Нехватка амбулаторной помощи – в прошлом №3(60), 2013 год

Заседание Правительства Москвы

На очередном заседании Правительства Москвы рассмотрен вопрос о мерах по развитию амбулаторно-поликлинической сети. Для этого принята Программа строительства поликлиник, рассчитанная на пять лет, половина новых зданий должна быть введена в 2013–2015 годах, вторая – в 2016–2017 годах. Все объекты включены в Адресную инвестиционную программу.

– Задача развития новых территорий – это задача на десятилетия, а не на год и не на два, – подчеркнул врио мэра Москвы Сергей Собянин и добавил, что до конца года будет разработана территориальная схема развития присоединённой территории.

Касаясь темы здравоохранения, врио мэра Москвы отметил, что для обслуживания населения на новых территориях будет закуплено около 1 тыс. единиц высокотехнологичного оборудования, появится пять передвижных медицинских комплексов, а в августе начнётся возведение модульных амбулаторных блоков. 

Это решение городских властей продиктовано существующими проблемами, а именно: нехваткой амбулаторной помощи, перегрузкой поликлиник, дефицитом специалистов. После того как мэрия более подробно изучила эту ситуацию, было принято решение о строительстве 58 поликлиник в тех районах, где сложилась наиболее острая ситуация. Прежде всего это Северо-Восточный округ, где предстоит построить двенадцать поликлиник, и Северный округ – там появится восемь новых поликлиник. В Восточном округе будет построено шесть поликлиник, в Южном – пять, в Юго-Восточном, Юго-Западном и Западном округах – по четыре поликлиники. В Центральном и Северо-Западном округах намечено строительство четырёх поликлиник (по две в каждом) и ещё одной – в Зеленограде. Десять поликлиник и амбулаторий будет возведено на территории Новой Москвы.

Необходимость усиления амбулаторно-поликлинического звена мэрия предварительно обсудила с московскими врачами. 

Встреча с московскими врачами по вопросу дальнейшего развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению

Сергей Собянин, врио мэра города Москвы:

– Должен сказать, что у нас всё-таки одной из главных проблем является именно амбулаторное звено, работа поликлиник. Причины – это и нехватка специалистов, нехватка площадей, нехватка оборудования до настоящего времени была тоже одной из главных проблем. 

Многие проблемы решены, но тем не менее остаётся проблемой и то, что у нас существует явный перекос в сторону стационарной помощи: большая часть потока идёт именно на больницы, стационары. Как сделать, чтобы наша структура здравоохранения соответствовала лучшим западным образцам? Над этим стоит серьёзно подумать. Это связано не только со строительством клиник или оборудованием, это связано с мотивацией работы всего нашего здравоохранения Москвы, и не только Москвы. 

Это зависит от того, как мы выстроим систему финансирования, как будет работать система обязательного медицинского страхования, будете ли вы влиять на то, что деньги уходят от вас в стационары, будете ли вы влиять на то, госпитализирован или нет тот или иной ваш пациент. Как будут распределяться деньги внутри клиники, как будут мотивированы ваши специалисты. Это сложнейшие вопросы, которые требуют обсуждения, настройки, проведения экспериментов и т.д. 

В этом году мы переходим в основном на подушевой принцип финансирования. Как он будет работать, на что он вас будет мотивировать? До этого, когда мы работали с вами в основном на оказание услуги, от объёма оказанных услуг зависел объём финансирования. Естественно, что все были мотивированы показать, что огромное количество пациентов принято, огромное количество направлений сделано, огромное количество исследований проведено. От этого зависел основной поток финансирования поликлиник. Сейчас мы меняем эту систему, потому что она приводила во многом и к большому объёму приписок. Не потому, что вы специально хотели что-то сделать, а для того, чтобы обеспечить нормальное финансирование поликлиник. Сейчас мы меняем эту систему и две трети финансирования будет проходить уже как бы фиксировано. И только 30% за услуги – это некое стимулирование на оказание услуг. 

Что было сделано за последнее время? Мы создали, во-первых, мощные амбулаторные центры – и детской поликлинической помощи, и взрослой, – которые вобрали в себя целый ряд районных маленьких поликлиник и крупных диагностических центров. Это было сделано, потому что у нас в маленьких районных поликлиниках далеко не всегда можно было получить полный набор медицинской помощи. 

Сейчас наши амбулаторные центры оснащены всем необходимым диагностическим и лабораторным оборудованием – это компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и т д.

Конечно, очень важно добиться того, чтобы мы не только принимали потенциально качественных врачей, но и создали систему переквалификации, современную систему. Над этой системой сегодня Департамент работает, она, конечно, должна работать именно как непрерывная система квалификации: стажировки в лучших ведущих клиниках Москвы и зарубежных клиниках, целый набор других мероприятий, которые позволили бы реально поддерживать уровень квалификации врачей на самом современном уровне. 

Мы начали апробировать в этом году уже систему экспертной поддержки врачей: создание специального интерактивного центра, где можно было бы послать снимки врачам, проконсультироваться, уточнить диагноз. Такая система должна быть создана уже в конце этого года – начале следующего года. 

Леонид Печатников, и.о. заместителя мэра Москвы по вопросам социального развития:

  – Наши достижения за эти два года – это абсолютный прорыв. Мы это видим не только по количеству поставленной техники, построенных поликлиник, но и по меняющимся показателям по демографии, смертности, продолжительности жизни. 

Что для нас сейчас чрезвычайно важно? К сожалению, в Москве сложилась такая ситуация традиционно, что она многие годы жила как бы отдельно от тех тенденций, которые были в Российской Федерации. Хорош ли 326-й закон? Не хорош. Нравится нам страховая медицина? Не нравится. Но это закон – dura lex sed lex, или – тут ничего не сделаешь. Если все переходили на страховую медицину с 1992 года, то мы в Москве практически не переходили на неё. Для нас этот переход был очень жёстким, очень быстрым и для многих очень тяжёлым, поэтому здесь, естественно, возникали перегибы. Зато сегодня, я надеюсь, уже все поняли, что страховая медицина – это не шутки, что это никто не отменит, и поэтому поликлиники будут получать деньги только за медицинские услуги. Поэтому любой дополнительный персонал, который сегодня есть в поликлиниках, будет ложиться грузом на бюджет поликлиники. Поскольку мы к этому готовились заблаговременно, у нас создана дирекция – это казённые учреждения, которые по сути должны стать управляющими компаниями для этого холдинга под названием «амбулаторно-поликлиническая сеть округа». 

Следующее. У нас, в отличие от всего мира, соотношение амбулаторной помощи и стационарной – 30 к 70, когда во всём мире – наоборот. Но мы должны понимать, что ещё два года назад поликлиники не были готовы к тому, чтобы принять на себя хотя бы какие-то функции, которые они должны были выполнить. Поэтому для любой поликлиники было абсолютной нормой направление в стационар на обследование. Сегодня диагностические возможности в поликлинике ничуть не хуже, поэтому направление на обследование в стационар – это уже ошибка. 

В течение двух лет мы должны переломить эту тенденцию, и если не 30–70, то во всяком случае 60% всех объёмов должны взять на себя поликлиники, и мы, собственно, этим занимаемся. Сейчас в 50% поликлиник перешли на подушевое финансирование, и переход на новую систему завершится до конца года. 

Марат Хуснуллин, и.о. заместителя мэра Москвы по вопросам градостроительной политики и строительства:

– В этом году у нас новая задача – построить свыше 50 поликлиник. Город в последнее время очень плотно строился, что повлияло на перезагруженность поликлиник. Поэтому проведена большая работа с Департаментом здравоохранения, проанализировали наиболее острые моменты и на сегодняшний день составили программу по строительству, на которую, по предварительным расчётам, предусмотрено 25 млрд рублей.

Хочу обратить внимание, что за последние десять лет, с 2003 по 2012 год, в Москве было всего построено и введено только 42 поликлиники на 16 318 мест. Из них двенадцать поликлиник было введено уже в 2011–2012 годах. Поэтому нам нужно сделать за три года прорыв – осилить объём, который мы осваивали в предыдущем периоде за десять лет. 

Олег Гриднев, директор Департамента здравоохранения Северо-Восточного административного округа: 

— Хочу поблагодарить за новую поликлинику, которая построена в районе Северный. Ещё три года назад стоял буквально бетонный остов, и перспективны строительства были весьма и весьма расплывчаты. И вот мы имеем эту поликлинику там, где она необходима. Вы знаете, нам повезло: за последние два года две поликлиники! Недостаток поликлиник пока на северо-востоке сохраняется, и неслучайно в программу введены эти одиннадцать поликлиник.

Лилия Вершинина, главный врач Городской поликлиники № 22:

— После того как завершилась реорганизация нашего учреждения, мы создали порядка десяти специализированных отделений и кабинетов, но особое внимание мы стали обращать всё-таки на такую категорию населения, как пожилые люди. Продолжительность жизни в Москве растёт, и она на сегодняшний день в Москве составляет 75 лет, что значительно выше, чем по России. 

Мы тоже сначала открыли гериатрический кабинет, а потом и гериатрическое отделение. Кроме этого при поддержке Управления социальной защиты округа и префектуры у нас предоставляются услуги социального работника и юриста. В итоге гериатрическое отделение стало Медико-социальным гериатрическим центром. 

Александр Мясников, главный врач Городской больницы № 71:

—   Кадры сегодня — это самая большая проблема. Можно купить всё что угодно, построить всё что угодно, но без людей мы ничего не сможем сделать. Я не говорю о каких-то суперграмотных врачах — у нас отсутствует система. Очень важна система переаттестации, которая не должна быть формальной. 

С чем я сталкиваюсь и в чём вижу проблему — в сопротивлении населения реформам. Не всегда пациенты понимают происходящие перемены. Сложно бабушке объяснить, что не разрешаешь ей полежать в стационаре в плановом порядке. Ведь что такое плановая терапевтическая госпитализация? Это абсурд. Её не может быть по определению. 

Мы наконец стали двигаться вперёд после многих лет. Главное, чтобы на этом пути хватило решимости дойти до конца. И ещё раз подчеркну: без кадров мы ничего не сделаем. Мы даже не знаем, чему учить, у нас даже система переподготовки основана не неправильных постулатах. У нас нет алгоритмов. 

Леонид Печатников: 

— Действительно, проблема подготовки и обучения кадров — очень больной вопрос. Мы первые начали отправлять людей в лучшие зарубежные клиники. При этом мы понимаем, что за две-три недели, которые они там находятся, они не выучатся, но приезжают с другим представлением о западной клинике, где считают каждую копейку пребывания больного, когда обследование начинается с первой минуты поступления в больницу и диагноз должен быть установлен в течение первых двух-трёх часов. 

Мы сейчас работаем над системой непрерывного медицинского образования, системой аттестации, работаем с медицинскими вузами. Это наша большая боль, потому что, к сожалению, качество преподавания в медицинских вузах не идеально. Мы сегодня людей, которые оканчивают медицинские вузы, реально не можем подпустить к больным. Качество медицинского образования катастрофическое, и получается, что нам не то что усовершенствовать, нам их надо учить заново, практически с нуля, поэтому для нас это сегодня самая важная тема. 

Сегодня мы меняем кадровый состав во многих больницах в расчёте на то, что главные врачи, заведующие отделениями будут учить наших врачей. У нас хороший опыт есть в 1-й Градской больнице, где налажена система повышения квалификации и аттестации врачей, рассчитываем на то, что мы это сделаем в других больницах. В поликлиниках врачи проходят усовершенствование пока по очень обычной схеме: формальная аттестация раз в пять лет, сертификация. И я думаю, что коллеги со мной согласятся, что уровень медицины, уровень врача за последние годы у нас существенно понизился. Уровень оснащённости растёт, техническая оснащённость, возможности колоссальные, а интеллектуальные возможности врачей падают. Мы находимся на перепутье. У нас компьютер стал заменять просто врачебные мозги и, главное, — сострадание. Однако работа по направлению образования врачей ведётся: сегодня мы готовим курсы повышения квалификации, собственный университет, в разработке — симуляционный центр.

Сергей Собянин: 

— Мы можем провести ещё одну модернизацию поликлиник, но если мы не будем догонять с квалификацией врачей, мы будем иметь тот же самый уровень здравоохранения. Да, за счёт оборудования будет лучше диагностика, за счёт заработной платы потенциал качественный будет лучше, но надо систему подготовки и переподготовки делать, поэтому я прошу вас в течение месяца дать мне чёткий план, что мы будем в этом направлении делать. Какие-то элементы мы внедряем, но явно недостаточно, особенно в поликлиническом звене, а сегодня это самая главная проблема. 

Врач поликлиники имеет колоссальную нагрузку, и привлечь его туда очень сложно. Конечно, надо больше финансировать поликлиники, увеличивать зарплату значительно и параллельно создавать условия работы и повышения квалификации. Тогда не только это будет материально поощряться, но и интерес будет, и у людей отношение будет к нашей системе меняться. 

Я уверен, проблемы, которые мы сегодня обсудили, это далеко не все. Я предлагаю собираться почаще с руководителями поликлиник, особенно сейчас, в переходный период, когда меняется вся система финансирования, организации и так далее, и донастраивать эту систему. Донастраивать, чтобы она мотивировала, во-первых, реально медицинскую помощь в поликлиниках, мотивировала на то, чтобы больший поток финансовый шёл от наших стационаров именно в амбулаторное звено, чтобы это взаимодействие было прописано до деталей. Именно в такой модели должно быть заинтересовано всё здравоохранение. 

Сегодня простыми административными призывами, стандартами мы эту проблему не решим, поэтому должна быть внутренняя финансовая и организационная мотивация у всех этих решений. Работы непочатый край, я считаю, что мы с вами сделали самое простое сейчас — мы сделали первичное оснащение нормальным оборудованием. Наступил самый сложный период — изменить систему финансирования и мотивации и параллельно заниматься повышением квалификации. Это сложнейшие вещи, которые на порядок сложнее того, что мы делаем, поэтому задач у нас более чем достаточно.