Коллегия ФМБА России: медицина будущего уже стала настоящим №1(72), 2015 год

К модели персонифицированной медицины

Владимир Уйба, руководитель ФМБА России:

– Более 120 тыс. специалистов ФМБА России каждый день работают над тем, чтобы на основе комплексного подхода сохранять здоровье и трудоспособность профессионалов, которые подвержены экстремальным нагрузкам или факторам риска – это космонавты, атомщики, подводники, специалисты особо опасных химических предприятий, спортсмены сборной команды России. ФМБА России – уникальная система, которая объединяет специализированные медицинские и научные центры, что позволяет в рамках единой системы выстроить модель персонифицированный медицины для конкретного человека с учётом его геномных, анатомических, биохимических, иммунологических особенностей.

В ближайшее время в России продолжится рассмотрение закона о биомедицинских технологиях. Это направление будет выведено в отдельное законодательное регулирование, отрасль получит импульс и правила для развития. Мы активно разрабатываем тему биомедицины. Пока ключевая компетенция связана с использованием клеточных продуктов. Например, разработаны и внедрены в практику методы лечения тяжёлых ожогов различной этиологии с использованием клеточных технологий. С учётом того, что наш контингент работает с повышенными факторами риска, связанными с возможностью тяжёлых ожогов – эта технология приоритетна.

В Агентстве есть разработка по выращиванию хрящей и созданию синтетических сосудистых протезов. Также отработаны технологии применения клеточных продуктов при лечении реконструкции дефектов костной ткани и дегенеративных изменений суставного хряща, разрывов связок и сухожилий.

Ещё недавно казалось, что печать органов и тканей – отдалённое будущее. Но мы уже делаем первые самостоятельные шаги. Например, в Агентстве впервые в стране выполнена 3D-печать тканеинженерного аналога большеберцовой кости кролика с последующей успешной имплантацией модельному животному. «Печать костей» – это уже внедрённая технология, и есть случаи в ортопедии, когда «напечатанный» позвонок был имплантирован пациенту. 

По некоторым практикам мы работаем на мировом уровне. Например, в области хирургии рака поджелудочной железы. Разработаны и внедрены в практику более 30 оригинальных новых технологий, которые позволяют добиться удовлетворительных результатов лечения больных с такими опухолями. Кроме этого, наши методы позволяют стабилизировать или улучшить неврологический статус через год от начала терапии в 90% случаев у детей с рассеянным склерозом, аутоиммунными заболеваниями, хроническими гепатитами. 

С применением современных технологий строительства мы существенно расширили для пациентов доступ к высокотехнологичной медицинской помощи. Что важно – это центры в регионах, куда могут обратиться жители соседних субъектов. В 2014 году в Валдае открылся центр экстренной медицинской помощи ФМБА России, который будет принимать пострадавших при ДТП на автотрассе М-10, Москва – Санкт-Петербург. В составе медицинского центра предусмотрены отделения компьютерной топографии и магнитно-резонансной томографии, два операционных зала и реанимационное отделение, а сам центр был построен в беспрецедентно сжатые сроки – менее чем за год. 

Для нашей страны ядерная медицина – это прорыв, который позволит быстро обновить научную, производственную и технологическую платформу системы российского здравоохранения. Ежегодно в РФ выявляется более 9 тыс. случаев рака щитовидной железы, большая часть которых нуждается в проведении радионуклидной терапии. Однако до последнего времени устоявшейся практикой стало направление больных на платное лечение в отделения РНТ, в том числе за пределы России. С 2010 года мы начали работать над тем, чтобы эту ситуацию изменить. В Красноярске на базе Сибирского клинического центра ФМБА России открылись отделение радионуклидной терапии и центр позитронно-эмиссионной томографии. В Архангельске – технологический медицинский модуль (ТММ) с отделениями радионуклидной терапии и диагностики в Северном медицинском клиническом центре имени Н.А. Семашко ФМБА России. В отделении радионуклидной терапии получили лечение пациенты, приехавшие в Архангельск из 21 субъекта. 

После Игр в Сочи президент России поставил задачу – обеспечить адекватное требованиям времени медицинское и медико-биологическое сопровождение наших атлетов, создать и реализовать новые программы. Каждый великий спортсмен – это не только выдающийся чемпион, но, с точки зрения генетики – уникум. Тему генетической предрасположенности к тому или иному виду спорта сейчас активно разрабатывают все ведущие державы, и у ФМБА России имеются научные и технические возможности для проведения таких исследований.

Как и все федеральные органы, мы прошли через процедуру оптимизации. Доступ к государственным финансам как инструменту развития в среднесрочной перспективе для нас ограничен. Мы считаем правильным и логичным приобретение высокотехнологичного оборудования не за счёт средств федерального бюджета, а за счёт частных и инвестиционных фондов. Впоследствии вложения бизнеса окупятся из средств фонда ОМС, который должен будет оплачивать оказание услуг на данном оборудовании.

Считаю, что руководителям ведущих научных, клинических и образовательных учреждений системы ФМБА России необходимо объединиться для создания эффективной системы экспертизы инновационных медицинских технологий, а также для обучения этим технологиям специалистов ФМБА России и внедрения их в практическую деятельность подведомственных учреждений.

Необходимо в обязательном порядке продвигать свои научные учреждения в специализированных научных журналах с высоким импакт-фактором. Ведь это один из тех параметров, по которым в том числе определяется результативность научной деятельности и которые можно использовать в качестве индикаторов эффективности научной деятельности ФМБА России перед вышестоящими органами власти. 

Важно начинать работу не с больным, а здоровым человеком

Ольга Масленникова, главный внештатный специалист ФМБА России:

– Во всём мире считается, что будущее за персонифицированной медициной. Под ней понимается подход к улучшению качества медицинской помощи и функционирования системы здравоохранения путём использования новейших медицинских технологий для конкретного человека с учётом его геномных, анатомических, биохимических, иммунологических особенностей. Эту медицину называют медициной четырёх «П». Первое – это профилактическая направленность за счёт генетического скрининга, второе – предиктивная составляющая, которая даёт возможность прогнозировать развитие заболевания. Третья особенность – персонализация, то есть индивидуализация, и четвёртая «П» – партнёрство, потому что пациент принимает в процессе обследования и лечения непосредственное участие. 

Главная миссия персонифицированной медицины – профилактическая. Мы должны работать не с больным человеком, а со здоровым – для того, чтобы у него не развилось заболевание. В этом отличие от традиционной медицины, которая лечит болезнь. 

На первое место в наших задачах выходит медицинский Check Up – обследование условно здорового пациента для выявления ранних стадий заболеваний. В первую очередь – онкологических заболеваний и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Это исследование отличается от обычной диспансеризации, потому что проводится за счёт собственных средств клиента. Поэтому исследование должно быть максимально информативным и высокотехнологичным. Но в основе Check Up-диагностики все равно лежит общение с врачом-куратором, который выяснит анамнез и наметит план обследования. Важен здесь генетический скрининг, который покажет генетическую предрасположенность к определённым видам заболеваний. Безусловно, не всегда он показателен, ведь на прогноз влияет и образ жизни. Поэтому наши персонифицированные рекомендации конкретному пациенту могут помочь снизить этот риск.

Если же заболевание уже есть, то выбор медицинских препаратов идёт на основе генетических особенностей больного. По данным ВОЗ, примерно 40% лекарственных средств не работают у пациентов. Поэтому фармакогенетический метод с успехом может применяться во всех разделах медицины. 

Для того чтобы персонифицированный подход заработал, совершенно не обязательно иметь в одном учреждении все методики – и генетическую лабораторию, и молекулярную, и фармакогенетическую. В системе ФМБА России все эти методики есть, необходимо просто наладить взаимодействие между клиниками.

Как выжить многопрофильной больнице при одноканальном финансировании?

Яков Накатис, главный врач Клинической больницы № 122 им Л.Г. Соколова ФМБА России:

– Прошлый год начинался для нас сложно: мы недополучили 30% финансирования государственного заказа и столько же средств на уже утверждённую программу высоких технологий. Эти деньги мы получили лишь к началу сентября и не знали, как использовать: все сразу или постепенно, ведь было непонятно, перейдут ли они на следующий год. 

В то время мы заканчивали строительство медицинского центра в Валдае на трассе М-10. В октябре ввели его в эксплуатацию. На сегодняшний день задействованы машина скорой помощи и вертолётная площадка, мы уже оказали помощь более 60 пострадавшим в авариях. На аппаратах компьютерной и магнитно-резонансной терапии обследовано более тысячи пациентов. Но аварии, к счастью, случаются не каждый день, поэтому мы организовали ещё и плановую работу – нейрохирургия, онкология, ортопедия. Организуем консультации и выезды наших специалистов. Налажен и удалённый доступ – все сложные случаи транслируются в нашу клинику, и врачи из КБ № 122 ФМБА России дают консультативную помощь коллегам в Валдае.

Много сейчас говорится о частно-государственном партнёрстве, но законодательной базы до сих пор нет, и всё тормозится. Это же касается и одноканального финансирования, а лучше сказать – одноканального недофинансирования. Федеральные учреждения продолжают оставаться изгоями в системе ОМС. В Петербурге просто безобразие: достаточно сказать, что наша клиника имеет всего 7% от ОМС в консолидированном бюджете. Не соблюдаются права граждан по выбору медицинского учреждения – делается вид, что это неважный показатель доступности медицинской помощи. 

Специалисты Минздрава России перевели финансирование высоких технологий через обязательное страхование, но не учли, что, по законам ОМС, мы не можем приобретать оборудование стоимостью больше чем 100 тыс. рублей. То есть можно купить одну кровать. Что же делать? Мы наладили приобретение оборудования через взятие его в аренду. Это законом не запрещено.

Сейчас приходится делать ставку на внебюджетные деньги, заниматься коммерческой деятельностью. Но здесь нужно отдавать себе отчёт, что команда должна состоять из специалистов высокого уровня. Я не скрываю, что мы уже 20 лет являемся крупнейшей медицинской организацией Санкт-Петербурга и северо-запада страны, оказывающей услуги на возмездной основе. Прежде всего, мы поняли, что диагностические службы – это огромный «насос», который «накачивает» клинику пациентами. Решением нашего экономического совета за всех внебюджетных пациентов поликлинике выплачивается 10%. Это позволяет ежемесячно получать 900 тыс. рублей. 

Более 10 лет все диагностические отделения работают у нас на полном хозрасчёте. Помещения, оборудование отданы в аренду. На каждый прибор имеется финансовый план. Задача простая: физический износ оборудования должен наступать раньше морального. Но услуги должны оказываться круглосуточно, не должно быть очереди на исследования. За счёт фонда ВМП мы в прошлом году приобрели два ультразвуковых аппарата экспертного класса на сумму 22 млн рублей. Работа налажена так, что каждый из аппаратов зарабатывает в день 60 тыс. рублей, обследуя 40 пациентов в день, из них 30 – внебюджетные. Сорок тысяч рублей возвращается предприятию, таким образом, срок окупаемости аппарата – 16 месяцев.

Мы смогли решить и проблему «чёрных» выплат в карман хирургов. Ввели «именные» операции: если пациент желает оперироваться у определённого врача, то оплата возрастает примерно на 60%, которые идут на оплату работы этого специалиста. 

Хорошо построена консультативная деятельность: мы разрешили специалистам работать столько, сколько они пожелают и многие зарабатывают 50–70 тыс. рублей в месяц только на внебюджетных консультациях.

Мы благодарны руководству ФМБА России, с которым у нас полное взаимопонимание. 

Внеплановые проверки позволяют сократить количество жалоб пациентов

Михаил Мурашко, врио руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения:

– Мы уделяем сейчас пристальное внимание системе менеджмента качества, которая формируется внутри организаций, поскольку внутренний контроль по результатам проверок выглядит весьма разнопланово. В этом году в рамках государственного задания мы разрабатываем единые требования к этой системе. Это актуальный вопрос, потому что в обращениях граждан на первом месте стоят жалобы именно по качеству оказанной медицинской помощи. С огромным сожалением должен сказать, что в этом году по одной из медицинских организаций были направлены документы в прокуратуру в связи с нарушением конституционных прав пациента. Это касается в первую очередь согласия на проведение испытаний медицинской продукции, не зарегистрированной на территории РФ. Поводом для разбирательства стало использование таких препаратов на детях. 

Второй важный вопрос – ведомственный контроль качества. ФМБА России в 2014 году провело более 40 проверок, это достойный результат. Основная оценка сделана на внеплановых проверках. Начали формироваться системы решений, которые в онлайн-режиме позволяют отслеживать деятельность медицинских учреждений.

Одна из актуальных задач на сегодня – это использование оборудования. На данный момент в среднем в год на ангиографических установках в государственных и ведомственных учреждениях проводится от 250 до 3,5 тыс. исследований. Это недостаточные цифры. Установка должна работать круглосуточно, и количество операций, проводимых на ней, должно быть не менее 12–15 в сутки. 

Общественное мнение

Владимир Рева, председатель Общественного совета при ФМБА России:

– Общественный совет создан в 2010 году, он является постоянно действующим совещательно-консультативным органом, и его решения носят рекомендательный характер. В составе совета 23 человека, с начала работы проведено 16 заседаний. Наиболее значимые вопросы из рассмотренных: мнение врачей системы ФМБА России по совершенствованию организации медицинской помощи, состояние уровня квалификации медработников, о внедрении и порядке стандартов, разработанных Минздравом, о реализации проектов частно-государственного партнёрства, о ходе информатизации учреждений, о выполнении отраслевого соглашения с профсоюзными органами. 

Несмотря на сокращение бюджетных ассигнований в 2014 году, медицинские организации ФМБА России успешно выполнили все государственные программы. Особо следует отметить активную работу Агентства по внедрению технологий ядерной медицины. Кто сталкивался в жизни с онкологическими заболеваниями, тот понимает огромную значимость этого вопроса. 

На Общественном совете мы не могли обойти стороной предстоящую в 2016 году обязательную аккредитацию специалистов. Агентство с учётом специфики деятельности медорганизаций работает над созданием межтерриториального центра. Он будет иметь статус окружного центра в рамках единой системы аккредитации, создаваемой Минздравом России. Эта инициатива заслуживает большого внимания.