В.И. Скворцова о национальном проекте «Здравоохранение»: «Изменения почувствует каждый» №3(92), 2018 год

— Президент уделяет большое внимание тому, чтобы качественная медпомощь была доступна всем гражданам России, вне зависимости от места проживания. Каким образом предполагается повысить доступность для населения медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь?

— Владимир Владимирович Путин неоднократно подчёркивал, что в основе развития страны лежит сбережение народа России и благополучие наших граждан. Первичная медико-санитарная помощь — самая приближенная к человеку, поэтому увеличение доступности этого вида медицинской помощи, усиление её профилактической направленности, повышение её качества, создание комфортных условий пребывания пациента в медицинской организации — это важнейшие задачи, стоящие перед всей системой здравоохранения.

Работа первичного звена — не только самая важная, но и, пожалуй, самая критикуемая во всём здравоохранении. Исправить ситуацию призван федеральный проект «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» в рамках нацпроекта «Здравоохранение». В ходе его реализации будет доформирована сеть медицинских организаций первичного звена: так, появятся 350 новых фельдшерско-акушерских пунктов и врачебных амбулаторий в населённых пунктах с численностью жителей от 100 до 2 тысяч, осуществится замена более 1200 аварийных ФАПов и амбулаторий, будет приобретено более 1300 мобильных диагностических медицинских комплексов для жителей малонаселённых и труднодоступных территорий. Эти меры позволят увеличить охват граждан профилактическими осмотрами и диспансеризацией.

Кроме того, для быстрого оказания экстренной медицинской помощи любому человеку, где бы он ни проживал, завершится создание региональных централизованных систем диспетчеризации скорой помощи, к которым будут подключены и санитарно-авиационные бригады. На 12,5 тысячи в год увеличится число вылетов санитарной авиации при оказании экстренной медицинской помощи.

— Предполагается ли в рамках данного федерального проекта использовать опыт, накопленный в ходе реализации проекта «Бережливая поликлиника»?

— Безусловно. Отдельным направлением является развитие и внедрение новой организации работы более 5 тысяч поликлиник на основе применения lean-технологий. Такие подходы, уже протестированные в ходе реализации проекта «Бережливая поликлиника», предполагают открытость и вежливость персонала в регистратурах, упрощение записи на приём к врачу, сокращение времени ожидания пациентом в очереди, уменьшение бумажной документации, комфортные условия для пациента в зонах ожидания. Как пример: за год реализации проекта «Бережливая поликлиника» время ожидания в очереди в регистратуре сократилось в среднем в 5 раз, в очереди на приём к врачу — в 3,2 раза, прохождения диспансеризации — в 2,3 раза, при этом время непосредственной работы врача с пациентом удлинилось почти в 2 раза. Важно, чтобы 60 % объёма первичной медико-санитарной помощи было заполнено профилактической работой.

— Национальным проектом пре­дусмотрено снижение показателей смертности населения трудоспособного возраста, в частности за счёт обеспечения «охвата всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже одного раза в год». Какова эффективность реализации профилактических мероприятий?

— Широкомасштабная диспансеризация взрослого населения, которая проводится во всех субъектах Российской Федерации с 2013 года, направлена на раннее выявление заболеваний, формирующих основной вклад в структуру смертности и инвалидизации населения, а также на выявление и коррекцию факторов риска их развития, таких как курение и злоупотребление алкогольными напитками, избыточная масса тела и ожирение, повышенное артериальное давление, низкая физическая активность.

По оценкам экспертов, вклад профилактических мер в снижение смертности от неинфекционных заболеваний составляет около 60 %, а лечебно-диагностических — лишь 35 %.

Среди профилактических мер можно выделить три блока. 

Первым и важнейшим является формирование системы общественного здоровья, то есть популяционной профилактики, направленной на внедрение здорового образа жизни, осуществляемой с привлечением и каждого человека, и гражданского общества в целом, основанной на межведомственном взаимодействии. Такой подход минимален по финансовым затратам, даёт самый устойчивый и самый выраженный эффект, но требует для проявления позитивных результатов не менее 5–7 лет реализации. По международным данным, популяционная профилактика обеспечивает примерно 30–40 % общего профилактического вклада в снижение смертности от неинфекционных заболеваний.

Следующий блок представлен индивидуальной профилактикой на основе стратегии «высокого риска», то есть мероприятиями по раннему выявлению заболеваний и факторов риска их развития: диспансеризацией и профилактическими осмотрами. Это направление вносит 20–30 % вклада в снижение смертности, и его результаты можно оценить через 4–5 лет.

Третьим блоком является вторичная профилактика, то есть диспансерное наблюдение больных с уже сформированными хроническими заболеваниями или перенесших острые соматические нарушения, — для лечения и предотвращения дальнейших обострений. Вторичная профилактика обеспечивает около 40 % вклада в снижение смертности; эффект проявляется через 2–4 года.

При хорошем охвате диспансеризацией и высоком качестве её проведения экспертами прогнозируется снижение смертности от рака примерно на 20 %, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний — на 13–20 % за десять лет.

Каждый год у нас проходят диспансеризацию практически все дети до 18 лет и около 22 миллионов взрослого населения.

Подчеркну, что именно диспансеризация является эффективным механизмом выявления факторов риска, что особенно актуально для граждан трудоспособного возраста, у которых ещё не развились хронические заболевания.

Проанализировав результаты медико-экономической эффективности диспансеризации взрослого населения, проведённой в 2013–2016 годах, и обсудив их с работниками первичного звена здравоохранения, представителями профессионального и экспертного сообществ, научных организаций, мы сформировали предложения по оптимизации проводимых в рамках диспансеризации диагностических исследований.

Предлагаемые изменения, гармонизированные с лучшими мировыми практиками (рекомендациями ВОЗ, Рекомендациями по скринингу рака ЕС, Рекомендациями Американской Академии семейных врачей), позволят значительно повысить качество проводимой диспансеризации, в первую очередь — за счёт дальнейшего уточнения кратности проведения исследований в разных возрастных диапазонах и выработки индивидуальных многолетних программ профилактических наблюдений, а также за счёт внедрения современных наиболее чувствительных методов лабораторной и инструментальной диагностики, обеспечения методического сопровождения диспансеризации и контроля за её проведением. Планируется также более широкое использование методов второго этапа диспансеризации — углублённого профилактического консультирования для постановки точного диагноза и более жёсткое сопряжение результатов обследования с последующим диспансерным наблюдением.

— Расскажите о разработанных в рамках нацпроекта «Здравоохранение» федеральных проектах, пре­дусматривающих борьбу с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями.

— В нашей стране за период с 2008 года создана сеть первичных сосудистых отделений и региональных сосудистых центров (их уже более 600 по всем регионам), где стало возможным проведение экстренных диагностических исследований, а также современных методов лечения в периоде так называемого «терапевтического окна» (до 4,5–6 часов с момента развития заболевания). Это и срочные компьютерная томография, ультразвуковые, электрофизиологические и лабораторные исследования, и системный тромболизис при острых нарушениях мозгового кровообращения, и современные сосудистые и нейрохирургические интервенции, и ранняя, начиная с коек интенсивной терапии, мультидисциплинарная реабилитация. В региональных сосудистых центрах работают в круглосуточном режиме рентгеноперационные, сосудистохирургическая и нейрохирургическая службы. Такой подход, соответствующий лучшим мировым практикам, позволил только за последние шесть лет снизить смертность от болезней системы кровообращения на 22 %.

В рамках нацпроекта «Здравоохранение» разработан федеральный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», который направлен на развитие всей «сосудистой системы», на повышение доступности и качества медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями и снижение смертности от них на 23,4 % (до 450 случаев на 100 тысяч населения) к 2024 году. Это значит, что в 2024 году более чем на 200 тысяч должно сократиться число смертей от сосудистых причин.

Такую амбициозную задачу можно решить только комплексно. Необходимо развивать и профилактику, проводимую в первичном звене по всем трём вышеобозначенным блокам, и внедрение во всех сосудистых отделениях и центрах современных клинических рекомендаций и протоколов лечения, и переоснащение и дооснаснащение сосудистых подразделений оборудованием, необходимым для применения современных диагностических, лечебных и реабилитационных технологий.

Параллельно планируется провести оценку достаточности сосудистых подразделений и, при необходимости, создать новые — с учётом возможности доставки пациента в течение 60–90 минут, а также преобразовать часть (около 30) первичных сосудистых отделений в региональные сосудистые центры, дополнительно дооснастив их и доукомплектовав соответствующими кадрами. Это позволит примерно в два раза увеличить число рентгенэндоваскулярных вмешательств (стентирований сосудов, ангиопластик) при остром коронарном синдроме, которые являются жизнеспасающими операциями.

При переоснащении особое внимание будет уделено и обеспечению медицинским оборудованием ранней реабилитационной службы в сосудистых подразделениях.

Для выполнения поставленной президентом задачи по снижению смертности от онкологических заболеваний в рамках национального проекта «Здравоохранение» был подготовлен федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями».

Этот проект — комплексный и сложный. Суть его заключается в том, что формируется единая вертикально-интегрированная противоонкологическая система, восходящая от первичного звена здравоохранения до ведущих национальных онкологических центров.

За период с 2012 года благодаря внедрению активного онкопоиска в рамках диспансеризации уже около 56 % всех злокачественных новообразований были выявлены у россиян на ранних (I–II) стадиях. В результате пятилетняя выживаемость пациентов, отражающая выздоровление, выросла почти до 54 %, а смертность от онкозаболеваний начала снижаться (на 1,8 %). Стандартизованный по структуре населения показатель смертности в России в 2017 году приблизился к аналогичным показателям смертности от онкологических заболеваний в странах Европейского региона.

К 2024 году необходимо достичь роста выявления злокачественных новообразований на ранних (I–II) стадиях — до 63 %, что позволит снизить одногодичную летальность — до 17,3 % (на 23 %), повысить пятилетнюю выживаемость до 60 % (на 11,3 %) и, таким образом, сократить смертность от новообразований до 185 случаев на 100 тысяч населения (на 7,8 %).

Проект начинается с выработки тотальной настороженности к онкологическим заболеваниям у врачей первичного звена, для чего специальному обучению подлежат не только все участковые врачи, но и узкие специалисты, работающие в первичном звене.

Разработана специальная интерактивная хорошо иллюстрированная компьютерная образовательная программа по онкологической настороженности, которая позволяет любому специалисту дистанционно пройти первичное тестирование со своего рабочего места и повысить уровень своей квалификации по усвоению данного материала. В настоящее время уже 80 % участковых терапевтов прошли такую программу и получили сертификат. Считаю необходимым подключить сюда также и участковых педиатров, и узких специалистов, и докторов общей практики — семейных врачей.

Для достижения поставленных целей нам необходимо расширить онкоскрининги в структуре диспансеризаций и профилактических осмотров.

Следующий блок проекта — формирование амбулаторных онкологических служб на межрайонном и межмуниципальном уровнях, которые должны при подозрении на онкологическое заболевание в течение 14 дней провести полное обследование пациента и установить диагноз в соответствии с международным кодом.

Создание таких амбулаторных центров потребует совершенствования кадрового обеспечения онкологической службы и введения контроля качества оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, в том числе посредством создания сети референс-центров (центров второго экспертного мнения) по патоморфологическим и иммуногистохимическим, томографическим и другим методам исследования.

Необходимо сделать так, чтобы пациент сразу после постановки диагноза направлялся для госпитализации туда, где ему могут оказать помощь в соответствии с правильным клиническим протоколом.

С 2021 года планируется также включить в программу госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи протонную терапию, являющуюся современным высокотехнологичным видом ядерной медицины. В декабре текущего года планируется открытие Центра ядерной медицины в Димитровграде, включающего четыре новых протонных ускорителя, в том числе уникального — для очень маленьких опухолей (менее 1,5 мм), например для меланомы глазного яблока.

— Численность населения в возрасте 60 лет и старше в нашей стране, по данным Росстата, уже сейчас составляет более 31 миллиона человек, а 70 лет и старше — более 13,5 миллиона. Решение поставленной Указом Президента задачи повышения ожидаемой продолжительности жизни к 2024 году до 78 лет (к 2030 году — до 80 лет, в том числе здоровой жизни — до 67 лет) требует организации принципиально новых для медицины направлений, таких, например, как гериатрия. Что уже сделано Минздравом России для продления активного долголетия?

— Надо сказать, что у нас разработан целый комплекс мер для увеличения продолжительности именно активной жизни для граждан, достигших 60, 70, 75 лет. В первую очередь, стоит выделить программы профилактики хронических неинфекционных заболеваний и сохранения здоровья людей разных возрастных групп. При этом важно подчеркнуть, что в идеале такие программы должны быть продолжением профилактических мер, проводимых в более ранние периоды жизни — ещё в молодом возрасте.

Принятый Минздравом России специальный порядок проведения диспансеризации и профилактического консультирования граждан от 75 лет и старше сориентирован в большей степени на профилактику гериатрических синдромов (состояний, которые являются следствием старения): падений и переломов, когнитивных нарушений, недостаточности питания, социальной изоляции.

Как в более молодом, так и в пожилом возрасте важную роль играет адекватная физическая активность, которая необходима даже людям с хроническими заболеваниями, а также правильное питание. В 2018 году выпущено первое Национальное руководство по гериатрии, отражающее все возрастные особенности человека и специфику подходов к обеспечению максимально высокого качества жизни в старших возрастных группах. Этому посвящён и утверждённый Минздравом России Порядок оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия».

Реорганизация головного лечебного, методического, образовательного и научного учреждения Минздрава России по профилю «гериатрия» — Российского геронтологического научно-клинического центра РНИМУ им. Н.И. Пирогова, проводимая в настоящее время, будет способствовать подготовке кадров должного уровня для данной области здравоохранения.

Напомню, что в 2018 году стартовал проект Минздрава России «Организация современной модели долговременной медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста на принципах междисциплинарного взаимодействия» («Территория заботы»). Его цель — повышение доступности медицинской помощи по профилю «гериатрия» путём создания в 2018 году в семи субъектах Российской Федерации (Республика Башкортостан, Белгородская, Волгоградская, Воронежская, Калужская, Самарская области и Пермский край) современной модели долговременной медицинской помощи гражданам этого возраста на принципах междисциплинарного взаимодействия и её дальнейшего тиражирования во всех 85 субъектах Российской Федерации.

В результате выполнения проекта инфраструктура гериатрической службы будет создана практически на всей территории страны.

— Как будет осуществляться ликвидация кадрового дефицита в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь? Будут ли продолжены и дополнены программы «Земский врач», «Земский фельдшер», целевая подготовка и другие?

— В последние годы мы активно развиваем систему целевой подготовки медицинских специалистов для нужд конкретных медицинских организаций, проводим мероприятия региональных кадровых программ по устранению кадрового дефицита, реализуем меры социальной поддержки медицинских работников на федеральном и региональном уровнях (в том числе в рамках программы «Земский доктор»: уже более 29 тыс. врачей переехали работать в сельскую местность, рабочие посёлки и посёлки городского типа). С 2018 года программа распространилась на малые города с численностью населения до 50 тысяч человек, а также на фельдшеров («Земский фельдшер»). Мы также поэтапно переходим к новой процедуре допуска к профессиональной деятельности врачей и среднего медицинского персонала — аккредитации специалистов.

Сделанные шаги позволили достичь определённых положительных результатов. Так, в 2019 году, по сравнению с 2015 годом, по программам высшего образования — специалитета — контрольные цифры приёма увеличены на 359 мест, а по программам подготовки кадров высшей квалификации — программам ординатуры — на 5556 мест (почти вдвое).

Устанавливаемая Минздравом России ежегодная квота целевого приёма превысила 50 % от выделенных контрольных цифр приёма. В 2018/2019 учебном году подведомственным организациям установлены квоты целевого приёма: по программам специалитета в размере 11,5 тысячи мест, по программам ординатуры — 4,5 тысячи мест, — что составило 51 и 62 % соответственно от выделенных контрольных цифр приёма.

В 2017 году в поликлиниках работало 303 359 врачей. По сравнению с 2015 годом, численность врачей в поликлиниках увеличилась на 2830 человек. При этом отмечается также увеличение численности врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей), врачей клинических специальностей, врачей диагностических специальностей. Из врачей дефицитных специальностей увеличилась численность врачей-онкологов, врачей-рентгенологов, врачей-кардиологов и врачей-психиатров.

Конечно, нельзя говорить о кадровой политике, не затронув вопроса условий труда медиков, в том числе уровня их заработной платы. С 2012 года за период действия правительственной Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда средняя заработная плата в Российской Федерации у врачей, среднего и младшего медицинского персонала увеличилась соответственно на 116 %, 88 % и 221 %. По итогам девяти месяцев 2018 года, средняя заработная плата у врачей составила 73 609 рублей, среднего медперсонала — 36 380 рублей и младшего медперсонала — 33 569 рублей.

Отмечу, что кадровой теме уделено большое внимание и поставлены достаточно жёсткие задачи. Мы планируем уже в 2021 году достичь укомплектованности первичного звена средним персоналом на 92 %, а врачами — на 88 %. Фактически на требуемую обеспеченность кадрами мы выйдем в 2024 году.

— Вероника Игоревна, в этом году федеральному отраслевому журналу «Кто есть кто в медицине» исполнилось 15 лет. На своих страницах мы постоянно освещаем вопросы российского здравоохранения и, в частности, работу Минздрава России. Что бы вы хотели пожелать в связи с юбилеем нашего издания?

— В первую очередь, хочется пожелать крепкого здоровья всему коллективу журнала и его читателям. Ваши читатели всегда осведомлены о самых актуальных событиях медицины, а благодаря глубоким аналитическим материалам — понимают многие изменения, происходящие в системе здравоохранения и современной медицине. Успехов вам, уважаемые коллеги, новых интересных материалов и творческих идей!