Клиническое питание: западный опыт, российские реалии №3(56), 2012 год

Проблема специализированного клинического питания больных, или нутритивной поддержки, чрезвычайно актуальна во всем мире. С позиций современной доказательной медицины нутритивная поддержка методами энтерального (через желудок) и парентерального (внутривенно) питания является обязательным компонентом комплексной интенсивной терапии больных в критических состояниях и необходимым условием выживания и выздоровления пациентов – как взрослых, так и детей. В результате многочисленных исследований последних лет, проведенных Европейским обществом клинического питания и метаболизма (ESPEN), доказана связь грамотного использования клинического питания как со скоростью выздоровления пациентов, так и с выживаемостью в целом. В среднем, применение стандартных схем нутритивной поддержки позволяет сократить срок выздоровления пациента, и, соответственно, время пребывания в стационаре. Это, в свою очередь, приводит к существенной экономии. Так, по данным, которые привел Андрей Куликов, эксперт Московского фармацевтического общества, при переходе с терапии без нутритивной поддержки, на аналогичную, но учитывающую ее, при лечении гипотетической группы в 1000 больных в течении 5 дней экономия денежных средств составит порядка 26 млн. руб., что позволит дополнительно вылечить 540 пациентов.

Участвовавший в работе телемоста руководитель отдела анестезиологии и реаниматологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии д.м.н., профессор Андрей Лекманов, так обозначил основные проблемы, препятствующие внедрению клинического питания в широкую медицинскую практику в России: «Первая проблема – идеологическая. Специалисты не считают клиническое питание столь же важным, как другие виды терапии. Вторая проблема – административная. В 2013 году российское здравоохранение переходит на новые стандарты, и у меня нет абсолютной уверенности, что клиническое питание будет в них включено. А если его там не будет, то его применение не будет оплачено страховой компанией. Есть еще проблема методологическая, проблема обучения не только врачей, но и медсестер, так как, в конце концов, больного кормят медсестры».

По данным отечественных авторов, более 50% пациентов, поступающих в стационары, имеют питательную недостаточность, причем эта цифра зависит от характера заболевания, достигая, например, 80% и более у онкологических больных. Частота же нарушений питания у пациентов педиатрических стационаров составляет от 30 до 40%.

В России в последнее время анализу подобных данных также уделяется большое внимание. По словам д.м.н., профессора Александра Шестопалова, руководителя клинического отдела Российской Национальной Ассоциации Парентерального и Энтерального питания, в прошлом году впервые был проведен так называемый Nutrition day, который включал в себя скрининг ситуации с нутритивной поддержкой пациентов. Исследование охватило 24 региона, 95 стационаров, 101 отделение реанимации, 963 пациента. Проведение такого скрининга специалисты считают первым шагом к пониманию реальной ситуации с обеспечением нуждающихся пациентов клиническим питанием в России. Данные сейчас находятся в процессе обработки. Подобные исследования будут теперь проводиться каждый год.

Справедливости ради стоит отметить, что проблема недостаточной нутритивной поддержки пациентов характерна не только для России.

«Проблема с предоставлением качественной нутритивной поддержки до сих пор существует и в Европе. Согласно нашим статистическим данным, нутритивная поддержка в большинстве европейских стран оказывается только на уровне 60% от требуемого. Наша задача сейчас заключается в повышении качества нутритивной поддержки, в том, чтобы пациенты ее получали как в отделениях интенсивной терапии, так и в других отделениях стационара», – говорит Реми Майер, профессор Университетской клиники (Лиесталь, Швейцария).

Получение пациентами энтерального питания в период реабилитации, когда они находятся в палатах профильных отделений, а не в отделении интенсивной терапии, по мнению специалистов, вообще отдельный вопрос. Если на сегодняшний день парентеральное питание в критических состояниях рассматривается как необходимая часть лечения больного (у врачей не возникает вопроса, назначать его или нет, так как другого способа накормить больного не существует), то ситуация с препаратами для энтерального питания сложнее. Этот компонент, по словам специалистов, «ушел в сторону», что неправильно.

«Здесь есть недооценка. Она связана с тем, что у организаторов здравоохранения, и за рубежом, и в России, много экономических проблем, и они вынужденно пытаются на проблеме клинического питания сэкономить. Наша задача — объяснить с фактами в руках, что это неправильный подход, что недооценка клинического питания увеличивает стоимость лечения и приводит к большему количеству осложнений», – считает Альфред Звягин, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник Института хирургии им. А.В. Вишневского.

Кстати, стоимость лечения ряда заболеваний зачастую просто несопоставима со стоимостью курса клинического питания. На эту проблему обратил внимание участников телемоста Алессандро Лавиано, профессор кафедры Клинической медицины Университета Ла Сапиенца (Рим, Италия), председатель Комитета по образованию и клинической практике Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN). Доктор Лавиано привел данные исследования, которые были опубликованы в Британском медицинском журнале по поводу различных лекарственных средств, которые назначаются для терапии рака легкого.

«Это очень дорогостоящие курсы — 30-40 тыс. евро. При этом многие лекарственные средства, которые появились на рынке за последние 50 лет, оказались ничуть не эффективнее, чем те препараты, которые были на рынке до этого. И ведь никто не спрашивает стоимость лечения пациента с онкологическим заболеванием, даже если курс химиотерапии может продлить жизнь пациента всего лишь на 5-10 дней. Если нужно, то курс будет проведен. То же самое, никто не спрашивает о стоимости КТ-сканирования, когда это необходимо. Но что касается клинического питания, все тут же начинают задавать вопрос: сколько будет стоить его назначение пациенту», – говорит доктор Лавиано.

Подводя итоги телемоста, все его участники сошлись во мнении, что применение клинического питания, с одной стороны, повышает экономическую эффективность функционирования отдельного стационара и, с другой, позволяет улучшить экономическую эффективность функционирования системы здравоохранения в целом. В России же необходимо скорейшее внедрение современных стандартов по этому вопросу, основанных на передовых научных исследованиях России и европейских стран.