицинской помощи и поиск того самого оптимального баланса между качеством и доступностью, деньгами, которые у нас есть в бюджете, и теми объёмами медицинской помощи, которые мы оказываем.

Страховыми компаниями за 9 месяцев 2016 года было выявлено 1 млн нарушений, где на первом месте — фальсификация медицинской документации, на втором — дефекты оформления первичной медицинской документации.

Для того чтобы повысить эффективность контроля качества медицинской помощи, Фондом начат проект по созданию экспертной системы, которая позволит на основании данных персонифицированного учёта, накопленных за многие годы Фондом, определять потенциальные зоны риска, на которые надо обращать внимание при проведении проверок. Система будет основываться на правилах, по которым будут отбираться так называемые «подозрительные случаи оказания медицинской помощи», требующие перепроверки.

Я хочу указать основные нарушения, с которыми мы сталкиваемся со стороны страховых компаний, которые были нами обнаружены при проведении проверок. В первую очередь, это качество работы с застрахованными, защита прав застрахованных. Это нарушения, связанные со сроками рассмотрения жалоб, невыполнение в срок экспертиз, проведение экспертиз с нарушениями требований к экспертам. Общая сумма штрафов по таким нарушениям составила почти 200 млн в 2015 году и 86 — в 2016 году.

Значительно снизилось количество нарушений по объёмам медицинской экспертизы.

Отдельно остановлюсь на взаимодействии страховых компаний с застрахованными. Яркий показатель, который характеризует, что работа с застрахованными в должной мере не проводится, — это количество граждан, которые с 2011 года не поменяли свои полисы на полисы единого образца. Таких застрахованных у нас 7 млн 238 тыс. человек при общем количестве застрахованных 13 млн человек. Пользуясь случаем, хочу обратиться к членам Правления — депутатам Московской городской думы с просьбой о разработке и внесении в Госдуму законодательного проекта о прекращении действия полисов старого образца.

В 2017 году нам предстоит ещё один этап развития системы ОМС, связанный с качеством работы всех участников: и Фонда, и медицинских организаций, и страховых медицинских организаций.

Драйвер развития института страхования

Тему продолжил президент Межрегионального союза медицинских страховщиков Дмитрий Кузнецов.

— Несмотря на непростые условия развития отечественной экономики, со стороны Банка России есть чёткое убеждение в том, что медицинское страхование является одним из драйверов развития института страхования. Изменения, происходящие в последний год, касаются построения пациенто-ориентированной модели отечественного здравоохранения, и мы, безусловно, поддерживаем данный вектор.

Среди новаций, которые запланированы, — внедрение института страховых представителей. Это логистическая система, позволяющая построить взаимоотношения страховой организации, медицинской организации, гражданина, территориального фонда и органов управления здравоохранением и контролирующих органов, в том числе Росздравнадзора, по единому принципу, чтобы все элементы на разных территориях работали одинаково, чтобы человек, позвонив по одному телефону, получил ответы на все интересующие его вопросы.

По поводу экспертизы хочу заметить, что её качество зависит не только от деятельности непосредственно страховой медицинской организации, поскольку врач-эксперт находится в независимом положении. Чтобы качество работы экспертов улучшалось, необходимо провести рейтингование врачей-экспертов, а также провести пересмотр нормативов экспертиз. Тот диалог, который начат при непосредственном участии Владимира Анатольевича, создавшего экспертный совет, тот диалог, который уже существует между страховым сообществом и Федеральным фондом ОМС при участии Министерства здравоохранения, позволит постепенно проводить те коррективы нормативных актов, которые необходимы для усиления системы экспертизы.

Заместитель председателя Федерального фонда ОМС Елена Сучкова отметила, что сегодня система ОМС претерпевает очередные изменения и инновации, направленные на создание и развитие пациенто-ориентированной модели. Это та задача, которая будет решаться в ближайшее время. Наша медицина должна быть доступной и качественной для каждого пациента нашей страны. 

Представитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения Никита Матыцин сделал акцент на значении своевременного и оперативного обмена данными между двумя ведомствами, а также на необходимости внедрения в практику риско-ориентированного подхода к осуществлению государственного контроля, представляющего собой метод организации и осуществления государственного контроля, который реализует отнесение деятельности конкретного юридического лица и индивидуального предпринимателя к определённой категории риска. На её основании определяется интенсивность проверок в отношении конкретного юридического лица.

Главные аспекты

Итог работы конференции подвёл Алексей Хрипун.

— В докладе Владимира Анатольевича ключевым моментом был тезис о том, что в московском здравоохранении развитие всех видов медицинской помощи должно происходить одновременно, комплексно, интегрированно. Это абсолютно правильное утверждение: то, что происходит в наших амбулаторных медицинских организациях, в первичном звене, является самым главным. Прежде всего это работа с хроническими пациентами, которая отражается потом и на деятельности скорой помощи, и на деятельности стационаров, и на медико-демографических показателях.

Основной тренд в виде фондодержания, который обозначил в докладе Владимир Анатольевич, является логичным и правильным, но идти к нему мы будем поэтапно. Для начала мы должны создать такие условия, чтобы руководители медицинских организаций видели не только свой собственный учёт, но и учёт тех услуг, которые оказывают другие медицинские организации, в том числе и скорая, и стационар, в отношении их подопечных.

Мы должны сначала разобраться в горизонтальных расчётах, которые существуют в амбулаторной сети, и сделать этот механизм абсолютно чётким, поскольку именно он будет являться прообразом настоящего фондодержания.

К вопросу интегрированной работы всех видов медицинской помощи: к концу 2017 года у нас появится новый инструмент взаимодействия в виде электронной карты. Бригада скорой помощи, например, выезжая к пациенту, будет иметь на планшетнике всю информацию, содержащуюся в этой карте.

Говоря об интегрированном развитии медицинской помощи, мы планируем в 2017 году переподчинить специализированную амбулаторную помощь, а именно: гинекологическую, травматологическую, онкологическую, неотложную помощь больничным комплексам. Мы будем делать это постепенно, регулируя тарифы на амбулаторные услуги в этих профилях. Таким образом, степень интеграции увеличится.

В условиях одноканального финансирования источник доходов медицинских учреждений один — ОМС. Но, помимо доходов, есть и расходная часть нашей работы. И здесь есть определённые резервы: это и состав, и заработная плата административно-управленческого персонала, и правильность закупочной политики, и штатное расписание, которые претерпели серьёзные изменения.

Санкции страховых компаний должны быть справедливыми, так как иных источников средств у медицинских организаций нет.

В 2017 году будет расти уровень ответственности руководителей и амбулаторных, и стационарных медицинских учреждений.

С учётом ключевого значения роли руководителя медицинской организации мы начинаем сейчас глобальный проект по формированию кадрового резерва, в том числе и руководителей медицинских организаций.

Ещё один проект — формирование статуса «стандартизированный московский врач», предполагающего некий уровень требований, который мы будем предъявлять к врачу, и некие преференции в виде стимулирующих доплат и в отношении карьерного роста, которые мы будем предлагать московскому врачу, если он этому уровню отвечает.