Московская скорая: гуманизм, оперативность, качество №5(116), 2022 год

— Николай Филиппович, в этом году московской скорой помощи исполняется 103 года. Дата для знаменитой службы достаточно символичная: выходит, что у «103» — 103! Какие традиции удалось сохранить на протяжении всех этих лет? Что объединяет коллектив?

— Полагаю, что главная наша особенность — в преемственности поколений. С момента организации Московской скорой помощи её деятельность определялась несколькими основными принципами: помощь должна быть максимально быстрой, доступной и качественной. Они были заложены основателем Станции Александром Сергеевичем Пучковым, имя которого она с гордостью носит. Это был профессионал высочайшего класса, многие его разработки и рекомендации остаются актуальными до сих пор. В то время в арсенале врачей не было технических возможностей, которые существуют сегодня, но прообраз будущей системы был создан именно тогда. 

У нас также общие исторические корни с НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского. Вплоть до 1940 года московская Станция скорой помощи была его структурным подразделением. Свой первый выезд карета скорой помощи совершила 15 октября 1919 года из Шереметьевской больницы, на базе которой впоследствии институт был основан. 

— За 103 года московская скорая помощь выросла неизмеримо…

— Станция скорой и неотложной медицинской помощи имени А.С. Пучкова — крупнейшая в столице медицинская организация, в которой трудятся свыше 11 тыс. профессионалов своего дела. Всего в Москве 61 подстанция скорой помощи, которые равномерно развёрнуты по городу. Каждые сутки бригады совершают более 12 тыс. выездов — это свыше 4,5 млн в год. 

Среди сотрудников — 8 докторов и 125 кандидатов медицинских наук. Почти половине работников присуждена высшая или первая квалификационная категория, а 132 человека получили престижный статус «Московский врач».

Москва — единственный город в России, который имеет полный набор профильных бригад, предусмотренных нормативными документами: общепрофильные, специализированные и экстренные консультативные. Есть, например, бригада неонатальной реанимации, нейрохирургические бригады, бригады сосудистой хирургии, которые могут провести все необходимые манипуляции и операции на месте, если больной нетранспортабелен. Словом, у нас имеется весь арсенал, который необходим для обеспечения скорой помощи в мегаполисе.

— Как происходит обновление оборудования? Есть какие-то новинки, которые несколько лет назад сложно было даже представить?

— Можно смело сравнить современный автомобиль скорой помощи с мини-госпиталем на колёсах. В оснащении машины скорой медицинской помощи находится 34 единицы медицинского оборудования: кардиографы, дефибрилляторы, аппараты ИВЛ и т.д. Срок эксплуатации медицинского оборудования составляет в среднем 5–7 лет, поэтому его обновление — это перманентный процесс. Разработана трёхлетняя программа, в которой отражены все потребности поэтапной замены парка оборудования. Всё, что положено по табелю оснащения машины СМП, регулярно заменяется.

В этом году мы уже обновили все планшеты у бригад. Скоро на них будет установлено более современное, передовое программное обеспечение и добавятся новые сервисы. 

По распоряжению мэра Москвы заключён контракт на обновление автопарка для скорой помощи. Поставлено  200 машин. Было закуплено также 1700 единиц медицинского оборудования для службы скорой помощи. 

Кто бы мог подумать лет десять назад, что на догоспитальном этапе лечения бригады скорой помощи в экстренных ситуациях будут проводить сложные исследования в режиме реального времени! А сейчас всё это стало возможным. 

Так, совсем недавно мы оснастили бригады московской скорой помощи портативными УЗИ-аппаратами с функцией дистанционной передачи данных. В работу выездных бригад внедрён FAST-протокол, благодаря которому медицинские работники могут в считанные минуты диагностировать жизнеугрожающие состояния у пациентов с тяжёлой травмой. Принцип работы прибора достаточно прост: информация с портативных УЗИ-аппаратов загружается в единый цифровой архив. Доступ к нему имеют различные медицинские специалисты, которые могут оперативно интерпретировать результаты исследования. Таким образом, решения будут приниматься врачом выездной бригады скорой помощи, но с учётом нескольких экспертных мнений.

В рамках запуска этого проекта в московской скорой помощи проходит масштабная программа по обучению сотрудников. Наши специалисты получили сертификаты врачей ультразвуковой диагностики и прошли комплекс дополнительных образовательных мероприятий по методам ультразвукового мониторинга критических состояний.

Кроме того, реанимационные бригады московской скорой помощи получили в своё распоряжение портативные лабораторные экспресс-анализаторы. Эти приборы позволяют оперативно провести биохимический анализ крови у пациентов в критическом состоянии прямо в машине. Портативный экспресс-анализатор представляет собой небольшой прибор, в специальное отверстие которого устанавливается картридж с образцом крови. Через несколько минут на дисплее появляются основные показатели. Результаты анализа можно распечатать прямо в машине скорой и передать врачу стационара.

Экспресс-анализаторы используются, например, при сепсисе, тяжёлой почечной и острой дыхательной недостаточности, нарушениях кислотно-щелочного состояния крови и водно-электролитного баланса, а также для выявления обратимых причин остановки кровообращения.

Нельзя не сказать ещё об одном масштабном пилотном проекте. В ближайшее время планируется укомплектовать реанимационные бригады экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

Этот метод применяется для временного поддержания функций лёгких и сердца: с помощью таких аппаратов у пациентов создаётся искусственная циркуляция крови, в процессе чего из неё удаляется углекислый газ и происходит насыщение кислородом. Пока аппарат выполняет функцию лёгких, организм не тратит на это свои ресурсы, и врачи имеют возможность сфокусироваться на основном заболевании. Соответственно, станет возможным проводить сложные реанимационные процедуры по пути в больницу пациентам, которые находятся буквально на грани жизни и смерти. Выполнять подключение пациента к аппарату и контролировать его состояние будет высокоспециализированная бригада. Дизайн-макет реанимационного автомобиля уже разработан.

Подобная система спасения демонстрирует высокие результаты, и в Москве есть все необходимые ресурсы для осуществления такой помощи на постоянной основе. 

— А как мы соответствуем мировым стандартам по скорости оказания помощи? 

— На самом высоком уровне. Сегодня среднее время прибытия на все вызовы в экстренной форме — 10,4 минуты. А на ДТП — 7,7 минуты. Согласно федеральному нормативу, скорая должна приехать к пациенту в течение 20 минут. В Москве мы ушли от этого понятия почти десять лет назад и ввели расчётное время. Информационная система автоматически рассчитывает момент прибытия к пациенту и передаёт эти данные специалистам через электронные ресурсы: сегодня все бригады, как уже говорилось, оснащены планшетами.

— Что ещё помогает добиться подобной оперативности? Как обрабатывается вызов? 

— Естественно, наша служба не добилась бы таких потрясающих результатов в своей работе без цифровых помощников. Роль искусственного интеллекта и системы поддержки и принятия решений достаточно высока в нашей работе. Сегодня мы можем с уверенностью говорить, что искусственный интеллект, интегрированный в процессы управления алгоритмами опроса, значительно сократил время обработки вызовов 103, обращений от службы 112 и время направления бригад до пациентов, а также улучшил качество предоставляемой медицинской помощи. А обработка вызова происходит у нас максимально оперативно.  

На рабочем месте диспетчера установлена специальная автоматизированная система. Сначала она предлагает выбрать повод к вызову. Затем на экране монитора появляется перечень необходимых вопросов для медицинского интервью, и на основании алгоритмизированных ответов автоматически формируется повод к вызову. То есть при приёме вызова диспетчеру не приходится импровизировать: решение за него принимает специальная программа. Конечно, диспетчер должен досконально разобраться, почему человек набрал номер «103». Это самый главный постулат, о котором мы не перестаём говорить нашим сотрудникам. Задача программы — помочь в этом, исключить возможные ошибки.

— Но бывают, наверное, сложные случаи, в которых машине не разобраться?

— В любых неясных ситуациях вызов передаётся врачу-консультанту. Он обязательно проанализирует обстановку и примет правильное решение. Нередко всё заканчивается консультацией и рекомендацией обратиться в поликлинику. Кстати, зная, что у нас работают высококлассные врачи-консультанты, многие москвичи звонят и просят соединить их именно со специалистом, если понятно, что выезд бригады скорой помощи не требуется. У нас есть также функция прямого переключения обратившегося в диспетчерский центр Единой медицинской информационно-аналитической системы города Москвы (ЕМИАС) для записи к врачу поликлиники. 

— А если человек не совсем здоров? Например, плохо слышит, невнятно говорит, но при этом находится дома один?

— Мы стараемся найти подход к любому пациенту — с вербальными проблемами, сложностями в общении. Например, у нас внедрён сервис приёма вызовов для слабослышащих пациентов. Выделен специальный номер телефона, разработаны СМС-шаблоны двух видов: для тех, кто находится дома или вне его. Соответственно, когда человек обращается к нам, понятно, по какому адресу надо отправлять бригаду.

— Сколько времени отводится врачу на каждый вызов? Есть какое-нибудь ограничение? 

— Нет. Бригада остаётся на месте ровно столько времени, сколько это необходимо больному.

— Бывают ли нестандартные случаи, например: звонят, чтобы просто поговорить по душам?

— К каждому обращению мы относимся ответственно. Да, случается, что кто-то звонит и пытается провести неконструктивный с точки зрения необходимости оказания скорой медицинской помощи диалог. Таких людей можно понять, и наши сотрудники к этому подготовлены: они дают все необходимые советы в максимально короткое время, в сжатой форме, чтобы не занимать время непрофильными медицинскими интервью.

Бывает, что люди обращаются к нам только для того, чтобы спросить, как позвонить в полицию. У нас есть телефон дежурного администратора, его можно найти в телефонных справочниках; и не было ещё дня, чтобы кто-то не позвонил по этому номеру и не спросил, как вызвать скорую помощь. Естественно, таких людей переключают для дальнейшего разговора на диспетчера. За медицинской консультацией звонят люди из других регионов и даже стран.

— Ложные вызовы случаются?

— Конечно, такое бывает, но их совсем мало. 

— Как прошли два года работы в обстановке пандемии коронавируса? Повлияло ли это на работу скорой и как: положительно или отрицательно?

— Вопрос очень неоднозначный и непростой. Мы, по сути, столкнулись с тремя типами вируса: уханьский, дельта и омикрон. Все они были непохожи друг на друга с точки зрения распространённости, клинических проявлений, тяжести заболевания и охвата населения. И, соответственно, по мере того, как эпидемия нарастала и появлялись новые волны, менялось и восприятие москвичами всего происходящего. Понятно, что на первом этапе у людей было непонимание процесса, что вполне естественно, а потом, во время следующих волн пандемии, ситуация стабилизировалась, люди начали ориентироваться в новой обстановке. Большую роль в этом сыграло быстрое появление вакцины, которая во многом способствовала снижению распространения заболевания.

Естественно, различные ситуации с эпидемическим процессом требовали разных решений, и мы постоянно адаптировались к ним. На заре эпидемии, когда пациенты с коронавирусом только начали появляться, больше было работы с контингентом китайских граждан, с лицами, прибывающими из-за границы. Мы включились в работу немедленно, создали оперативный штаб, получали списки прибывающих из-за рубежа, обзванивали их, выясняли состояние, выезжали к ним, если была необходимость. Это была не совсем привычная для скорой помощи деятельность, но она была важна для раннего выявления ситуации и локализации процесса. Впрочем, нам и здесь было не привыкать, потому что скорая помощь в мегаполисе всегда работает в режиме повышенной готовности. Быстро адаптировались, разработали алгоритмы действий. Было много звонков, и обращались даже те, кто не нуждался в вызове скорой помощи, однако их надо было проконсультировать, дать рекомендации — вся эта большая работа была проведена.

После периода повышенной заболеваемости одна волна пандемии сменяла другую, периодически число заболеваний снижалось. Все эти этапы проходили по два раза в год, за исключением 2022-го, когда пришла, по сути, пятая волна, в настоящее время идущая на спад. Тем не менее в каждый период приходилось наращивать количество диспетчеров, принимающих вызовы, увеличивать число консультантов. Диспетчерские места на Станции унифицированы, так что диспетчеров можно перемещать с одного места на другое. Все они проходят подготовку по стандартизации работы с населением и бригадами, вследствие чего в этом отношении было просто. В разные периоды организовывали дополнительно до 50–60 рабочих мест, увеличивали количество бригад скорой помощи, добавляли к штатному расписанию ещё 30–40 бригад, чтобы справиться со всеми поступающими вызовами.

Кстати, об особенностях работы, связанных с появлением амбулаторных КТ-центров. Это была идея Департамента здравоохранения города Москвы, абсолютно правильная с точки зрения того, как рационально распределить пациентов для амбулаторного и стационарного лечения. Часть пациентов направлялась в амбулаторные КТ-центры, а потом, по итогам обследования, они либо отправлялись на лечение домой, обеспечиваясь при этом лекарственными препаратами, либо — при наличии медицинских показаний — вызывалась бригада скорой помощи для эвакуации пациента.

Потом были организованы стационары для краткосрочного пребывания. Начали этот проект с беременных женщин, которые лечились амбулаторно. Мы получали заявки от женских консультаций: в городе были выделены определённые центры, где пациентки лечились; мы отправлялись к ним по маршруту и доставляли при необходимости в больницу. Пациентки получали лечение и на транспорте больницы возвращались домой. Такой же алгоритм был применён для пациентов с факторами риска, когда показаний для госпитализации нет, но есть опасность осложнений: пациента брали под наблюдение, направляли в стационар, где ему проводилась активная противовирусная терапия, после чего пациент отправлялся на домашнее лечение.

Много изменений было внесено в информационную систему скорой помощи, появилось много новых сервисов, связанных с сортировкой пациентов, информированием выездных бригад. Так, любое обращение пациентов с коронавирусом подсвечивалось на экране — и было видно, что человек находится в регистре пациентов с ковидом. Если к нему едет бригада, она видит эту информацию на планшете и принимает дополнительные меры по инфекционной безопасности. Когда другая бригада получит вызов к такому пациенту, она тоже будет знать, что пациент болен коронавирусом.

Считаю, что для нас важно обобщить опыт работы, приобретённый в период пандемии, и подготовить клинические рекомендации по технологиям, тактикам, методам сортировки обращений. Это колоссальный опыт работы медицинской организации. 

С этой точки зрения данную ситуацию можно расценивать позитивно, поскольку она потребовала мобилизации всех сил коллектива для решения возникших задач и, конечно, повысила скорость принятия решений.

— Работа на скорой имеет свою специфику. Каким требованиям должен соответствовать врач, фельдшер, медицинская сестра или медицинский брат в скорой помощи? 

— Эти требования сформулировал в своё время Александр Сергеевич Пучков. Наша работа требует прежде всего быстрых реакций. Врач, фельдшер, медсестра или медбрат должны уметь быстро принимать решения. Для этого необходимо научиться слушать больного. Также очень важно уметь всё делать своими руками. В бригаде скорой помощи нет разделения на отдельные медицинские манипуляции: врач, медсестра и фельдшер работают в одной команде. Всё это требует определённых человеческих качеств: от того, какая «погода» в коллективе, во многом зависит эффективность его работы. Когда пациент поступает в больницу, его осмотр проводит мультидисциплинарная бригада врачей, по такому же принципу работает команда скорой.

Ещё одно необходимое качество — навык работы в присутствии окружающих. Важно уметь сосредоточиться, делать всё быстро и качественно, ни на что не обращая внимания. Это сложно, но мы обучаем своих сотрудников соответствующим приёмам. В штате станции есть клинические психологи: они помогают сотрудникам выработать нужные качества.

— Растёт ли интерес у молодого поколения к профессии медика, работника скорой помощи?

— Бесспорно. Об этом свидетельствует возросшее количество выпускников медицинских университетов и колледжей, которые хотят устроиться к нам на работу. Скажем, в течение 2021 года в скорую помощь пришло более 150 врачей, из них около 20% — молодые специалисты, выпускники высших учебных заведений. Ряды медиков скорой помощи пополнили также свыше 500 специалистов со средним медицинским образованием, более трети из которых также молодые выпускники медицинских колледжей. 

В первом квартале 2022 года на работу принято около 30 врачей, из которых 20% — молодые специалисты, выпускники 2021 года; среднего медицинского персонала — почти 300 человек, из которых практически каждый десятый — молодой специалист.

С февраля по апрель принято 200 студентов четвёртого курса медицинского колледжа по специальности «лечебное дело» медицинских колледжей Москвы, они уже получили право работать в должности фельдшера.

Во многом профессиональному интересу к скорой способствует информационная работа, которая грамотно выстроена в Москве. Отношение к профессии зачастую формируется у молодого поколения через образы героических фигур, о которых они узнали, прочитав книгу, посмотрев хороший фильм или увидев новость на ТВ об уникальной истории спасения пациента. Возможно, на кого-то повлияла статья или интервью в СМИ — и этот материал стал судьбоносным при выборе жизненного пути. Большой интерес к профессии мы видим у студентов вузов и медицинских колледжей, которые приходят к нам на практику, и с каждым годом он только возрастает. Мы работаем также с профильными медицинскими классами средних школ.

— Александр Сергеевич Пучков большое значение придавал обучению персонала скорой. Как это происходит сейчас? 

— С 2006 года мы начали внедрять у себя систему перманентного образования. Работает школа молодого специалиста: её слушателями стали вчерашние выпускники медвузов и колледжей. Прежде чем приступить к самостоятельной работе, они проходят стажировку в бригадах под наблюдением опытных наставников. Создан симуляционный центр, на каждой подстанции есть свои учебные классы, установлены манекены, на которых сотрудники отрабатывают практические навыки. Ежегодно врачи, медсёстры и фельдшеры сдают экзамены на умение провести интубацию, сердечно-лёгочную реанимацию и другие манипуляции, которыми обязательно должен владеть каждый сотрудник скорой. Мы создали электронный образовательный ресурс, ввели базовый и вариативный циклы обучения. После каждой лекции или вебинара проводится тестирование слушателей, они получают определённое количество баллов, которые суммируются в конце года. Наш учебно-организационный отдел внимательно контролирует, как проходит процесс обучения у наших сотрудников на образовательном портале ССиНМП имени А.С. Пучкова.  

Сейчас идёт дальнейшее наполнение виртуального образовательного пространства материалами и справочной литературой. Два года назад мы возродили традицию обучения специалистов скорой помощи в стенах Института скорой помощи имени Н.В. Склифосовского. Подготовка специалистов в клинической ординатуре для скорой помощи происходит при поддержке Департамента здравоохранения города Москвы. В этом году у нас начали работать выпускники, прошедшие клиническую ординатуру на базе «Склифа». Другие продолжают обучение там либо приступят к занятиям в этом году.

— Пациенты сегодня сильно изменились. Как это учитывается при подготовке? 

— Современные москвичи стали более информированными, избирательными и критичными по отношению к медработникам. К этому нужно адаптироваться и обязательно учитывать при оказании скорой медицинской помощи. Без партнёрских отношений между медицинским работником и пациентом сегодня невозможно работать. Для того чтобы завоевать доверие пациента, надо научиться с ним адекватно общаться. Именно этому учит пациентоориентированность. Обусловленные ею подходы сегодня внедряются в повседневную практику.

— Мир в техническом плане меняется стремительно. Какие инновации планируются в ближайшем будущем? Есть о чём ещё мечтать и к чему стремиться в профессиональном плане? 

— В обозримом будущем на смену существующей машине скорой помощи придёт «умный» автомобиль. Все мультифункциональные портативные приборы для диагностики и лечения будут иметь обратную связь, а сама машина станет полностью адаптирована к современным протоколам оказания скорой медицинской помощи. У неё появится персональное облачное хранилище данных. В любой момент там можно будет увидеть, как отработан бригадой тот или иной протокол оказания медицинской помощи. И это не футуристический вымысел, а ближайшая перспектива. Разработкой подобного проекта мы уже занимаемся. Отмечу, что при внедрении всех технических новшеств помощь остаётся полностью бесплатной, вне зависимости от того, кто в ней нуждается. 

Скорая в России, пожалуй, социально ориентирована больше всех других медицинских служб, и это ещё одна из заложенных нашими предшественниками традиций. Мы их сохраняем и чтим. Задача сотрудника диспетчерской — максимально быстро и полноценно принять вызов, задача сотрудника выездной бригады — максимально быстро выехать на вызов и оказать помощь. Мы единая команда, и все делают общее дело.