Малоинвазивные вмешательства на открытом сердце — основной вектор развития современной кардиохирургии №2(120), 2023 год

Актуальность внедрения малоинвазивных технологий в кардиохирургии обусловлена несколькими факторами. Прежде всего это исключение полной стернотомии как травматичного доступа и присущих ему осложнений: стерномедиастинита и диастаза грудины. Это особенно актуально для пациентов с факторами риска развития медиастинита, такими как сахарный диабет, ожирение и хроническая обструктивная болезнь лёгких. Меньшая хирургическая травма и сохранение каркасной функции грудной клетки снижает выраженность синдрома системного воспалительного ответа, частоту развития пневмоний и дыхательной недостаточности, способствует ранней экстубации и более ранней активизации и реабилитации пациентов. Сокращает послеоперационную кровопотерю, частоту гемотрансфузий, выраженность послеоперационного болевого синдрома, сроки пребывания в отделении реанимации и стационаре после операции. Восстановление трудоспособности происходит в более ранние сроки. 

С психологической точки зрения важен и косметический эффект, а также повышение такого интегрального показателя, как качество жизни.

Начавшись в 2014 году, программа малоинвазивной кардиохирургии в ОКБ развивалась по следующим основным направлениям: хирургия аортального клапана и восходящего отдела аорты (2014); хирургия атриовентрикулярных клапанов и опухолей сердца (2017); коронарная хирургия (2014); хирургическое лечение фибрилляции предсердий (2014).

Всего на данный момент выполнено 427 малоинвазивных операций на сердце с общей госпитальной летальностью 0,5 %. Из общего количества это 116 операций на аортальном клапане из мини-стернотомии, подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК) в зависимости от ситуации было центральным или периферическим; 15 вмешательств сочетались с протезированием восходящего отдела и корня аорты и 3 — ​с аутовенозным аортокоронарным шунтированием правой коронарной артерии: в одном случае выполнено удаление папиллярной фиброэластомы левой коронарной створки, в двух случаях — ​реконструктивная операция, а в остальных — ​протезирование аортального клапана различными типами протезов. По показаниям имплантировались механические и биологические протезы. Следует отметить, что использовались все типы биопротезов: каркасные, бескаркасные и бесшовные. Летальность при малоинвазивных вмешательствах на аортальном клапане составила 0,8 %, что соответствует результатам лучших зарубежных клиник. Конверсия на полную стернотомию была в одном случае, клапанзависимых осложнений и острых нарушений мозгового кровообращения не наблюдалось. На основании своего опыта мы сделали вывод о том, что мини-стернотомия является универсальным доступом для имплантации любых видов протезов в аортальную позицию, позволяет выполнить вмешательства на корне и восходящем отделе аорты, реваскуляризацию правой коронарной артерии. И хотя вмешательство характеризуется большей сложностью по сравнению с классическим доступом, даже на этапе освоения оно сопровождается хорошими клиническими, гемодинамическими и косметическими результатами.

Малоинвазивные операции на митральном, трикуспидальном клапанах и при опухолях сердца выполнялись из правосторонней мини‑торакотомии 6–7 см в условиях периферического подключения АИК и видеоподдержки с использованием эндоскопической стойки.

Всего таких операций выполнено 43: вмешательств на митральном клапане — ​38, при опухолях сердца — ​5. В 18 случаях операция на митральном клапане была дополнена пластикой трикуспидального клапана в связи с его относительной недостаточностью. У 27 пациентов выполнены сложные клапансберегающие реконструктивные вмешательства на митральном клапане, у 11 — ​его замена механическим или биологическим протезом. У 20 пациентов операция была дополнена криоаблацией предсердий по схеме «Лабиринт IV» по поводу фибрилляции предсердий, что позволяет восстановить синусовый ритм и обеспечивает лучшие отдалённые результаты и качество жизни пациентов.

В данной группе летальности, конверсии доступа, клапанзависимых осложнений не отмечено. Во всех случаях диспластической патологии митрального клапана выполнены клапансберегающие операции, протезирование выполнялось при ревматической болезни сердца.

Преимуществами малоинвазивных методик в клапанной хирургии по сравнению со стандартной являются меньшая хирургическая травма, сохранение каркасной функции грудной клетки, ранняя реабилитация и косметический эффект. Важным моментом является возможность выполнения из мини‑торакотомии сложных реконструктивных вмешательств на митральном клапане, что исключает возможность развития протезозависимых осложнений и не требует пожизненной антикоагулянтной терапии варфарином.

Малоинвазивное коронарное шунтирование из левосторонней мини‑торакотомии в кардиохирургическом отделении ОКБ начали выполнять в 2014 году. Первоначально это были крайне редкие операции маммарокоронарного шунтирования передней нисходящей артерии у высокоселективной группы пациентов. Позднее показания к операции расширились и вмешательства стали выполняться, в том числе при многососудистом поражении коронарного русла. К настоящему времени выполнена 71 операция. Летальных исходов не зарегистрировано, количество осложнений было минимальным. Данные операции выполняются без искусственного кровообращения на работающем сердце, что также снижает инвазивность и травматичность вмешательства, исключая негативное воздействие экстракорпорального кровообращения на организм пациента.

Кардиохирурги ОКБ обладают большим опытом операций на работающем сердце, которые активно начали использоваться с 2012 года. С тех пор выполнено 670 таких операций, что позволило быстро пройти кривую обучения и внедрить малоинвазивное коронарное шунтирование.

В ряде случаев малоинвазивное маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии являлось первой частью гибридной стратегии лечения, когда вторым этапом выполнялось стентирование бассейнов огибающей и правой коронарной артерий. Такой компромисс радикальности и малоинвазивности даёт преимущество у возрастных коморбидных пациентов с многососудистым поражением коронарного русла, снижая операционные риски.

Ещё одна распространённая патология, при которой ханты-­мансийские кардиохирурги широко применяют малоинвазивные, полностью видеоэндоскопические технологии хирургического лечения, — ​фибрилляция предсердий (ФП), являющаяся одной из важнейших проблем современной кардиологии. Если пароксизмальная форма ФП эффективно лечится с помощью эндокардиальной катетерной радиочастотной или криоаблации, то при персистирующей и длительно перситирующей формах ФП данные технологии малоэффективны. Относительно новым методом лечения является тотальная торакоскопическая аблация левого предсердия с использованием радиочастотной энергии, развитию которой способствовал ряд работ по электрофизиологии, показавших что основным механизмом рецидива аритмии при персистирующих формах после катетерных воздействий является эпикардиальный прорыв. В большинстве исследований, опубликованных в мире по поводу лечения ФП, длительность наблюдения не превышает 18 месяцев и чаще ограничивается одним годом.

С 2014 года в ОКБ выполнено 196 операций торакоскопической аблации с ампутацией ушка левого предсердия, что является дополнительным преимуществом данной технологии, так как профилактирует нарушения мозгового кровообращения в отдалённом периоде. В научной работе сотрудников отделения доказана высокая эффективность данной операции по сохранению синусового ритма в период наблюдения до 4 лет после операции.

Кардиохирургическое отделение ОКБ стало пионером малоинвазивных кардиохирургических технологий в Тюменской области и УрФО, начав выполнять малоинвазивные операции на клапанах сердца и торакоскопические вмешательства первым в регионе, а торакоскопические аблации — ​третьим в стране. Очевидные преимущества малоинвазивных вмешательств с медико-­экономической точки зрения в совокупности с ранней социальной и трудовой реабилитацией пациентов определяют вектор развития современной кардиохирургии.