В содружестве науки и практики: 95 лет Детскому научно-клиническому центру инфекционных болезней ФМБА России №1(119), 2023 год

История Детского научно-клинического центра инфекционных болезней (ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России) началась 14 февраля 1927 года, когда приказом по Ленинградскому губернскому отделению здравоохранения на базе Пункта охраны здоровья детей и подростков № 4 был организован Научно-практический институт по охране здоровья детей и подростков. В 1930 году Институт получил статус областного, обосновался на улице Песочной (ул. профессора Попова, 9) в Санкт-Петербурге. 

Об истории Центра

В 30-е годы ХХ века создавалась новая система здравоохранения страны, в том числе и педиатрическая служба. Поэтому Институт по охране здоровья детей и подростков занимался не только лечением больных, но и вопросами организации. Сотрудниками был создан первый типовой проект детского сада, разработана и внедрена в практику медицинская карта ребёнка, внедрены методы оценки физического развития детей, организации питания в садах и школах, система работы кабинетов специалистов и регистратуры поликлиник. Принцип «наука — клиника — внедрение в практику» остался главным до настоящего времени.

В годы блокады Ленинграда основной задачей Института стало лечение детей с дистрофией, туберкулёзом, пневмониями и другими заболеваниями. В 50-е годы институт стал городским методическим центром по вопросам кишечных инфекций и центром по лечению полиомиелита. Были созданы палаты интенсивной терапии с «железными лёгкими». Лечение пациентов с бульбарными формами полиомиелита, внедрение методов борьбы с нарушением дыхания определило то, что с 1957 года на базе Института функционировал межобластной Респираторный центр для детей с нарушениями дыхания, требующими экстренного применения аппарата ИВЛ. 

В 1961 году работа Института была полностью переориентирована на проблемы инфекционных болезней у детей. Так был организован единственный в стране Научно-исследовательский институт детских инфекций (НИИДИ), который с 1969 года выполнял функции головного в Российской Федерации. В НИИДИ были сформированы научные отделы, изучавшие наиболее частые инфекции у детей: кишечные, респираторные, нейроинфекции, гепатиты. Позднее, в 1965 году, отдел профилактики и терапии детских инфекций, существовавший с 1940 года, был реформирован в отдел иммунопрофилактики. А затем стал Республиканским научным, организационно-методическим и консультативным центром. Требования практики всегда определяли направления научных исследований. В 1977 году за заслуги в области здравоохранения и медицинской науке научное учреждение получило орден «Знак Почёта».

Главные направления работы

Приоритетными для изучения всегда являлись критические состояния при инфекционных заболеваниях, которые могут за часы привести к летальному исходу либо к формированию инвалидизирующих последствий. Самой грозной патологией по остроте и тяжести являются нейроинфекции. Если в 60-е годы это был полиомиелит, то в 1970–1990-е — менингококковая инфекция и другие бактериальные менингиты, в середине 1990-х — дифтерия с многочисленными осложнениями, в частности полинейропатиями, а в настоящее время — доминирование вирусных инфекций и иммунопатологических заболеваний у людей: это энцефалиты и демиелинизирующие заболевания. Пандемия коронавирусной инфекции выявила новую проблему — педиатрический мультивоспалительный синдром.

В последнее десятилетие в структуре респираторных инфекций увеличилась доля персистирующих, хронических и атипичных форм, особенно у часто и длительно болеющих детей. Изучение респираторной микробиоты, иммунологические и генетические исследования позволили расшифровывать до 60 % этиологии респираторных инфекций, разработать способы прогноза формирования органной патологии, в частности, кардиальных поражений при острых и хронических респираторных и герпесвирусных инфекциях у детей. 

Кишечные инфекции — вторые по частоте у детей во всём мире, после респираторных. Методы диагностики, используемые в центре, позволяют расшифровать до 70 % этиологии случаев, что в 1,5–2 раза выше, чем в среднем по стране. Если до 1990 года в этиологии преобладали бактериальные инфекции, то в последние два десятилетия до 80 % в структуре расшифрованных занимают вирусные, с преобладанием ротавирусных и норавирусных диарей. В последние несколько лет вновь начали регистрироваться гемоколиты, которые в 82 % обусловлены бактериальными возбудителями, в частности эшерихиями, кампилобактериозом, а в 20 % — сочетанными вирусно-бактериальными агентами.

С момента создания Центра изменились и исследования патологии печени, что обусловлено изменением этиологической структуры гепатитов. До 1990 года доминировал гепатит А, что потребовало разработки мер сезонной профилактики, осуществлявшейся во всей стране. Затем начали преобладать гепатиты В и С. Были изучены и внедрены в практику лабораторные и инструментальные методы ранней диагностики, выявлены генетические критерии прогноза тяжести исходов. Проведены клинические исследования с последующим применением противовирусных препаратов прямого действия при хроническом гепатите С у детей старше трёх лет, показавших 100 % эффективность в 2020–2022 годы. Разработаны клинико-анамнестические и лабораторные критерии прогнозирования перинатальной передачи вирусов гепатита от больной матери ребёнку — простые и доступные для практического здравоохранения. Важное направление сегодня — изучение аутоиммунных гепатитов, механизмов регенерации печени и ангиогенеза. 

Одной из ведущих проблем современной неонатологии и педиатрии во всём мире являются врождённые инфекции, по уровню инвалидизации, объёму и стоимости реабилитационных мероприятий. Исследование врождённых инфекционных заболеваний в Центре позволило создать модели риска их развития, общие методические подходы к этиологической верификации и принципы динамической реабилитации и диспансеризации детей раннего возраста.

О возможностях Центра

Необходимость ранней дифференциальной диагностики поражений мозга для своевременной терапии и ранней реабилитации стимулировала создание инновационных диагностических подходов. Это УЗ-диагностика стадии внутричерепной гипертензии при неотложных и критических состояниях у детей в остром периоде; мультипараметрической МРТ (диффузионно-тензорная МРТ) для оценки микроскопической структуры проводящих путей белого вещества, разобщённости волокон или их деструкции на фоне отёка головного мозга. Эти методы позволяют прогнозировать риск развития энцефалопатии и полиневропатии критических состояний. В Центре впервые были предложены методы ликвородиагностики для определения тяжести интратекального воспаления, повреждения мозговой паренхимы.

Без бактериологических и вирусологических исследований не может работать инфекционный стационар. Диагностические методы, разработанные в Центре, являлись «ответом на эпидемиологический запрос». Специалистами Центра было разработано выделение энтеровирусов с применением культуры ткани, ускоренный метод определения уровня вируснейтрализующих сывороточных ингибиторов, метод модифицированной реакции связывания комплемента (м-РСК), позволяющий в течение нескольких часов определять в биологических материалах больных антитела и/или антигены энтеровирусов. Запатентованы и способы определения патогенности энтеровирусных штаммов; экспресс-диагностики герпеса, клещевого системного боррелиоза, инфекционного мононуклеоза; дифференциальной диагностики различных форм ДНК-х инфекций, иммуноферментного выявления фаз оппортунистических инфекций. 

В период дифтерии были разработаны такие виды исследований, как экспресс-индикация дифтерийного токсина в сыворотке крови больных дифтерией на основе РАЛ, способ определения экзотоксина коринебактерий дифтерии в крови больных с токсической формой дифтерийной инфекции, с учётом меняющейся эпидемиологии коклюша: выявление корпускулярных антигенов Bordetella pertussis и местного специ­фического секреторного иммуноглобулина А в гортанно-глоточных смывах и браш-биоптатах с использованием метода непрямой иммунофлюоресценции. В настоящее время разрабатываются методики идентификации вирусов с определением их генетической принадлежности и штаммовой изменчивости, а также мониторинг эпидемических свойств возбудителей, включая новую коронавирусную инфекцию COVID-19.

Современные разработки

В последние годы усилия бактериологов Института направлены на изучение клинически значимых анаэробов рода Clostridium: C. difficile и C. perfringens; микробиома верхних дыхательных путей и носоглотки, а также кишечника, его влияние на иммунный статус и течение заболевания. А в отделе тканевых и патоморфологических методов разрабатываются и внедряются новые подходы для иммуноморфологической характеристики типовых патологических процессов при инфекционных болезнях у детей и взрослых. Это иммуногистохимическое фенотипирование, морфометрические параметры структурных элементов ткани, патологического клеточного инфильтрата с характеристикой местного клеточного иммунного ответа, процессов повреждения (апоптоза) и регенерации в зависимости от этиологии и стадии патологического процесса. 

Одной из основных угроз биологической безопасности государства, как показывает опыт последних десятилетий, является возникновение и распространение новых возбудителей инфекционных болезней или генетических линий известных возбудителей, обладающих свойствами повышенной вирулентности и/или антимикробной резистентности. Раннее обнаружение и идентификация таких генетических линий принципиально необходимо для эффективного сдерживания их дальнейшего распространения. Для решения этой задачи в ФГБУ ДЦКЦИБ ФМБА России был создан отдел медицинской микробиологии и молекулярной эпидемиологии, на базе которого утверждён референс-центр ФМБА России и организована сеть мониторинга биологических рисков на территориях и в организациях, обслуживаемых Агентством. Предпосылкой для создания референс-центра явился многолетний опыт по выявлению потенциально опасных генетических линий возбудителей инфекционных болезней человека, в коллекции Центра накоплено несколько тысяч штаммов бактерий III–IV групп патогенности, для значительной части которых проведена расшифровка генетических механизмов, в том числе с применением методов полногеномного секвенирования новых поколений. Сформированная коллекция служит источником референтного материала для выявления и изучения новых механизмов резистентности, а также основой для разработки новых антибиотиков, преодолевающих резистентность. 

Применение методов секвенирования новых поколений позволило сформировать представления о популяционной структуре основных возбудителей инфекционных болезней человека, циркулирующих на территории Российской Федерации. К находкам последних лет, вызывающих наибольшее беспокойство, следует отнести обнаружение сотрудниками ДНКЦИБ генетических линий метициллинрезистентных стафилококков (MRSA) на территории Российской Федерации, вероятно, импортированных с Ближнего Востока и из Юго-Восточной Азии, а также генетических линий Kl. pneumoniae, проявляющих свойства повышенной вирулентности и множественной антимикробной резистентности. Изучение S. pneumoniae необходимо для объективной оценки эффективности массовой вакцинации и выработки рекомендации по серотиповому составу вакцин нового поколения; проводится поиск мишеней для создания универсальной пневмококковой вакцины, не зависящей от серотипового состава, что является ведущей проблемой в мире. 

Метод метагеномного секвенирования позволил с позиций доказательной медицины разработать новое терапевтическое направление, связанное с фекальной трансплантацией микроорганизмов у больных с лейкозами после аллогенной трансплантации костного мозга, осложнённой реакцией «трансплантат против хозяина» (РТПХ). По результатам работ этого направления сотрудники ФГБУ ДНКЦИБ в 2022 году были удостоены престижной медицинской премии «Призвание» в номинации «Новый метод лечения».

С момента создания отдела иммунопрофилактики были сформулированы основные разделы работы: изучение безопасности и эффективности вакцинации у детей с различным состоянием здоровья, клинические исследования вакцин, изучение причин поствакцинальной патологии и разработка мер их профилактики, организационно-методическая, учебная и консультативная работа. В 1960-е годы были разработаны методы вакцинации против оспы, что снизило число осложнений на вакцинацию более чем в 10 раз. Проводились клинические исследования оральной вакцины против полиомиелита для её введения в массовое применение и других ныне широко применяемых вакцин. Разработана тактика вакцинации детей с аллергией, неврологическими аутоиммунными и онкологическими заболеваниями, ВИЧ-инфицированных и недоношенных детей. Результаты использовались для модернизации календаря прививок. Многолетние клинико-иммунологические исследования показали, что вакцины, являясь активными иммунобиологическими препаратами, обладают неспецифическим позитивным влиянием на иммунную систему. Изучение поствакцинальной патологии позволило разработать клиническую классификацию этих состояний, меры предупреждения, была показана генетическая предрасположенность по HLA-антигенам к судорожным и аллергическим реакциям. 

В последние годы в качестве обоснования расширения вакцинации и для взрослых граждан с различными факторами риска проведено фармакоэкономическое обоснование этой необходимости. Была обоснована необходимость выделения кабинетов иммунопрофилактики в ЛПУ, положение о которых разработано и утверждено ещё в 1981 году МЗ РСФСР, создания иммунологических комиссий. Отдел утверждён организационно-методическим центром ФМБА России по вакцинопрофилактике, а также консультативным центром для ряда регионов России по анализу поствакцинальной патологии.

От достижений к новым планам

Исследования, проводимые в Центре, невозможны без хорошо функционирующей клиники и содружества науки и практики. Ежегодно в клинике получают помощь более 20 тысяч детей с разными формами инфекционных болезней, из них до 500 детей поступает в отделение реанимации и интенсивной терапии. Ещё в период подъёма заболеваемости дифтерией, потом — менингококковой инфекции была обоснована целесообразность применения экстракорпоральной гемокоррекции. Сегодня гемодиализ заменила продлённая вено-венозная гемодиафильтрация в сочетании с сорбцией эндотоксина, что позволило втрое снизить летальность у детей с менингококковой инфекцией, осложнённой рефрактерным септическим шоком. Многолетнее наблюдение за детьми, перенёсшими острые инфекции, показало, что требуется поэтапная, разноплановая реабилитация, особенно это актуально для реконвалесцентов нейроинфекций и любых инфекций у детей с резидуальными органическими или генетическим заболеваниями, когда инфекции резко ухудшают фоновое состояние. Сегодня в центре существует комплекс реабилитационных отделений, использующих уникальные физиотерапевтические, аппаратные, физические, лекарственные, психотерапевтические методы терапии, что позволяет существенно сократить сроки восстановления детей с различной патологией, в том числе после перенесённой новой коронавирусной инфекции COVID-19. Клиника является базой Центра для апробации и внедрения научных достижений в практическую деятельность. 

В целях обеспечения государственных гарантий бесплатного оказания гражданам квалифицированной медицинской помощи и доступности оказания медицинской помощи в Центре организована система мониторинга и динамического наблюдения за состоянием здоровья населения, проживающего и работающего в зонах защитных мероприятий. Ежегодно в зонах защитных мероприятий осуществляется до 38 000 консультаций различными врачами-специалистами Центра. 

Результаты работы центра отражены в публикациях (статьях и книгах, руководствах, учебниках), в рецензируемых журналах ВАК и SCOPUS, материалах и докладах научных конгрессов и конференций различного уровня, клинических и методических рекомендациях, используются в процессе обучения врачей, ординаторов и аспирантов. На базе Центра проходят обучение врачи России и других стран. Новизну разработок подтверждают 160 патентов, в том числе 5 международных. Ежегодно защищаются кандидатские и докторские диссертации, научные достижения Центра постоянно внедряются в медицинскую практику. 

На базе Центра работает главный внештатный специалист Министерства здравоохранения и ФМБА России по инфекционным болезням у детей, специалисты Центра являются членами независимого экспертного совета Союза экспертов в сфере иммунопрофилактики, главными внештатными специалистами Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Сотрудники Центра выполняют отдельные поручения и экстренные задания председателя Правительства Российской Федерации, руководителя ФМБА России, работают в тесном контакте с Министерством здравоохранения Российской Федерации.