Георгий Таварткиладзе: «О проблемах нарушений слуха важно говорить громко» №1(103), 2020 год

— Георгий Абелович, в 2017 году была принята резолюция ВОЗ по профилактике нарушений слуха и глухоты. Вы отмечали, что это серьёзный прорыв и стимул для развития аудиологии и слухопротезирования. Какая работа была выполнена за эти годы, каких результатов удалось достичь?

— Сразу после принятия в 2017 году Всемирной ассамблеей здравоохранения новой резолюции по слуху началась подготовка Всемирного доклада по слуху. Это анализ материалов, получаемых от всех стран — членов ВОЗ. Планировалось, что принятие доклада пройдёт на предстоящей в мае 2020 года Всемирной ассамблее здравоохранения, но в связи с распространением вируса ситуация в мире изменилась, и всё ещё не ясно, состоится ли Ассамблея. Однако доклад готов, сейчас мы оттачиваем отдельные положения, возможно, он будет принят удалённо.

Всемирный доклад по слуху будет стимулировать глобальные действия национальных систем здравоохранения, направленные на предотвращение роста числа больных с тугоухостью. В нём будут представлены долгосрочные перспективы решения проблем, обусловленных заболеваниями уха и нарушениями слуха, причины их возникновения и меры профилактики, показаны влияния нарушений слуха на человека, семью, общество, страну и экономику, а также различные профилактические, терапевтические и реабилитационные подходы, которые помогут эффективно снизить это влияние. Будут детально представлены существующие и перспективные технологии, действия систем здравоохранения в сфере профилактики и лечения нарушений слуха, с акцентом на том, что все люди, имеющие риск развития тугоухости, и те, у кого уже имеются нарушения слуха и заболевания уха, могут получить помощь при своевременном и эффективном вмешательстве.

В докладе будут также описаны всевозможные барьеры и вызовы, возникающие при обеспечении равных возможностей при оказании помощи в различных странах, а также эпидемиология нарушений слуха в условиях происходящих демографических сдвигов.

Будет представлена концепция интегрированной, ориентированной на человека реабилитации нарушений слуха, предусматривающая включение профилактики нарушений слуха и заболеваний уха в национальные системы здравоохранения как части системы медицинского страхования. Доклад — важный инструмент, с помощью которого можно воздействовать на лидеров общественного здравоохранения на глобальном, региональном и национальном уровнях, информируя их о необходимости, средствах и преимуществах профилактики заболеваний уха и нарушений слуха, стимулируя привлечение инвестиций в эту область.

— В 2018 году был организован Всемирный форум слуха при ВОЗ. Какова цель этой организации?

— Форум объединяет правительственные и неправительственные организации, профессиональные объединения, родительские сообщества в действиях по достижению общей цели: это профилактика нарушений слуха, обеспечение доступа к средствам реабилитации.

Появились и другие структуры в нашей сфере. При журнале «Ланцет», который охватывает все сферы медицины, впервые была создана Комиссия по слуху (членом которой я являюсь). Это говорит о том, что проблема слуха становится всё более актуальной.

— Насколько масштабно распространение нарушений слуха в современных условиях?

— Нарушения слуха — третья по значимости патология по такому параметру, как годы, проведённые с инвалидностью. Если брать статистику, то сейчас в мире 466 млн человек с инвалидизирующими нарушениями слуха. И тенденция растёт! К 2030 году это будет уже 600 млн, а к 2050 году — около 1 млрд человек. К сожалению, прогресс иногда не только помогает, но и мешает: громкий звук в различных устройствах, гаджетах, на мероприятиях влияет на слух.

Если учесть количество подростков, людей, использующих наушники и прочие гаджеты с высокой интенсивностью звука, то уже сегодня более 1,1 млрд имеют риск получить нарушения слуха. То есть более 10 % населения планеты имеют такие особенности здоровья. ВОЗ реализуется программа «Безопасное слушание», и уже сегодня применяются меры против использования потребителями опасных уровней звука. Например, айфоны и другие подобные устройства предупреждают, что вы слушаете звук повышенной громкости. Есть программы, которые отслеживают звук в течение дня; имеются системы принудительного ограничения интенсивности звука. То есть производители уже заботятся о сохранности слуха у населения.

— Какая работа ведётся в России и других странах по профилактике и предотвращению распространения нарушений слуха?

— Постоянно проводятся конференции, задача которых — информировать и специалистов, и население о том, что делается в науке для борьбы с нарушениями слуха и глухотой. Профилактике и просвещению помогает также Всемирный день слуха, отмечаемый 3 марта. Всё большее количество стран принимает в нём участие.

Российский научно-клинический центр аудиологии и слухопротезирования, которым я руковожу, уже второй год совместно с офисом ВОЗ в Российской Федерации проводит большую пресс-конференцию на эту тему. Мы освещаем проблему, даём информацию для общеобразовательных учреждений, вузов, школ, в том числе в варианте анкет-вопросников. Мы опрашиваем молодёжь, интересуемся у юношей и девушек, как они чувствуют себя на дискотеках и на мероприятиях, где используются повышенные уровни звука. Эта информация будет анализироваться ВОЗ и другими организациями для вынесения последующих рекомендаций, цель которых — сформировать определённое противодействие тем явлениям, которые могут нарушать наш слух.

Подчеркну, что с 2017 года мы являемся Центром, сотрудничающим с ВОЗ в области профилактики нарушений слуха и глухоты. В 2018 году мы провели первое совещание по профилактике нарушений слуха стран европейского региона ВОЗ в Москве, а в 2019 году провели третье стратегическое совещание центров по слуху, сотрудничающих с ВОЗ (всего в мире их 11).

То есть внимание к проблеме привлекается очень активно, а это важно. Информированность и осведомлённость — это главные факторы, которые помогают делать шаги, приводящие к реальным результатам.

— Давайте поговорим о новых научных разработках. Что сейчас нового, прогрессивного появляется в сфере кохлеарной имплантации?

— Идут разработки новых электродных систем, новых стратегий кодирования речи. Их создание, конечно, зависит от деятельности производителей, но первоначальная большая работа, безусловно, проводится научными коллективами, учёными. В настоящее время мы имеем возможность, например, отслеживать деликатность и качество введения самой электродной системы. Обычно это «слепой полёт», всё строится на опыте и ощущениях. А сегодня мы можем это отслеживать объективно, используя электрофизиологические методики. Получаем ответ от сохранных элементов улитки, от волосковых клеток, регистрируем микрофонный потенциал. Если электрод касается стенки улитки, сразу падает амплитуда. Так мы можем регулировать ход операции. Второй подход — возможность регистрировать потенциалы слуховой коры. Это более глобальный подход, мы можем оценить реакцию уже имплантированного пациента, допустим, на ту же речь, то есть мы можем регистрировать потенциалы на речевые стимулы. И мы видим, как развивается слуховая система у ребёнка. Можем отследить, идёт ли всё хорошо или отсутствует эффект.

В ведущих центрах США, Европы, у нас в России такие методики уже используются.

— Как применяются генетические исследования в сфере слухопротезирования, лечения нарушений слуха и глухоты?

— Фундаментальная наука работает: генетические исследования идут активно, они направлены на регенерацию волокон слухового нерва и аксональных отростков нейронов спирального ганглия, рецепторного аппарата улитки. И что очень важно: щадящая имплантация, щадящие операционные методы дают возможность сохранить неповреждённые рецепторные элементы. Это задел на будущее.

Если говорить о регенерации волокон слухового нерва, используются такие вещества, как нейротрофины. Они стимулируют рост аксональных отростков, и те могут прорастать в электродную систему. Это позволяет резко снизить энергопотребление кохлеарного импланта, то есть приблизить точку стимуляции к волокнам слухового нерва, в результате чего качество передачи стимулов улучшается.

Когда мы говорим о генной инженерии, то имеется в виду, что дефектный ген можно будет заменить на нормальный. Вирусный вектор доставляет нормальный ген к патологическому участку, запуская нормальный синтез белка. Но пока это наука будущего. Идут эксперименты. Когда эти методы начнут применяться в медицине, они могут быть использованы для пациентов любого возраста. Разумеется, если человек 40 лет не слышал и не говорил, то речь у него уже не появится. Вообще, говоря о генетике, замечу: мы знаем уже более 240 генов, которые ответственны за развитие той или иной формы тугоухости.

— Георгий Абелович, как вы думаете: когда всё то, о чём вы сейчас рассказали, удастся применять на практике?

— Это направление развивается очень быстро. Я думаю, реальные горизонты — 5–10 лет. Будут ли это дорогостоящие технологии или же нет, сказать сложно. Если раньше определение генома человека стоило 1 млн долларов, то сейчас цена такого исследования равна уже 1 тысяче долларов. Наука не стоит на месте.

— Кохлеарная имплантация — это метод, который всё же применим не для всех? В большей степени он подходит для детей и для тех, кто когда-то слышал?

— Оптимальный результат операция даёт у взрослых, которые раньше слышали, но потом по разным причинам потеряли слух. Здесь будет меньше временных затрат, более высокая эффективность. Ну а у детей — чем раньше будет сделана операция, тем лучше. Но пересматриваются планки: раньше мы говорили, что лучше сделать кохлеарную имплантацию до пяти лет, теперь наиболее оптимальным периодом для этой операции считается возраст до 3 лет.

— Насколько часто применяется двусторонняя имплантация?

— Двусторонняя кохлеарная имплантация может быть одномоментной (когда делается операция сразу на оба уха) и последовательной (когда сначала проводится операция на одном ухе, а потом на другом). И тут есть свои нюансы. Если мы сделали операцию на одном ухе, а второе собираемся оперировать через 10 лет, то лучше этого вообще не делать, потому что после операции второе ухо будет подавлять эффект от предыдущей операции. То же самое со слухопротезированием. Если слуховой аппарат подобран на одно ухо, а потом через годы слухопротезируется второе ухо, то результат только ухудшится: слуховая кора не сможет обрабатывать эту информацию.

Детям рекомендуется делать двустороннюю кохлеарную имплантацию, по крайней мере, в возрасте до трёх лет. Однако если за рубежом она проводится и детям, и взрослым, то в России нет пока официальных рекомендаций по двусторонним операциям для детей. Кстати, в Европе соотношение взрослых и детей, которым делается кохлеарная имплантация, составляет 60 и 40 % соответственно, у нас же 98 % — это маленькие пациенты, а группа пациентов работоспособного возраста остаётся без данного вида помощи. Конечно же, данный подход должен быть пересмотрен.

— Часто можно слышать в родительском сообществе детей с нарушениями слуха разные мнения. Одни — за кохлеарную имплантацию, другие — за слуховые аппараты. Чем вы объясняете эти споры?

— Если бы всем можно было подобрать слуховые аппараты, мы не делали бы операции. Слуховые аппараты не дают такого эффекта при выраженной степени тугоухости и глухоте, какой даёт кохлеарная имплантация. Аппарат имеет ограничения по частоте, высокие частоты срезаны, максимум — 6 килогерц, а кохлеарный имплант восстанавливает высокие частоты и обеспечивает восприятие тихой речи, шёпота.

Оба метода, безусловно, имеют право на существование. Но надо понимать, когда заканчиваются возможности одного метода, большую эффективность начинает приобретать другой. Сейчас границы смазываются. Уже есть такие кохлеарные импланты, которые могут реабилитировать людей с остаточным слухом. То есть мы делаем операцию, не затрагивая остаточный слух на средних и низких частотах, обеспечиваем электрическую стимуляцию высокочастотных волокон слухового нерва, а восприятие на средних и низких частотах компенсируется при помощи акустического элемента импланта — слухового аппарата. Это электроакустическая стимуляция — синтез двух подходов, двух мод стимуляции — акустической и электрической.

Противостояние родителей часто объясняется низкой информированностью. Также это бывает в семьях уже глухих родителей: у кого-то страх, кто-то хочет сохранять и соблюдать культуру глухого человека. Они считают, что у них своё сообщество, своя культура, и не хотят другого языка для себя и своих детей. Хотя, безусловно, культура эта существует и её надо уважать.

— Насколько дорогостоящи сегодня операции по кохлеарной имплантации?

— Больше 98 % операций проводится за счёт федерального бюджета, по квотам. Покрывается стоимость импланта и оплата работы персонала. Сам имплант стоит 1,2–1,3 млн рублей. Импланты импортные. Сегодня в России ведутся разработки речевых процессоров кохлеарных имплантов, но не самого кохлеарного импланта. Имплант производят такие страны, как Австралия, Австрия, Дания (купившая французское производство), Швейцария (купившая американское производство). Появились и китайские системы.

В России выделяется порядка 1 тысячи квот в год. В нашем Центре в этом году получено 212 квот. Однако, учитывая эпидемиологию нарушений слуха, операций требуется больше: в год необходимо порядка 2000–2500 имплантаций. В России ежегодно выявляется около 5 тысяч человек с выраженными нарушениями слуха. Рождается минимум 1 ребёнок с глухотой на 1000. Если в прошлом году у нас было 1 млн 600 родов, то это 1600 детей с глухотой, в течение первых двух лет жизни это количество увеличивается. В странах третьего мира, в той же Африке, эти цифры выше. Плюс появляется приобретённая тугоухость.

— Насколько успешно проходит скрининг новорождённых, программу которого разработал ваш центр? Каковы его результаты?

— На первом этапе скрининга охватывается порядка 97 % всех новорождённых, это достойный показатель. А вот второй этап скрининга хромает. На нём предполагается диагностика. Родители с ребёнком, у которого обнаружены проблемы со слухом, могут приехать в региональный центр слуха и обследоваться дальше, но многие не доезжают. Покрытие второго этапа — около 70 %. Транспортные расходы покрывает Фонд социального страхования, но, видимо, до родителей не доходит информация о таких возможностях. Крайне важно решить вопрос о внедрении автоматизированной системы сбора и анализа данных скрининга.

Кроме того, имеются сложности и с оборудованием. Приборы для регистрации отоакустической эмиссии закупались в 2008–2010 годах, прошло более десяти лет, приборы ломаются, им нужны ремонт, поверка, расходные материалы. Этот вопрос необходимо решать как можно скорее.

— Что делается Международным обществом аудиологов, которое вы возглавляете?

— Наше общество сотрудничает с ВОЗ, оказывая, в том числе, и финансовую поддержку реализации программ ВОЗ по профилактике нарушений слуха и глухоты. Основная работа направлена на взаимодействие с аффилированными обществами, национальными обществами. Новое направление — глобальная аудиология, мы собираем информацию из всех стран.

— Недавно была завершена разработка профессионального стандарта «врач сурдолог-отоларинголог». Насколько это важно, когда он будет внедрён?

— Да, мы рады, что сделали эту важную работу. Прошли недавно первый этап, этот стандарт уже есть на сайте Минтруда России. Надеемся на положительное решение уже в ближайшее время. Внедрение таких профессиональных стандартов было уже давно юридически необходимо для каждой профессии, стандарты определяют все стороны профессиональной деятельности.

— Каковы сейчас самые актуальные цели и задачи сферы аудиологии в целом и вашего Центра в частности?

— Актуальная задача — раннее выявление нарушений слуха и ранняя реабилитация. С 2015 года у нас замена речевых процессоров финансируется через Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, то есть государством, и любой пациент через пять лет имеет право получить новый речевой процессор. Это очень важно, потому что раз в два года меняются стратегии обработки речи, то есть пациент, прооперированный десять лет назад, может получить с новым речевым процессором новые современные технологии реабилитации.

Наши задачи — продолжать активно взаимодействовать с ВОЗ. Я член Исполнительного комитета Всемирного форума слуха при ВОЗ, наши сотрудники активно участвуют во всех мероприятиях. Сейчас актуально ставить вопрос о рекомендованном Резолюцией ВОЗ создании национальных комитетов по профилактике нарушений слуха и глухоты. Они должны работать в каждой стране. Подразумевается межведомственное взаимодействие — это и сфера образования, и соцзащита. Идея — в повышении престижа направления борьбы с нарушениями слуха. Ведь подобные особенности здоровья человека незаметны и не слышны. Поэтому важно громче говорить об этих проблемах.