Чудеса ядерной медицины  — реальность онкологии в ФМБА России №7(50), 2010 год

Робот удаляет опухоль… лучом

Первым чудом врачебной и инженерной мысли, с которым познакомились Юкия Амано и его спутники, была установка для проведения стереотаксической лучевой терапии (радиохирургии) злокачественных и доброкачественных опухолей (технология «Кибер-Нож»). Это ускоритель электронов небольших размеров, который находится на роботе-носителе американской фирмы Accuray. Установка создаёт тонкий пучок тормозного излучения очень высокой энергии. Этот пучок фотонов благодаря перемещениям робота вокруг пациента направляется точно на опухоль в соответствии с созданным на предпроцедурной подготовке планом облучения.

Это вторая такая установка в России, сейчас она находится в стадии ввода в эксплуатацию, пуск намечен на начало следующего года. О возможностях аппарата рассказал заведующий лабораторией планирования и обеспечения радиационной безопасности медицинского облучения, доктор технических наук Николай Борисов:

— От обычной лучевой терапии, курс которой включает двадцать сеансов облучения, Кибер-Нож отличается тем, что пациента можно вылечить всего лишь за несколько дней, во время которых очень большая доза излучения буквально выжигает опухоль. Каждый сеанс занимает до полутора часов. Процедура не требует наркоза, пациенту вводят только седативные средства.

Преимущество этой установки по сравнению с гамма-ножом в том, что не требуется кровавой, травмирующей пациента фиксации. Для Кибер-Ножа используются мягкие фиксирующие индивидуальные пластиковые маски, которые изготавливаются по форме головы, а для туловища используются вакуумные мешки, принимающие форму тела пациента.

Такая фиксация, двойная рентгеновская система слежения за дыхательными движениями пациента, за его органами и опухолью, а также прецизионные движения робота позволяют с субмиллиметровой точностью фокусировать всю дозу в опухолевом очаге, не повреждая окружающие ткани.

Если на гамма-ноже можно облучать только внутричерепные опухоли, то Кибер-Нож позволяет проводить радиохирургические операции и на шее, позвоночнике, печени, лёгких и предстательной железе. Эффективность очень высокая для опухолей небольшого размера. Метастазы поддаются этому лечению, если их размер до 5 см, если их можно хорошо оконтурить и они не слиты с первичною опухолью. Для каждого метастаза разрабатывается отдельный план облучения.

За рабочий день на установке можно пролечить 7–10 человек.

Юкия Амано поинтересовался, зачем рядом с установкой находится ёмкость с водой, напоминающая аквариум.

— Это водяной фантом для предэксплуатационных измерений, — пояснил Николай Борисов. — Измеряя мощность дозы в толще воды, планирующая система калибрует установку, что обеспечивает реальное качество лечения.

Задачам калибровки служит и стоящая в аппаратной разборная модель головы. Сотрудники лаборатории ласково называют её «Федя»…

Дойти до каждой клеточки

Следующий пункт «экскурсии» по Центру — отделение радиоизотопных исследований. Мы подошли к аппарату, внешне похожему на обычный компьютерный томограф. Выяснилось, что это один из немногих аппаратов в России, который обнаруживает в организме опухоли малых размеров.

Заведующий отделением, кандидат медицинских наук Владимир Лапшин объяснил, как это удаётся:

— Этот метод объединяет в себе однофотонную эмиссионную и рентгеновскую компьютерную томографию, что на порядок повышает качество диагностики. Пациенту вводится радиофармацевтический препарат, меченый короткоживущим радиоактивным изотопом технеций 99m, это позволяет обследовать с минимальными лучевыми нагрузками на больного и исследуемый орган различными наборами диагностических препаратов. Совместив результаты обоих исследований, мы определяем как анатомические границы опухоли, так и имеющиеся функциональные изменения за пределами этих границ, что является важным моментом для лечащего врача.

Руководитель ФМБА России Владимир Уйба добавил, что эта установка, как и все остальные методики Центра, даёт гарантию людям, работающим на радиационно опасных предприятиях и рискующим своим здоровьем, что в случае, если они, не дай Бог, заболеют, им будет бесплатно предоставлена самая высокотехнологичная медицинская помощь.

Юкия Амано заверил, что в МАГАТЭ будут рады сотрудничать с учреждением, где ведутся такие высокотехнологические работы.

Единственное место с нулевым радиационным фоном

Последним отделением Центра, которое посетила делегация во главе с генеральным директором МАГАТЭ Юкия Амано, была лаборатория радиометрических и спектрометрических исследований человека (СИЧ). Здесь в специальных металлических камерах измеряют внутреннее облучение людей, подвергшихся радиационному заражению во время работы или при чрезвычайных ситуациях. Исследованию доступны радионуклиды цезия, стронция, плутония, трития, урана, радия, радона и другие.

Всех поразила стена одной из камер толщиной почти в полметра. Старший научный сотрудник лаборатории Сергей Бурцев пояснил:

— При сооружении этой камеры использовался тоннельный метростроевский чугун, изготовленный до первого атомного взрыва, поэтому в металле нет той радиоактивности, которая появилась в результате испытаний ядерного оружия. Естественный фон внутри камеры нулевой. Это уникальная ситуация, такого металла сейчас в мире нет. Кроме того, в аппарате используются сверхчистые германиевые детекторы, которые охлаждаются жидким азотом, по­этому и от аппаратуры фона нет, и достигается стопроцентная точность измерений.

За несколько часов мы определяем, какой радионуклид внутри человека, сколько его и каков прогноз на жизнь.

В этом же помещении стоят металлические камеры, настроенные на обнаружение цезия в теле человека, одна для сидячих пациентов, другая — для лежачих. Ещё в одном аппарате проводится гамма-спектрометрия земли, воды, продуктов, мочи, кала, других объектов.

Наконец нам показали небольшой с виду прибор, который весит тонну из-за массивной свинцовой защиты. Это единственный в стране жидко-сцинцилляционный альфа-, бета-спектрометр. Очень чувствительный, автоматизированный, выполняющий до 60 проб одновременно.

Именно сюда привозили в 1986 году пострадавших при Чернобыльской катастрофе. Тысячи людей прошли тогда обследование на этих камерах, а расшифровывать и обрабатывать показания стареньких приборов вручную (тогда ещё не было компьютеров) довелось инженеру-физику Юрию Вакарину, старейшему сотруднику лаборатории. Он и сейчас, в 80 лет, продолжает трудиться, передавая опыт молодёжи. Трудные времена были и в 90-е, когда почти все сотрудники уволились от безденежья, а лаборатория держалась на одном Юрии Анатольевиче, но выжила, что тоже смело можно считать чудом… Только недавно здесь несколько повысили зарплату, и талантливая молодёжь из МИФИ и других вузов снова потянулась в лабораторию СИЧ.

А ещё чудом было спасение сотен людей с лучевой болезнью, которых путём пересадки костного мозга вылечили в клинике института биофизики, возглавлявшейся тогда Ангелиной Константиновной Гуськовой.

В отделении острой лучевой патологии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России и сегодня выполняются аутологичные и аллогенные трансплантации костного мозга. Генеральный директор МАГАТЭ во время своего визита в Центр также посетил это отделение.

Путь к здоровью нации

После завершения осмотра Центра Юкия Амано и Владимир Уйба ответили на вопросы.

— Господин Амано, в настоящее время проблема рака желудка очень острая в России, как когда-то была в Японии. Скажите, пожалуйста, какие меры предприняло японское правительство, чтобы резко улучшить выявляемость рака на ранних стадиях и снизить смертность?

— В прошлом рак желудка в Японии был самым фатальным заболеванием с наибольшей смерт­ностью. Моя мать умерла из-за рака желудка. Считалось, что такие частые случаи заболевания раком желудка являются результатом диеты. Япония была бедной страной, не хватало мяса и даже рыбы, и мы ели в основном овощи, зачастую солёные и маринованные.

Но после войны ситуация изменилась: в Японии улучшился режим питания, а также появились методы медицинского исследования, такие как гастроскопия, и эти исследования охватывали большие массы населения. Ранняя диагностика, профилактические меры, а также хирургические вмешательства в настоящее время в Японии очень эффективны, и у меня много друзей, которые прошли через это и чувствуют себя сейчас замечательно, очень активны в социальной жизни.

— Теперь вопрос к вам, Владимир Викторович. Может ли Россия пойти по японскому пути борьбы с раком?

— Россия сегодня стоит на пороге изменения ситуации с онкозаболеваемостью и смертностью от онкологических заболеваний. Я говорю в первую очередь о Федеральной целевой программе «Онкология», которая уже два года работает в России. Это создание новых онкологических центров, радиологических отделений и модернизация имеющихся, создание отделений лечения радиофармпрепаратами. И самое большое достижение — это принятие решения о создании центров ядерной медицины.

Первый центр мы начали строить в этом году в Димитровграде. Уже подготовлена площадка, готовится котлован под протонный центр. Размещён заказ у бельгийской фирмы на самый современный, самый мощный протонный ускоритель 230 МэВ. По плану окончание строительных и монтажных работ — декабрь 2013 года. 2014 год мы берём на отработку технологий и подготовку персонала. И уже начиная с 2014 года протонный центр будет набирать мощность. Максимальная мощность только одного протонного центра — около 3 тысяч пациентов в год. А весь Центр, с использованием всех методик радиационно-ядерной медицины, будет принимать до 20 тысяч человек в год со всей России.

В планах — создание ещё двух таких центров: в Обнинске и Томске, что позволит нам реально повлиять на снижение смертности от особенно агрессивных опухолей, практически неоперабельных. Это сложные опухоли головного мозга, нервной системы, глаз, в том числе у детей, и других органов, когда другие методы лечения, в том числе хирургические, невозможны.

В завершение импровизированной пресс-конференции Юкия Амано поделился своими ощущениями от увиденного:

— Сегодняшнее посещение Центра и его клиники произвело на меня огромное впечатление. Работа ведётся систематически, у вас самые продвинутые технологии. Не у всех стран есть такие возможности. В развивающихся странах зачастую вообще нет никакого оборудования по лечению раковых заболеваний. МАГАТЭ совместно с Россией могло бы оказать существенную помощь развивающимся странам в лечении раковых заболеваний, поскольку онкологические заболевания в этих странах — серьёзная проблема. ФМБА России уже давно сотрудничает с МАГАТЭ, но я надеюсь, что мой приезд сюда сейчас даст новый импульс нашему сотрудничеству.