По сигналу SOS. Второй московский международный конгресс травматологов и ортопедов №1(51), 2011 год

С приветствием к форуму обратился заместитель председателя Комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению К.А. Титов, подчеркнувший актуальность обсуждаемой темы.

Начальник отдела медицины катастроф Минздравсоцразвития России И.Ю. Кокоткин сказал, обращаясь к форуму, что за последние три года многое сделано. Работает программа «Дорожная травма», мероприятиями которой уже охвачено 11 федеральных трасс. На магистралях организуются условия для оказания экстренной помощи пострадавшим с применением новейших медицинских технологий и возможности быстрой транспортировки раненых в специализированные клиники. С 2008 года, начала реализации программы, создано 214 травмоцентра трёх уровней сложности. Они оснащены 511 реанимобилями класса С, активно проводится профессиональная подготовка и переподготовка специалистов-травматологов. Программа продолжится до 2015 года, за это время мероприятиями будут охвачены все федеральные трассы.

Проблему развития медицинской авиации поднял в своём выступлении директор Московского НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, член Общественной палаты Л.М. Рошаль: «Санитарная авиация, вертолётная служба должны развиваться. Мы обсуждаем в общественной палате возможность оказания первичной медицинской помощи пострадавшим сотрудниками ГИБДД». Спикер отметил, что медицинские центры, клиники испытывают острый дефицит специального оборудования и недостаток кадров травматологов.

Форум детально обсудил организационные вопросы оказания помощи пострадавшим в результате ДТП.

Доклад Н.Ф. Плавунова, С.А. Федотова был посвящён теме «Особенности организации медицинской помощи при ДТП в условиях мегаполиса на догоспитальном этапе».

В.И. Потапов познакомил ауди­торию с результатами деятельности стационаров службы экстренной медицинской помощи города Москвы по оказанию помощи пострадавшим в массовых дорожно-транспортных происшествиях на территории города.

Несомненный интерес конгресса вызвал доклад В.В. Агаджаняна и А.А. Пронских «Организационные аспекты оказания помощи больным с тяжёлыми травмами при ДТП».

Доклад Ю.С. Шойгу и М.В. Павловой познакомил коллег с организацией оказания экстренной медицинской помощи пациентам и их родственникам при массовых травмах.

Сравнительный анализ дорожно-транспортной смертности в Москве и стране в целом представили авторы доклада — В.Н. Боровков и Г.В. Сорокин.

В центре внимания конгресса были методы оказания экстренной помощи пострадавшим со сложными сочетанными травмами.

Актуально прозвучал доклад, подготовленный авторским коллективом: И.И. Кательницким, А.П. Сусловым, Г.Ш. Голубевым, Е.Ш. Ломтатидзе — на тему «Особенности сочетанных огнестрельных ранений магистральных сосудов и длинных трубчатых костей. Результаты хирургического лечения».

Форум детально рассмотрел методы оказания экстренной помощи пострадавшим в зависимости от условий получения травмы. Так, в докладе С.Н. Кривенко, Н.Н Шпаченко исследовались особенности лечения при множественных открытых переломах, полученных в результате травмы на железной дороге.

С новым способом оперативного лечения привычного вывиха плеча познакомили коллег исследователи из Самарского государственного медицинского университета А.К. Повелихин и В.В. Кобзарев:

«В клинике травматологии и ортопедии Самарского государственного медицинского университета опыт лечения больных с данной патологией составляет более сорока лет. За этот период проведено лечение 811 пациентам с нестабильностью в плечевом суставе. Для оценки состояния сустава и выбора способа оперативного лечения нами была предложена классификация нестабильности плеча с выделением её степеней: компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной. Классификация является достаточно информативной и определяет показания к тому или иному способу оперативного вмешательства и объём реабилитации. У 573 пациентов с компенсированной и субкомпенсированной формой нестабильности был применён способ теносуспензии, предложенный А.Ф. Красновым (1970), основанный на перемещении сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в новое ложе, сформированное под основанием остеотомированного большого бугорка с последующим тенодезом. Нередко в результате повторяющихся вывихов плеча внутрии околосуставные порции длинной головки бицепса подвергаются дегенеративным изменениям, что значительно снижает его стабилизирующую функцию. Уменьшение стабилизирующего действия сухожилия длинной головки двуглавой мышцы приводит к нарушению динамической конгруэнтности плеча в суставной впадине, и оно оказывается в нижней позиции по отношению к центру вращения сустава. В этом случае показана операция по А.Ф. Краснову, когда транспозиция сухожилия обеспечивает его натяжение и компенсирует тем самым утраченную стабилизирующую функцию. У ряда больных во время операции выявлялось короткое по длине сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Его транспозиция под основание большого бугорка была затруднена и травматична, а перерастяжение сухожилия приводило к его разволокнению и снижению прочностных свойств создаваемой связки плеча. Там, где сухожилие длинной головки двуглавой мышцы не изменено и сохраняет своё стабилизирующее значение, его перемещение под основание большого бугорка не требуется. В этом случае выполняется операция (Котельников Г.П. с соавт., 2006), основанная на создании аутосвязки путём тенодеза сухожилия длинной головки бицепса в межбугорковой борозде (патент на изобретение № 2223058). Для этого производилась резекция хряща и после взрыхления костного ложа укладывали в него сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, предварительно удалив с внутрикостного участка перитеноний. На сухожилие помещали кусочки аутокости, взятые при формировании нового ложа. Отдалённые результаты прослежены у 19 больных в сроки от 1 года до 6 лет с хорошими функциональными результатами. Большое значение в восстановлении нормальной функции формированию мышечного синергизма и стабильности плечевого сустава придавалось послеоперационной реабилитации. Последняя включала в себя специальную физкультуру и массаж, занятия в бассейне и средства физиотерапии, электрои медикаментозную стимуляцию мышц. Таким образом, индивидуальный подход к пациенту с нестабильностью плеча и дифференцированный выбор способа операции создавали условия для улучшения результатов лечения и снижали риск ошибок и осложнений».

Коллектив авторов Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (кафедра травматологии и ортопедии): В.Г. Самодай, М.И. Рыльков, М.Г. Полесский, Н.Е. Семёнов, Ю.В. Бадеев, А.В. Шустов, В.Л. Брехов, В.Е. Гайдуков — представил доклад на тему «Наш опыт комплексного лечения больных с посттравматическими дефектами костной ткани с использованием импланта типа ГАРГО — Our experience of holiatry of patients with the posttravma defects of bone fabric with the use of implant’ s GARGO»:

«На кафедре травматологии и ортопедии ВГМА им. Н.Н. Бурденко нами была проведена работа, имевшая своей целью улучшение результатов хирургического лечения больных с дефектами хрящевой и костной ткани путём внедрения в практику метода стимуляции репаративного остеогенеза богатой тромбоцитами аутоплазмой (аутоБоТП) с матричным имплантатом типа ГАРГО. Проведённые 62 операции у больных с дефектами кости, с использованием аутоБоТП (в количестве приблизительно 30 мл, полученных из 120 мл аутокрови), без аутопластики дали отличный и хороший результат у 60 пациентов, в том числе шесть операций с применением матричного имплантата типа ГАРГО. Данная методика была запатентована, а данные по лечению больных использованы для защиты двух кандидатских диссертаций. Недостатком методики, на наш взгляд, было лишь обязательное условие — приготовление аутоплазмы интраоперационно и невозможность длительного хранения полученного вещества. Руководствуясь полученным положительным клиническим эффектом применения БоТП в лечении больных с дефицитом процессов остеорепарации и учитывая недостаточность литературных данных по изучаемому вопросу, мы начали клинико-экспериментальную работу по исследованию и созданию препарата комплексов факторов роста, получаемого из аутоБоТП в сухом дегидратированном виде (лиофилизат) совместно с ВГУ, ВГТУ, а также Московским онкологическим институтом им. Герцена. На сегодняшний момент получены первые порции лиофилизированного комплекса факторов роста из крови больных с травматологической патологией и начато исследование их концентрации и степени активности после взаимодействия с внутренней средой организма. Доказана возможность длительного хранения исследуемого вещества перед его применением в комплексном использовании с имплантами типа ГАРГО».

С организацией помощи пострадавшим детям, получившим тяжёлую сочетанную травму опорно-двигательной системы, коллег познакомил Т.С. Мусаев из Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи:

— Для достижения поставленной цели нами были проанализированы результаты лечения 320 детей с сочетанными травмами ОДС, пролеченных в детском травматологическом отделении РНЦЭМП за период 2006—2010 гг. Переломы костей в 262 (82%) случаях сочетались с черепно-мозговыми травмами. В 200 (76,4%) случаях диагностировано сотрясение головного мозга, в 62 (23,5%) случаях ушибы головного мозга различной степени. В 27 (8,5%) случаях повреждения костей сочетались с повреждениями органов грудной клетки и брюшной полости. А также в 19 (6%) случаях имели место челюстно-лицевые травмы, в 12 (3,5%) переломы костей сочетались с повреждениями сосудисто-нервного пучка. Большинство травм получено в результате ДТП — 229 (71,5%) и падения с высоты — 57 (17,8%). Все пострадавшие дети с сочетанными травмами ОДС после поступления в приёмное отделение вначале осматривались травматологом, нейрохирургом и общим хирургом одновременно. Если у больного обнаруживалось наличие шока, то его сразу же помещали в шоковую палату и параллельно с реанимационными мероприятиями проводили диагностические исследования. По установленным стандартам центра, данной категории больных производили эхоэнцефалоскопию, УЗИ органов грудной и брюшной полости, рентгенографию черепа, грудной клетки и конечностей, при необходимости — КТ головного мозга. Если имело место внутреннее кровотечение в брюшной полости, то в первую очередь выполнялось хирургическое вмешательство на брюшной полости. Далее по показаниям производили операции на черепе и на конечностях. Важным, с нашей точки зрения, является вопрос о возможности одновременного проведения операций в двух и более органах. В настоящее время мы придерживаемся именно такой позиции, когда одновременно двумя бригадами производили операции на внутренних органах и на опорно-двигательной системе. Данная тактика применена в 95 (29,6%) случаях, когда требовалось срочное оперативное лечение по поводу ЧМТ или же повреждения внутренних органов, одновременно либо последовательно производили оперативную стабилизацию переломов длинных костей и повреждений костей таза. Таким образом, сочетанная травма опорно-двигательной системы у детей является специфической и комплексной проблемой, для решения которой должны быть привлечены врачи разных специальностей. В связи с чем пострадавших необходимо госпитализировать в созданные центры экстренной медицинской помощи, при этом, учитывая особенности детского организма, целесообразно действовать по разработанным стандартам лечебно-диагностических мероприятий.

Учёные ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» С.Б. Королёв и А.Н. Абраменков рассказали о новой медицинской технологии подготовки костных трансплантатов для костной пластики:

«В случае переломов со значительной импрессией губчатой костной ткани, особенно при внутрисуставных переломах мыщелков большеберцовой кости, после репозиции суставных поверхностей, в зоне импрессии остаются полости, которые требуют замещения костного дефекта путём их заполнения. С этой целью используют аутотрансплантаты (Abbott LC, 1947; Heiple KG, 1987), аллотрансплантаты, брефотрансплантаты (костная ткань плода и мертворождённых детей) (Барков А.В., 2001; Омельяненко Н.П. 2002; Волова Л.Т., 2004; Lee et al., 1997), искусственные пористые материалы. Наибольшей остеоиндуктивностью обладают аутои брефотрансплантаты, но их использование ограничено из-за невозможности одномоментного забора и заготовки значительного объёма костнопластического материала, порой необходимого для заполнения травматических и пострезекционных костных дефектов. Выгодно отличаются по удобству использования (любая форма при любом объёме) аллотрансплантаты и искусственные пористые материалы, но скорость перестройки последних значительно отстаёт от аутои брефокости. Вместе с тем установлено, что эффективность пластики дефектов костных тканей зависит не только от используемого для замещения костного дефекта материала, но и условий его приживления (состояния реципиентного ложа). С этой целью используют средства, улучшающие микроциркуляцию в тканях (медикаментозные средства, физиотерапия, оксигенотерапия). Как правило, это происходит послеоперационно, процедуры относятся к реабилитационным мероприятиям и основаны на общем воздействии на организм больного. Однако ускорение сроков восстановления костной ткани является фактором, зависящим в большей степени от условий кровоснабжения трансплантата, необходимого и достаточного для полноценного питания костного участка, и, как правило, происходит в течение 6—8 месяцев. С целью улучшения кровоснабжения трансплантата предложена новая медицинская технология (положительное решение по заявке на патент от 21.09.2010 за № 2009135171/14), в которой аллотрансплантат губчатой кости, консервированный в 0,5% растворе формалина, после промывания в физиологическом растворе помещается в стерильный раствор гепарина 50000 ЕД и выдерживается в течение суток в камере (холодильнике) при температуре +4 °C. Через сутки аллотрансплантат готов к употреблению, т.е. замещению им костных дефектов. Использование гепарина для ускорения процесса перестройки аллотрансплантата обусловлено тем, что гепарин, являясь антикоагулянтом, препятствует свёртыванию крови и способствует более глубокому проникновению клеток крови и полипотентных клеток-предшественников и, возможно, более глубокому прорастанию сосудов. Глубина проникновения клеток-предшественников зависит от активности свёртывающей системы. После фиксации полипотентных клеток в пористом трансплантате активируются процессы, стимулирующие дифференцировку полипотентных клеток в направление остеогенеза. Возможно, этим активатором является сам факт фиксации (покой и отсутствие движений) полипотентных клеток в порах трансплантата, на стенках которых имеется морфогенетический белок (фактор роста костной ткани). Более глубокое проникновение клеток-предшественников и более глубокое прорастание кровеносных сосудов способствуют более качественному питанию на данном участке и более выраженному процессу перестройки трансплантата (перестройка одновременно начинается и одномоментно осуществляется на большей площади, что в целом ускоряет весь процесс)».

На Конгрессе прозвучало немало интересной и полезной информации, в том числе от зарубежных гостей. К сожалению, в рамках одной редакционной статьи невозможно объять необъятное и рассказать обо всех профессиональных наработках и достижениях, которыми богаты отечественные клиники.