К совершенствованию системы бесплатной помощи №6(43), 2009 год

— В сентябре этого года состоялось заседание президиума правительства РФ по итогам реализации Программы государственной гарантии оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год. Событие для нас знаковое потому, что правительство никогда не рассматривало достаточно подробно эту тему. Хотелось бы отметить, что подписано постановление «О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2010 год» (от 2 октября 2009 года). У него есть несколько особенностей, которые связаны, в том числе, с реализацией приоритетных национальных проектов. Что устанавливается постановлением Правительства? Определяются основные виды медицинской помощи для граждан: это предлагается бесплатно, а то — в рамках страхового пакета, то есть обязательного медицинского страхования, а также прописывается, что входит в обязательство субъектов Федерации, а что — в обязательства федерального бюджета. Если привести пример, то у нас в рамках ОМС всем положена и амбулаторная помощь, и стационарная, за исключением социально значимых заболеваний. Важно, чтобы граждане ясно понимали: что им требовать по карточке, именуемой полисом обязательного медицинского страхования, и чего ждать от этой системы в целом; кроме того, они должны знать, что можно получить в рамках бесплатной помощи. Помимо перечней оказания медицинских услуг, наша программа устанавливает также нормативы и объёмы (в том числе денежные) медицинской помощи для регионов, чтобы субъекты федерации знали, как им планировать на 2010 год свои расходы. Постановление правительства вышло достаточно рано — в октябре, когда бюджеты субъектов ещё только составляются и есть возможность учитывать наши основные требования. А нормативы объёмов помощи и нормативы стоимости помощи ориентированы, в том числе, на реализацию приоритетного национального проекта «Здоровье» (с декабря мы запускаем программу центра здоровья, то есть будет осуществляться профилактическая помощь). Это тоже пакет ОМС, и мы ориентируем регионы на то, что на данное направление нужно выделять дополнительные ресурсы — как кадровые, так и финансовые.

Что мы сделали в этом году при подготовке документов? Несколько достаточно новых для министерства моментов. В 2009 году мы провели оценку субъектов по эффективности оказания бесплатной медицинской помощи. Мы брали и показатели качества оказанной медпомощи, и показатели финансирования, и показатели здоровья, и достаточно много интегральных показателей, проследили взаимосвязь поликлиник с больницами (в каких объёмах медицинская помощь оказывается на амбулаторном уровне и в каких — на стационарном, и насколько её оказывается больше в учреждениях того или иного типа). У нас порядка двадцати регионов вошло в число лидеров (почти 25 процентов), это достаточно серьёзные показатели. И кроме них есть ещё регионы, которые вкладывают максимальное количество денег в здравоохранение. Хотя от финансирования здравоохранения не всегда зависит повышение качества медицинского обслуживания населения. В число лидеров вошли: Республика Татарстан, Республика Башкортостан, Республика Адыгея, Республика Марий Эл, Республика Алтай, Республика Хакасия, Алтайский край, Пензенская область, Омская область, Чувашская Республика, Белгородская область, Воронежская область, Оренбургская область, Самарская область, Саратовская область, Тюменская область, Челябинская область, Ханты-Мансийский автономный округ, Краснодарский край, Ставропольский край. Могу сразу сказать, что мы постоянно в квартальном режиме проводим мониторинг того, что делается в регионах, особенно сейчас, с учётом кризиса. И предполагаем, что параметры финансирования бесплатной помощи, которые были заданы в начале года, всё-таки будут соблюдены. Сейчас пытаемся свести данные по итогам девяти месяцев (результаты будут озвучены в середине ноября), но, по данным полугодия (по состоянию на 1 июля), можно сказать, что в регионах было исполнено 45 процентов бюджетных назначений, из них начальных — практически половина. Мы ожидали, что по итогам полугодия будет зафиксировано снижение расходов, однако этого нет. Как и предполагали, в начале года утверждённых территориальных программ госгарантий в регионах было проведено на один триллион шестьдесят миллиардов рублей. Эта цифра так и осталась утверждённой на 1 июля. Что касается девяти месяцев — тенденция примерно такая же. При этом мы также выделили дополнительные ресурсы в систему ОМС — около двенадцати миллиардов рублей (по данным реализации антикризисного плана правительства). До конца года ко всему прочему должно состояться распределение нормированного страхового запаса Федерального страхового фонда обязательного медицинского страхования.

Какие для нас тенденции намечаются в 2009 году и что будем делать в начале следующего года? Нами была подготовлена для граждан памятка по бесплатной медицинской помощи (ключевым направлением является чёткое разграничение платной помощи и бесплатной, в этой связи мы сейчас подготавливаем проект постановления правительства, который в ближайшее время будет направлен на согласование в министерство и в котором этот раздел отчётливо обозначен). Действующее постановление о порядке оказания платных медицинский услуг населению достаточно старое и требует уточнений, особенно при условии выделения дополнительных ресурсов в систему бесплатной помощи. Продолжится работа по совершенствованию системы бесплатной помощи. Кроме того, Минздравсоцразвития РФ совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования также готовит поправки в Закон о медицинском страховании. Пока предполагаем, что это будет отдельный закон об ОМС, в котором основным революционным преобразованием станет то, что мы «повернём систему ОМС к застрахованным». Система создаётся прежде всего для граждан, а не для фондов ОМС, страховых компаний, лечебных учреждений и так далее. Да и в самом законе будут внятно регламентированы права граждан, их действия (порядок выбора страховых компаний, права по выбору лечебного учреждения, по выбору врачей); будет прописан порядок внесения медицинских организаций в список участвующих в ОМС (поскольку сейчас много вопросов есть на предмет того, каким образом те или иные медучреждения попадают в перечень участвующих в программе ОМС) — и это далеко не всегда лучшие учреждения. Более основательно пропишем порядок формирования тарифов, так как сейчас в Законе об ОМС есть обобщённая запись, что тарифы медицинского страхования должны обеспечивать рентабельность и покрывать расходы, но при этом зачастую на практике это не так. Сама процедура тоже не достаточно прозрачна, и мы считаем, что тарифы медицинского страхования должны стимулировать повышение качества, а не просто возмещать расходы за оказанную медицинскую помощь. Планов достаточно много — и мы рассчитываем, что большая часть территориальных региональных программ на 2010 год до конца текущего года будет принята. В начале же следующего года мы снова проведём мониторинг. Планируется гораздо больше внимания уделять наличию в территориальных программах перечней лекарственных средств, которые полагаются бесплатно, потому что это один из серьёзных факторов разграничения платной и бесплатной помощи. Мы будем ориентироваться на более чёткое регламентирование условий оказания медицинской помощи. В этом году ещё не все регионы, когда утверждали свои программы, указывали в них условия оказания медицинской помощи (сколько ждать госпитализации, тех или иных процедур, какой срок ожидания врача, порядок размещения в местных палатах и так далее). Это тоже серьёзный фактор разграничения платной и бесплатной медицинской помощи.

Корр.: Насколько удаётся отследить сбалансированность между доходами, поступающими в фонд ОМС, и качеством оказания медицинских услуг населению?

В.З.: 2010-2011 годы — для нас период умеренного развития. Мы не планируем в это время слишком увеличивать нормативы в Программе государственных гарантий, но в то же время сейчас ведём работу над стандартами и порядком оказания помощи. После выработки соответствующего финансового обоснования мы уже будем пересматривать нормативы. И когда их пересмотрим (скорее всего, они будут выше, чем те, которые сейчас установлены), уже под это будем высчитывать и доходы, которые хотим получить. В независимости от этого будем пересматривать порядок взимания платежей на неработающее население; возможно, будем искать другие источники доходов в систему ОМС. Сейчас она больше ориентирована на бездефицитность бюджета, то есть у нас имеются фиксированные доходы, под которые мы фиксируем расходы. И для нас это серьёзный двигатель к оптимизации помощи, потому что любая система ОМС будет тяготеть к постоянному наращиванию расходов. А если мы распустим системное и нормативное наше регулирование и в том числе через программу госгарантий, то получим постоянное наращивание расходов, как происходит, например, в США.

Корр.: Есть ли опасение, что из-за отмены единого социального налога, других преобразований, уже в первом квартале 2010 года фонд не доберёт предполагаемых средств?

В.З.: Нет, такого опасения у нас нет, более того — сейчас предпринимается ряд мер по внесению изменений в Закон о бюджете фонда ОМС на 2009 год, чтобы зарезервировать некоторые средства, которые в январе могут быть направлены на исполнение обязательств по дотациям. Потому что самая главная работа Федерального фонда — обеспечивать региональную стабильность.