Минздравсоцразвития России: на лечение детей государство выделяет беспрецедентные средства №3(46), 2010 год

Вопрос: Какие регионы уже приблизились к принятому порядку оказания медицинской помощи? Где он реально действует?

В. Широкова: Вы знаете, в силу своей служебной деятельности я бывала во многих областных детских больницах и отделениях онкологии. Прекрасное отделение в Тюмени, в Хабаровске просто великолепный большой центр, в том числе и детская онкология. Очень неплохие отделения в Санкт-Петербурге, в 31-й больнице и при институте онкологии. Неплохое отделение в Белгороде, да во многих больницах. Но там оно на базе хирургического отделения. И вот как раз со многими специалистами мы говорили о том, что надо что-то менять. Поэтому очень хороших, первоклассных отделений сегодня немного – буквально в 4–5 регионах. Вопрос о распылении средств специалистов, необходимости укрупнения специализированных отделений поднимался и на съезде детских онкологов.

В. Поляков: Есть действительно очень хорошее отделение в Екатеринбурге, в Архангельске. Вы знаете, детская онкология – наука молодая, ей всего лишь около сорока лет. Первое детское онкологическое отделение было создано на базе Морозовской детской больницы. В 1976 году появился центр онкологии, потом детские отделения понемногу появлялись по всей стране, и они сейчас есть практически в каждом областном центре. Только они, к сожалению, являются не вполне профильными. Например, Орёл: там есть пять коек детской хирургии, пять коек детской гематологии и столько же во взрослой гематологии. Есть больницы, где детские онкологические койки находятся на базе кардиологического или эндокринологического отделения. Всё разбросано, средства и специалисты распыляются, и оказать высококвалифицированную помощь в таких условиях невозможно. В нашей стране только восемь детских отделений находятся на базе онкологических диспансеров, а в целом онкодиспансеры боятся работать с детьми, потому что это совсем другая планета, дети требуют ухода, они постоянно, как правило, находятся с мамами. И в новый порядок нам удалось ввести штатное расписание, которого ждали все специалисты, потому что нагрузка колоссальная падает на медиков. Нагрузка на педиатра – 15–20 больных, но онкологический больной требует огромных знаний и напряжения, поэтому за образец мы взяли западное штатное расписание – и теперь сестра ведёт пять больных, врач – шесть. Кроме того, в отделениях теперь предусмотрены палаты интенсивной терапии вплоть до трансплантации костного мозга. Фактически это терапевтическая реанимация, и это очень большое достижение.

В. Широкова: Если бы у нас всё было хорошо, мы, конечно, не создавали бы новый порядок оказания медицинской помощи. Было жизненно необходимо организовать правильную структуру оказания медицинской помощи таким детям. Наша цель как раз в том и состоит, чтобы в любом субъекте федерации для ребёнка была возможность на месте, далеко не выезжая, получить качественную помощь. И конечно, в течение ближайших лет надо закрыть в России проблемы детской онкологии. Необходимо помнить, что выживаемость больных, которые лечатся в профильном учреждении, на 20–25% выше, чем в непрофильном. Эта статистика справедлива как для взрослых, так и для детей. С тем, к чему мы сейчас пришли, мы сделали очень большой шаг вперед. Теперь надо, чтобы всё это было правильно понято специалистами и организаторами здравоохранения. У нас ведь есть большие достижения: несмотря на то что заболеваемость растёт, смертность уменьшилась почти в два раза, это данные за последние 20 лет. Поэтому очень важно, чтобы повысился профессионализм специалистов, общая насторожённость, внимание к пациенту, и это обязательно скажется на конечном результате. И в регионах, и в федеральных центрах около 80% больных детей поступает в отделения с III– IV степенью заболевания – когда болезнь имеет или очень большое распространение, или её очень сложно лечить, так как это требует колоссального вливания средств, большого внимания медиков, и выход в итоге бывает, к сожалению, неадекватен затраченным усилиям. В I– II стадиях у нас практически все выздоравливают.

В. Поляков: Что касается заболеваемости, то около 45% – это больные со злокачественными заболеваниями крови и лимфоидной системы, гемопластозы; остальные 55% составляют опухоли центральной нервной системы (18–20%), и примерно в равных пропорциях – злокачественные образования почек, мягких тканей, костей. Практически все больные получают лекарственное лечение, ведь хирургия только один из этапов комплексного лечения. Сейчас развивается и иммунотерапия, потому что уже есть вакцины против опухолей у детей, пока это экспериментальные варианты, но они уже существуют. Но должны быть подразделения, которые объединяют знания специалистов, возможности материальной базы и оказания современной высокотехнологичной помощи. Для этого и существует порядок оказания помощи: на первом уровне ребёнок поступает в учреждение, где ему можно поставить диагноз, далее следует более высокий уровень – областная больница, где есть специализированное отделение, и, если нужно, федеральное учреждение, имеющее для лечения все возможности, включая эндопротезирование, эндоскопическую хирургию, необходимую химиотерапию, трансплантацию костного мозга и так далее. Таких отделений у нас в стране уже достаточно много.

Вопрос: Но пока нет такого идеального отделения, которое достаточно переименовать в онкологическое (если оно называется по-другому), упорядочить рабочий график – и всё?

В. Поляков: Вот как раз есть, и мы вам многие из них назвали. Это Тюмень, Оренбург, Красноярск, Новосибирск, Дальний Восток, в частности Хабаровск. Но пока их немного.

Вопрос: А какие регионы самые сложные в этом направлении? И с чем это связано, на ваш взгляд?

В. Поляков: Сложных много, например, юг России, несмотря на то, что край благодатный, природа хорошая. Да и Центральная Россия тоже относится к сложным регионам – Смоленская область, Тверская. В Калуге сейчас открылось новое отделение, возможно, будет неплохим. Есть понятие «канцер-регистр», то есть учёт каждого заболевшего ребёнка. Есть регистры в регионах, но сейчас создаётся общий федеральный реестр, где будет содержаться информация о каждом заболевшем ребёнке. Нужно помнить, что в детской онкологии заболеваемость на порядок ниже, чем во взрослой, и высок процент выздоровления, поэтому, если на проблему обратить особое внимание, её можно решить в течение пяти лет. Средства выделяются и по большой программе «Онкология»: мы в прошлом году в больницы поставили рентгеновские и ультразвуковые аппараты. Многие заболевания перестали быть фатальными, особенно на II– III стадии, есть высокие показатели выздоровления, и мы благодарны министерству за внимание.

В. Широкова: Вы знаете, во-первых, появились методы, которые дают очень высокий эффект, во-вторых, приходит понимание того, что дети – это не маленькие взрослые, у них свои особенности. Всё это привело к серьёзному развитию онкологической службы. Ведь раньше у нас просто было сложно найти специалиста: хорошо, если онколог есть в районе, неважно какой, детский или взрослый. Сейчас для нас важно, чтобы это был детский онколог, чтобы он понимал все особенности. А вообще мы ведь занимаемся порядком оказания медпомощи не только по онкологии, но и по другим болезням. Точно так же есть порядок по детской эндокринологической службе, при сахарном диабете, чтобы при любой патологии врачи и родители знали, куда ребёнка направить, когда и где ему окажут нужную помощь. В этом суть порядка. Не все любят слово «маршрутизация», но оно точное. Вот пришел ребёнок к педиатру – врачу что-то не понравилось, и он уже не имеет права отправить его домой, он обязан направить его к нужному специалисту, в нужное учреждение. Потому что если первое звено не сработает, то какими бы аппаратами мы ни насытили наши больницы, ничто не поможет. А когда ты видишь реального ребёнка, который выздоровел, понимаешь, какое это большое счастье. Хочется, чтобы все осознавали цель этого порядка, и очень скоро мы будем собирать наших специалистов и ещё раз рассказывать о нём. Ведь иногда как бывает: есть квота, есть деньги, больной есть в регионе, а что-то не сошлось для того, чтобы он приехал и воспользовался этой квотой. Поэтому нам необходимо понимание на местах.

Вопрос: Расскажите о паллиативной помощи. Ведь это очень серьёзная и большая проблема.

В. Широкова: Паллиативной помощи у нас как системы не существует. Но уже есть её зачатки. В Санкт-Петербурге, Ижевске, в других регионах открываются койки паллиативной помощи. Я думаю, в целом у нас уйдёт на это года три. Но это не значит, что мы будем строить какие-то больницы, этого и не нужно в данном случае. Нужно просто выделить какое-то отделение. Ведь, к счастью, таких безнадёжных детей намного меньше, чем тех, кто выздоравливает, и надо помочь им достойно уйти. Необходимо отделение, где нужно приложить сердце и руки, где будут специалисты-психологи, онкологи и любые другие специалисты в силу необходимости. Приказ Минздравсоцразвития РФ об этом уже готов. Сейчас мы вводим в основу законодательства само понятие «паллиативная помощь», потому что это помощь не только медицинская, а целый комплекс мер.

В. Поляков: Приступая к этой теме, мы думали сначала, что это вообще только хосписы, а потом решили, что речь идёт всё-таки о паллиативной помощи, а это более широкое понятие.

В. Широкова: Такие больницы существуют во всём мире, и я думаю, года три нам понадобится, чтобы и у нас они начали реально помогать детям и семьям. В принципе все регионы готовы к тому, чтобы создавать у себя такие отделения. Представьте себе, мы целый год обсуждали со специалистами и общественностью само определение паллиативной помощи. И вот здесь нам хорошо помогали фонды, в частности фонд Чулпан Хаматовой, его представитель ездила в Англию, знакомилась с их опытом. И роль обезболивающих препаратов здесь велика. Что касается сотрудничества с фондами, представители Минздравсоцразвития открыты для общения с их представителями, с общественными организациями. Мы заинтересованы в таком сотрудничестве, чтобы помощь попадала именно туда, где она более всего необходима.

Вопрос: Проясните ситуацию с лекарствами: почему иногда это становится проблемой?

В. Широкова: Проблема возникает именно с наркотиками, потому что иногда для того, чтобы достичь обезболивания, нужны именно наркотические препараты. Сейчас появляются и ненаркотические обезболивающие, но пока это не меняет ситуацию. Одна из проблем возникает, когда ребёнок находится дома, потому что у наркотиков своя система учёта и выдачи. Но тем не менее у взрослых больных этот вопрос решён, поэтому и здесь надо сделать то же самое. Что мешает, скажем, главному врачу поликлиники у себя оборудовать сейф с определёнными требованиями, обустроить и наладить выдачу? Когда эти моменты будут прописаны в порядке оказания медпомощи и приказе, главный врач будет просто обязан это выполнить.

Вопрос: Вы говорили о том, что теперь упрощена схема ввоза в Россию препаратов, которые не прошли сертификацию в нашей стране. Существует 494-й приказ, который позволяет привезти в страну любой препарат, необходимый для конкретного ребёнка. В чём проявляется упрощение схемы ввоза?

В. Широкова: В том, что вопрос теперь можно решить в электронном виде в течение пяти дней. Раньше это требовало куда более долгого времени согласования. Сейчас консилиум врачей собирается и решает, что препарат необходим, и этого достаточно. Сказать, что это решило все проблемы, нельзя. Но мы не можем вмешиваться в законодательство других стран. Проблема возникает следующая: люди приезжают покупать необходимый препарат, а без рецепта его никто не продаст. И надо налаживать какие-то связи, чтобы решать проблему. Самое лучшее решение – создание отечественных препаратов, и мы по этому пути тоже сейчас идём. Создан перечень особо важных препаратов, который предложен нашим отечественным производителям. Такими вопросами постоянно занимается департамент лекарственного обеспечения нашего министерства.

Вопрос: Как утверждённый порядок оказания медицинских услуг встречают в регионах, в субъектах федерации?

В. Широкова: Вы знаете, по-моему, хорошо встречают. С 19 марта он вывешен на нашем сайте, люди могли с ним ознакомиться, и поступали многие предложения, отчасти учтённые нами. Пока были позитивные отзывы. Но есть и обеспокоенные голоса врачей, которые думают о своём будущем: врачи-гематологи работают в отделении несколько лет и беспокоятся о своей судьбе.

В. Поляков: Подчеркну ещё раз, специалистам это ничем не грозит. Речь идёт об упорядочении работы гематологов, хирургов, взрослых онкологов, работающих в детской онкологии. Врач регулярно повышает свою квалификацию и всегда сможет закрепиться в сфере, в которой он работает. Врачи-гематологи в соответствии с трудовым стажем должны пройти ту или иную стажировку, чтобы в полной мере соответствовать всем требованиям специальности «детский онколог».

В. Широкова: Но вновь приходящие врачи должны получить самую современную подготовку. Например, для федерального научно-практического центра детской онкологии, который сейчас строится в Москве на ул. Миклухо-Маклая, уже сегодня набираются врачи, которые направляются на стажировку в Германию и будут подготовлены с учётом всех современных требований. Онкологи и гематологи, работающие на местах, должны быть спокойны за своё будущее. Поэтому будем разъяснять вновь принятый порядок, мы к этому готовы. Мы ведь делали его в тесном сотрудничестве со специалистами, всегда приглашали представителей субъектов. Конечно, трудно прийти к консенсусу, когда каждый высказывает свою точку зрения, но всё равно порядок делался совместно, вместе обтачивался. И я уверена, что он будет меняться, уточняться, потому что жизнь есть жизнь. Но такой порядок необходим, чтобы вся система двигалась в сторону улучшения.

Вопрос: Когда новый порядок оказания медицинской помощи детям в онкологии начнёт реально действовать?

В. Широкова: Регионы уже должны его внедрять, начинать работы в соответствии с этим порядком. Мы понимаем, что будет какой-то переходный период, и готовы к этому.

В. Поляков: Я в прошлом году был в Новосибирске, там есть и областное отделение детской онкологии, и областная больница с отделением на 60 коек. Там работают доктора-гематологи. Мы сразу сделали замечание: здесь должны работать онкологи. Но эта проблема решается очень просто: у докторов многолетний опыт работы, они прекрасно знают своё дело, и небольшое повышение квалификации приведёт их к полноправному пребыванию в должности детского онколога. Начинающему врачу придётся приложить большие усилия, но это справедливо и закономерно. Новый порядок оказания медицинской помощи больным детям поможет сохранить то, что уже было создано, и успешно двигаться дальше.