КДЦ № 4: установка на успех, или Как главному врачу стать успешным менеджером №3(92), 2018 год

Пусть сильнее грянет «буря»?

— Ирина Олеговна, когда в октябре 2011 года вы возглавили Клинико-диагностический центр № 4, как отнеслись к своему новому назначению?

— Надо сказать, что большую часть своей жизни я занималась клинической медициной, очень любила свою специальность. А вот административную работу как раз находила весьма неинтересной. Более того, считала, что администраторы от медицины могут только мешать лечебному процессу.

В момент моего прихода в Центр ситуация в московском здравоохранении мало отличалась от общероссийской. Господствовала бюджетно-страховая модель финансирования. Её преимущество состояло в том, что лечебные учреждения получали средства на содержание зданий и их ремонт, на коммуналку, а также имели возможность за счёт медицинских услуг выплачивать заработную плату сотрудникам. Минусом такой модели являлось то, что тарифы на лечение были предельно занижены и не соответствовали даже их себестоимости. Порочными последствиями данной системы стало раздувание услуг, к медицине имеющих мало отношения. Все об этом знали, но мирились: поскольку общий процент отчислений на медицину был невысок, то лечебные учреждения выживали благодаря такому подходу.

Второй проблемой столичного здравоохранения в эти годы был чудовищный кадровый дефицит первичного звена, неравномерное состояние материально-технического обеспечения поликлиник, где многое зависело от административного ресурса главных врачей.

В чём заключалась принятая тогда концепция клинико-диагностических центров? Концепция клинико-диагностических центров заключалась в максимальной концентрации диагностического оборудования на базе отдельно взятого учреждения, что было связано с острой нехваткой диагностического оборудования. В каждом округе в отдельно взятом привилегированном учреждении аккумулировалась наиболее прогрессивная медтехника (компьютерная томография, эндоскопия и так далее). Я тогда возглавляла именно такое лечебное учреждение — КДЦ № 4, который очень выгодно отличался от других поликлиник. Нашим врачам не надо было в чём-либо проявлять хитрость, потому что у нас было единственное реально рентабельное подразделение в системе ОМС — очень мощный, на тот момент крупнейший в Европе радиоиммунный блок. В то время наша клинико-диагностическая лаборатория являлась межокружной лабораторией, обслуживала 4 округа и 7 крупных московских стационаров. Разница между тарифами и услугами ОМС на радиоиммунохимические модели позволяла Центру жить безбедно. Поэтому здесь не было прикреплённого населения, врачи не выписывали больничные листы или бесплатные лекарства, их зарплата была выше, чем в других медучреждениях. При этом статус КДЦ позволял им тратить на приём пациента не 10, а 30 минут. Безусловной заслугой моего предшественника считаю также высокий уровень врачей-специалистов, настроенных на работу с пациентами. Клиентоориентированность была приоритетом с конца нулевых годов. Также КДЦ № 4 был одним из первых лечебных учреждений в Москве, в котором была введена электронная медицинская карта амбулаторного больного ещё в далёком 1994 году.

— Но с началом реорганизации московского здравоохранения положение клиники изменилось?

— Да, и всем этим преференциям наступил конец. Надо сказать, в 2010–2012 годах в столичной медицине шло сразу несколько процессов. В рамках одного из них — модернизации московского здравоохранения, проходившей под патронатом мэрии, — были отпущены колоссальные средства на ремонт зданий лечебных учреждений и их техническое переоборудование. Второй процесс заключался в необходимости перевода на так называемое подушевое финансирование в связи с системным дефектом бюджетно-страховой модели.

«Подушевая» модель уже требовала напряжённой работы. Поскольку её особенностью являлось отсутствие субсидий на содержание и ремонт зданий. Фиксированный поток входящих финансовых средств прежде всего зависел от количества прикреплённого населения, и повлиять на него было крайне сложно. Поначалу при переходе на эту модель много говорилось о том, что качество медуслуг будет служить поводом для перераспределения потоков населения. Однако на практике этого не произошло, поскольку удобство шаговой доступности и участковый территориальный принцип ещё никто не отменял.

Наше самое финансово успешное в условиях бюджетно-страхового финансирования учреждение оказалось первым кандидатом на банкротство. Все преимущества КДЦ стали работать против нас: высокая укомплектованность кадрами; практикуемые нами высокотехнологичные и высокозатратные методы исследования (КТ, МРТ, эндоскопия, ультразвук, лаборатория). Получилось, что мы тратили гораздо больше, чем коллеги, при этом наше подушевое финансирование за счёт отсутствия у КДЦ № 4 прикреплённого населения оказалось значительно меньшим.

Поэтому я считаю гениальным управленческим решением в новых условиях создание амбулаторно-поликлинических центров, иначе все поликлинические учреждения стали бы банкротами в течение двух дней.

Мы проводили анализ. Подушевое финансирование отдельно взятых поликлиник составляло в среднем около 9 миллионов рублей. При этом только фонд оплаты труда каждой из них превышал эту сумму на 30–40 %. Создание же центров сделало эту систему экономически более выгодной.

Третий — лишний?

— С началом модернизации на плечи руководителей медорганизаций легла огромная ответственность за себя и своих подчинённых.

— Да, пожалуй, на протяжении последних лет моей работы главврачом год можно считать за три. Раньше за всю свою жизнь руководитель мог так и не столкнуться с теми вызовами, которые нам предстояло принять, и проблемами, которые на нас обрушились и которые предстояло решить.

— Что вы поставили во главу угла?

— Свою заслугу я вижу в том, что ещё до массовой оптимизации начала внедрять антикризисный план. Так как я неплохо считаю, то, оказавшись в худшем положении, чем мои коллеги, даже не будучи экономистом, могла сопоставить плановое поступление средств с расходами. Дефицит бюджета моего учреждения составлял более 35 %. Остаточных финансовых средств у центра оставалось на полгода. Поэтому в 2013 году я — первая и до сих пор одна из очень немногих — разом отказалась от аутсорсинга по техобслуживанию здания, от автотранспорта, от рентгеновской плёнки, перейдя на диски. За счёт обучения собственных инженеров мы более чем на треть сократили договор на техобслуживание — и далее по списку (мой антикризисный план состоял более чем из 30 пунктов). И только после этого мы перешли к оптимизации кадрового состава.

— Это всегда один из самых сложных вопросов…

— При переходе на подушевое финансирование рисовать ненужные услуги стало бессмысленным. Поэтому раньше начала массовой оптимизации в Москве мы начали точечное сокращение кадров, прежде всего — избыточного персонала.

— По каким критериям?

— Совместно с профсоюзной организацией была образована комиссия, осуществлявшая подход к делу строго по закону. Было сокращено 37 человек — на более чем тысячный коллектив это капля в море. Разумеется, были недовольные, однако жалоб мы практически не имели.

Как завести себе друзей

— Наверное, и среди пациентов были такие, которых не устроили результаты проведённой реорганизации?

— Я глубоко убеждена в необходимости соответствующего информационного сопровождения всех проводимых мероприятий, какими бы хорошими и нужными они не были. Мы провели оптимизацию гораздо раньше, чем это сделали остальные, и значительно меньшей кровью, стараясь создавать какой-то более или менее благоприятный фон, хотя, конечно, это не всегда удавалось.

Когда приходилось сокращать врачей, не подпадавших под систему ОМС (мануальный терапевт, гомеопат, рефлексотерапевт, половина от огромного числа массажистов), это вызвало сильный протест населения. Люди этого не понимали. Против были даже муниципальные депутаты, не говоря уже о Союзе ветеранов. С этой реальностью не только приходилось считаться — с ней надо было работать!

— Что вы предприняли?

— Стала искать союзников. Очень помогло то, что в своё время я прошла переподготовку по психотерапии. Знаете, я считаю, что профессиональные коммуникации должны быть одним из главных предметов в медицинских институтах, потому что от этого зависит половина успеха. Врач должен от двери считывать, кто перед ним. Так вот, здесь надо было разговаривать на равных, обращаясь к здравому смыслу. Пригласила руководителя ветеранской организации, выступавшего против реорганизации, и показала ему презентацию, «на пальцах» объяснив все преимущества. Это возымело своё действие. Постепенно знакомили и других противников реформы с новыми возможностями нашего КДЦ. Постепенно с ветеранами мы стали лучшими друзьями. Изменили к нам отношение и муниципальные депутаты.

Когда вырастают крылья, или Школа джентльменов и леди

— На каких принципах стало работать новое амбулаторно-поликлиническое учреждение?

— По принципу максимального сохранения всех медицинских услуг в шаговой доступности, максимального набора узких специалистов, сохранения преференциальных преимуществ КДЦ (КТ, МРТ, эндоскопия). Естественно, я должна была не допустить банкротства, сохранив объём и качество оказываемого лечения.

Реализовали мы это несколькими путями.

Один из них — развитие хозрасчётной деятельности, платных услуг. Без ложной скромности, как главный врач я была одной из первых и наиболее успешных в этом направлении. У меня очень сильная команда единомышленников, в союзе с которыми была разработана концепция хозрасчётной деятельности. За счёт этого мы приобретали технику, оснащение. Не прося у государства ни копейки денег, ежегодно ремонтировали филиалы, и все они выглядят сейчас безупречно. В то же время нам удалось сохранить эксклюзивность по очень многим направлениям за счёт внедрения новых услуг. Поэтому сегодня я хожу с гордо поднятой головой.

— Что для вас главное в работе с пациентами на данный момент?

— В работе с пациентами нет и не может быть мелочей. Пациенты должны чувствовать заботу уже, что называется, от порога (у нас теперь это стойки информации).

В поликлинике вообще нет неважных вещей. Сегодня никого не устроит даже простая небрежность во внешнем виде медицинского сотрудника, не говоря уже о грубости. Мы в своё время проводили на этот счёт системную работу в филиалах. Отрадно, что сейчас этим всерьёз занялись в столичном Департаменте здравоохранения.

Медики — тоже часть социума. С некоторыми приходилось вести очень долгую работу. Было время, когда пациенты постоянно жаловались на грубость сотрудницы одного из наших филиалов, к тому же выглядевшей и внешне неопрятно. В личной беседе я обратила её внимание на то, что она выглядит и ведёт себя, как неудачница. Возможно, так и есть: маленькая зарплата часто тянет за собой другие проблемы, и от этого страдает не только она сама, но и её семья. Однако для того, чтобы больше зарабатывать, надо лучше работать, а для этого в первую очередь требуется пересмотреть отношение к пациентам. Надо сказать, мне удалось заставить её изменить и свой образ действий, и внешний вид. Посетив филиал через какое-то время, я эту женщину не сразу узнала: настолько она была ухоженной и опрятной. Жалобы от пациентов на неё больше не поступали. Естественно, я подняла данному сотруднику зарплату.

Я понимаю, что всех без исключения пациентов любить сложно. Но мы обязаны вести себя профессионально, не выходя в своей коммуникации с больным за рамки его запроса к тебе как специалисту. Именно в этом направлении мы стремились изменить стереотип поведения наших сотрудников. Главный принцип: твои определённые действия вызывают определённые последствия. Если ты хочешь быть успешным человеком — значит, должен хорошо учиться, хорошо выглядеть, определённым образом коммуницировать.

Все мы люди и имеем право на ошибку. Но мы не имеем права воспроизводить деструктивные модели поведения, если мы нацелены на индивидуальный личностный рост, на самореализацию. Фактически, мы должны сами себе задать какую-то установку на успех — и тогда у нас всё получится.

Необходимо принципиально новое понимание вопросов профилактики

— Каким образом реорганизация сказалась на таком показателе, как профилактика заболеваний, в частности онкологии?

— Онкология — поливалентная проблема, выбивающаяся сейчас в лидеры по причинам роста смертей. Здесь сходятся многие факторы: качество жизни, окружающая среда, профессиональная деятельность, генетическое наследование, медленнотекущие инфекции, питание. И ещё психогенный иммунодефицит, который иногда расценивается как «добровольное самоубийство».

Решение проблемы ранней диагностики онкологических заболеваний, с целью которой, собственно, и была произведена модернизация, — это перенос основного груза обследования на амбулаторное звено. И здесь мы пока недорабатываем.

Прежде всего необходимо изменить коллективный стереотип и перенести внимание врачей первичного звена на здоровую группу населения, чтобы диагностировать рак на ранних стадиях, когда он практически невидим и бессимптомен, а человек как бы практически здоров.

Пришла к врачу женщина за справкой в бассейн — пусть он её отправит на маммографию. Пришла студентка с ОРЗ — пускай пройдёт рентген и гинеколога. Пришёл мужчина 60 лет — пусть у него возьмут онкомаркеры и направят на рентген лёгких. То есть необходимо работать с группой условно здорового населения — фактически со всеми, кто зашёл на территорию поликлиники. На сегодня это — основная задача.

Диспансеризация, которая проводилась раньше, во многом себя дискредитировала. Под плановые показатели выделялись деньги, которые надо было освоить, что приводило к профанации.

Потому задача ближайших лет состоит в принципиально новом понимании вопросов профилактики, а параллельно — изменении отношения наших пациентов к самим себе. Да, медицина может спасти человеку жизнь и делает это очень успешно. Мы можем скомпенсировать течение хронического процесса, но избавить пациента от хронического заболевания не в наших силах. И здесь без активного, конструктивного отношения пациента к самому себе решить проблему невозможно.

Вот пример. Болезни пока нет, но уже имеет место ожирение. В первую очередь от него будут страдать суставы и позвоночник. Полная женщина, которая «заедает» свои проблемы, приходит к неврологу и, жалуясь на боли в спине, требует лечения. Врачу непросто сказать ей: разберитесь в себе, пересмотрите свой образ действий, избавьте себя от лишнего веса и займитесь лечебной физкультурой. Лишний вес является также причиной гипертонии. Я уже не говорю о табакокурении и злоупотреблении алкоголем.

К сожалению, пациентов, ответственно относящихся к своему здоровью, немного. На самом деле люди себя не любят, а только жалеют и балуют. Среди молодёжи последнее время наблюдается другая тенденция: её представители очень стремятся к совершенству физического тела. Поэтому у них значительной популярностью пользуются программы по фитнесу. Но это скорее нарцистическое стремление показать себя, выделиться, а вовсе не забота о здоровье.

Очень радует, что ситуация всё-таки системно меняется. Сейчас по решению Правительства Москвы мы принимаем участие в таких проектах, как «Активное долголетие», и других.

Согласно проекту «Здоровая столица», медики выходят в школы и среди учителей популяризируют тему ЗОЖ. Мы подготовили чудесный фильм о факторах риска развития сердечно-сосудистой патологии за счёт избыточного веса. Тема оказалась очень востребованной.

В рамках проекта «Активное долголетие» предусматриваются физические и умственные занятия для людей старшего возраста. Особенно это полезно для неработающих пенсионеров.

С такими коллегами всё по плечу!

Мне всегда хотелось раздвинуть горизонты того учреждения, где я работала. И замечательно, когда рядом трудятся те, кто разделяет твои стремления. Поэтому, пользуясь случаем, хочу отметить своих сподвижников, прежде всего заведующего урологическим отделением Армена Авакяна — врача высшей квалификационной категории, владеющего всеми видами консервативных и хирургических методов лечения урологических заболеваний, постоянно совершенствующего свои знания и практические навыки в лучших вузах и клиниках России и зарубежья, автора более 30 научных работ. В настоящий момент планируется защита его кандидатской диссертации.

Стремление к совершенствованию знаний и дела отличает также Светлану Антипову, заведующую клинико-диагностической лабораторией, Елену Владимирову, заведующую отделением кардиологии, кандидата медицинских наук, врача-кардиолога высшей категории, Наталью Астапович, заведующую неврологическим отделением, врача высшей квалификационной категории, и Константина Капитонова, завотделением функциональной диагностики, кандидата медицинских наук, заслуженного врача Российской Федерации, кавалера ордена «За службу Родине в ВС СССР» 3-й степени, победителя Московского фестиваля «Формула жизни» (2012) в номинации «Специалист по функциональной диагностике года».

Много добрых слов заслуживает Ирина Максимова, завотделением лучевой диагностики, врач-рентгенолог высшей квалификационной категории, главный специалист лучевой диагностики ГКУДЗ ЗАО г. Москвы. Одна из её основных задач — обучение молодых врачей-рентгенологов работе на КТ и МРТ аппаратах. 17 июня текущего года были подведены итоги I Независимого Всероссийского рейтинга отделений лучевой диагностики — 2018. В числе лауреатов отмечен и КДЦ № 4, во многом это заслуга Ирины Игоревны. Участие в рейтинге даёт уникальную возможность заявить о своих успехах, получить независимую оценку работы отделения и стимул к развитию.

Я рада, что руковожу очень сплочённым коллективом. Своё дело надо знать и делать хорошо, оставляя в том ареале, который можешь изменить, цветущий сад.